2015中国急性肺栓塞诊断与治疗中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读（第一部分）指南解读（第一部分）恩施市中心医院ICU涂学平概念概念u 急性肺栓塞PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。u 肺血栓栓塞症PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，且通常所称的PE是指PTE。u 深静脉血栓形成DVT是引起PTE的主要血栓来源，好发下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。概念概念u 急性肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。u 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE。流行病学情况流行病学情况u 多数情况下PE继发于DVT。u PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。u 漏诊率高。易患因素易患因素u 永久性因素：多数为患者自身因素；u 暂时性因素：多数为环境因素或外在因素。易患因素易患因素静脉血栓静脉血栓强强易患因素（易患因素（OR10）u 下肢骨折u 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院u 髋关节或膝关节置换术u 严重创伤u 3月内发生过心肌梗死u 既往VTEu 脊髓损伤易患因素易患因素静脉血栓静脉血栓中中等易患因素（等易患因素（OR 29）u膝关节镜手术u自身免疫疾病u输血u中心静脉置管u化疗u慢性心力衰竭或呼吸衰竭u应用促红细胞生成因子u激素替代治疗u体外受精u感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）u炎症性肠道疾病u肿瘤u口服避孕药u卒中瘫痪u产后u浅静脉血栓u遗传性血栓形成倾向易患因素易患因素静脉血栓静脉血栓弱弱易患因素（易患因素（OR2）u 卧床3天u 糖尿病u 高血压u 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）u 年龄增长（40岁以上，没增加10岁增加一倍）u 腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）u 肥胖u 妊娠u 静脉曲张病理生理病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理病理生理 1.血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降，肺动脉压升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容量增加，且冠脉供血相对不足，致右心功能不全。病理生理病理生理 3.心室间相互作用：室间隔凸向左侧，加重左心室充盈缺损，使心输出量减少，最终体循环低血压。4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流动力学改变的结果。心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的分流，导致严重的低氧血症。临床表现临床表现 症状u 缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及基础疾病；u 胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛；u 呼吸困难：可为唯一症状；中央型PE急剧而严重；u 咯血：肺梗死，多数24h内鲜红色，或数日内暗红色；u 晕厥：无论是否存在血流动力学障碍均可发生，首发；u 可以无症状，也可以是多发症状。临床表现临床表现 体征u 呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液；u 循环系统：心率增快、血压下降、发绀、颈静脉充盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液等；u 下肢静脉：差距1cm、静脉曲张。临床表现临床表现临床表现临床表现频度频度呼吸困难呼吸困难50%胸膜性胸痛胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛胸骨后胸痛15%咳嗽咳嗽23%发热发热10%咯血咯血8%晕厥晕厥6%单侧肢体疼痛单侧肢体疼痛6%单侧肢体肿胀单侧肢体肿胀24%实验室检查实验室检查u 低氧血症；u 低碳酸血症；u 呼吸性碱中毒；u多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常；u卧位、未吸氧、首次测量值为准。 动脉血气分析实验室检查实验室检查u 凝血和纤溶同时激活；u 阴性价值，正常水平可排除急性PE或DVT，低度可疑；u 阳性价值：非确诊依据，其他阳性原因，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等；u 低、中(进一步)、重度(CT肺动脉造影)可疑患者；u 年龄矫正临界值（50岁以上年龄10g/L） 。 D-二聚体实验室检查实验室检查u 无特异性；u 胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置；u SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置) ；u 轻者窦性心动过速，房颤可能。 心电图实验室检查实验室检查u 诊断、预后评估及除外其他心血管疾患；u 直接征象：发现肺动脉近端或右心腔血栓；u间接征象：右心负荷过重的表现，功能和结构改变。如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 超声心动图实验室检查实验室检查u 缺乏特异性，但有助于鉴别诊断。u 肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；u肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。 胸片实验室检查实验室检查u 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；u 间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等；u 主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。 CT肺动脉造影实验室检查实验室检查u 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺；u 尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义；u 假阳性高：任何影响通气血流比的疾病都可以，综合分析。 放射性核素肺通气灌注扫描实验室检查实验室检查u单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区；u 敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE。磁共振肺动脉造影(MRPA)实验室检查实验室检查u 诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%；u 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；u间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。肺动脉造影实验室检查实验室检查u 90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT ；u 下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成；u 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。下肢深静脉检查致谢致谢谢谢聆听！