女性生殖系统炎症女性生殖系统炎症广东医学院附属医院广东医学院附属医院黄黄 金金 智智一、概论 炎症是妇科常见病,主要有外阴阴道炎,宫颈炎,盆腔炎及生殖器结核.而生殖道病毒感染和性病呈逐年上升的趋势. （一）自然防御机能 1.解剖方面：阴唇合拢解剖方面：阴唇合拢 阴道口闭合阴道口闭合 阴道前后壁紧贴阴道前后壁紧贴 2.生理方面：生理方面：(1)宫颈口闭合及宫颈粘液栓可防止宫颈口闭合及宫颈粘液栓可防止病病 原体侵入原体侵入 (2)子宫内膜周期性脱落、子宫内膜周期性脱落、 输卵管纤毛的摆动及蠕动输卵管纤毛的摆动及蠕动 3.生化方面：生化方面：(1)阴道的自净作用阴道的自净作用 (2)宫颈粘液栓为弱碱性，宫颈粘液栓为弱碱性， 可抑制嗜酸性病原体生长可抑制嗜酸性病原体生长（二）病原体 1. 细菌：化脓菌、细菌：化脓菌、 杆菌、淋菌杆菌、淋菌 2. 原虫：阴道毛滴虫最多见原虫：阴道毛滴虫最多见 3. 念珠菌：白色念珠菌多见念珠菌：白色念珠菌多见 4. 病毒：病毒：HSV、CMV、HPV、HIV 5. 其它：支原体、衣原体其它：支原体、衣原体（三）感染途径 1. 上行性传播：淋球菌、葡萄球菌、衣原体上行性传播：淋球菌、葡萄球菌、衣原体 感染的主要途径感染的主要途径 2. 经淋巴系统传播：产褥感染的主要途径经淋巴系统传播：产褥感染的主要途径 3. 血行传播：结核杆菌感染的主要途径血行传播：结核杆菌感染的主要途径 4. 直接蔓延直接蔓延 （四）炎症的发展与转归（四）炎症的发展与转归 1.痊愈：病原体被消灭，炎症反应消失痊愈：病原体被消灭，炎症反应消失 2.转为慢性炎症：病原体繁殖受抑制或潜伏，转为慢性炎症：病原体繁殖受抑制或潜伏， 炎症反应减轻炎症反应减轻 3.感染扩散感染扩散二、阴道炎（一）滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis）： 1.病病因：阴道毛滴虫因：阴道毛滴虫 特点：生活力强特点：生活力强 极易传染极易传染 最宜最宜PH 5.26.6 2.传染方式：传染方式：(1)间接传染间接传染 (2)直接传染直接传染 (3)医院性传播医院性传播 3.3.临床表现及诊断：以泡沫样的白带增多临床表现及诊断：以泡沫样的白带增多 和外阴瘙痒为主要特征和外阴瘙痒为主要特征 (1) (1)症状：症状：a.a.白带增多：泡沫样、稀薄白带白带增多：泡沫样、稀薄白带 b.b.外外阴瘙痒阴瘙痒 c.c.合并泌尿系感染合并泌尿系感染: : 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 d. d.不孕不孕 (2)体征：体征：a.阴道粘膜潮红，有散在出血点阴道粘膜潮红，有散在出血点 b.后后穹窿可见大量稀薄泡沫样白带穹窿可见大量稀薄泡沫样白带 (3)化验：分泌物中找到活动的滴虫即可确诊化验：分泌物中找到活动的滴虫即可确诊 a.悬滴法悬滴法 b.滴虫培养滴虫培养4.治疗：治疗：(1)局部用药：能迅速解除症状，不易根治局部用药：能迅速解除症状，不易根治 a.酸酸性溶液冲洗阴道性溶液冲洗阴道 b.灭滴灵片：灭滴灵片：1片片 qN (2)全身用药：全身用药： 适应症：适应症：a.局局部用药效果差部用药效果差 b.未婚、男性患者未婚、男性患者 c. 合并泌尿系感染者合并泌尿系感染者 用法：灭滴灵片用法：灭滴灵片 0.2 tid po，7天一个疗程天一个疗程 注意点：注意点：a.胃胃肠反应肠反应 b.致畸致畸 (3)治疗中的注意事项治疗中的注意事项 a.禁止性交、妊娠禁止性交、妊娠 b.避免重复感染避免重复感染 c.防止复发防止复发 d.合并泌尿系感染者，全身用药合并泌尿系感染者，全身用药 e.男方感染男方感染,同时治疗同时治疗 (4)治愈标准治愈标准（二）外阴阴道假丝酵母菌病（二）外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,vvs） 1.病因：病因：80-90%由白假丝酵母菌感染引起由白假丝酵母菌感染引起 特点：特点：(1)不耐热，对干燥、日光、紫外线及化学制剂有较不耐热，对干燥、日光、紫外线及化学制剂有较 强抗抵力强抗抵力 (2)最适宜的最适宜的PH 4.04.7，故多见于故多见于 a.孕妇、糖尿病、大剂量应用雌激素者孕妇、糖尿病、大剂量应用雌激素者 b.长期应用广谱抗菌素，免疫抑制剂长期应用广谱抗菌素，免疫抑制剂 c.慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 2.传染方式：传染方式： 3.临床表现及诊断：临床表现及诊断： (1)症状：症状：a.外阴瘙痒：奇痒外阴瘙痒：奇痒 b.白白带增多：白色豆楂样（凝乳状）白带带增多：白色豆楂样（凝乳状）白带 (2)体征：体征：a.粘膜红肿，表面有白色膜状物粘膜红肿，表面有白色膜状物 b.典型的豆渣样分泌物典型的豆渣样分泌物 (3)化验：分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子化验：分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子 或假菌丝即可确诊或假菌丝即可确诊 悬滴法悬滴法 培养法培养法4.治疗：治疗：(1)消除诱因消除诱因 (2)局部治疗局部治疗 a. 2%NaHCO3溶液冲洗阴道溶液冲洗阴道 b.外用药物：外用药物： 达克宁栓、克霉唑栓达克宁栓、克霉唑栓 米可定阴道泡腾片米可定阴道泡腾片 制霉菌素片制霉菌素片(3)全身用药：酮康唑、斯皮仁诺全身用药：酮康唑、斯皮仁诺(4)合并妊娠的治疗合并妊娠的治疗(5)顽固性病例治疗：顽固性病例治疗： a.是是否合并糖尿病否合并糖尿病 b. 是是否合并滴虫否合并滴虫 c. 是是否合并肠道感染否合并肠道感染 d.口服药物口服药物 细菌性阴道病（细菌性阴道病（bacteria vaginosis ）l定义定义 是阴道内正常菌群失调所致的一种是阴道内正常菌群失调所致的一种 混合感染，但是缺乏临床和病理特混合感染，但是缺乏临床和病理特 征无炎症改变征无炎症改变 l病因病因 主要是由于乳杆菌减少主要是由于乳杆菌减少 ；频繁性；频繁性 交、多个性伴侣或阴道过度清洗交、多个性伴侣或阴道过度清洗 有关有关 l临床表现临床表现 分泌物增多，有鱼腥味，分泌物增多，有鱼腥味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒l查体查体 1. 1. 阴道无明显的炎症表现阴道无明显的炎症表现 2. 2. 分泌物外观灰白色、均匀一分泌物外观灰白色、均匀一 致、稀薄、粘度低致、稀薄、粘度低l诊断标准诊断标准 1. 1. 均质、稀薄、白色阴道分均质、稀薄、白色阴道分 泌物，常粘附于阴道壁泌物，常粘附于阴道壁 2. 2. 线索细胞阳性线索细胞阳性 3. 3. 阴道分泌物阴道分泌物pHpH值大于值大于4.54.5 4. 4. 胺臭味试验（胺臭味试验（whiff whiff testtest） 阳性阳性 细菌定性培养临床意义不大细菌定性培养临床意义不大l治疗治疗 选用抗厌氧菌药物选用抗厌氧菌药物 甲硝唑、甲硝唑、 克林霉素克林霉素 1. 1. 口服药物口服药物 2. 2. 局部药物治疗局部药物治疗 3. 3. 性伴侣治疗性伴侣治疗 4. 4. 妊娠期细菌性阴道病妊娠期细菌性阴道病 多选用口服药多选用口服药 5. 5. 随访随访 无症状不需要随访无症状不需要随访宫颈炎（cervicitis）病原体病原体 1 1 性传播疾病病原体性传播疾病病原体 2 2 内源性病原体内源性病原体临床表现：临床表现：1 1 大部分无症状大部分无症状 2 2 阴道分泌物多，脓性阴道分泌物多，脓性 3 3 外阴瘙痒外阴瘙痒 4 4 出血出血 5 5 尿路感染尿路感染 诊断诊断 出现两个特征性体征，显微镜检查白细胞出现两个特征性体征，显微镜检查白细胞 增多。做衣原体和淋病奈瑟菌的检测增多。做衣原体和淋病奈瑟菌的检测两个特征性体征两个特征性体征 1.于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见 到脓性或粘液脓性分泌物到脓性或粘液脓性分泌物 2.用棉拭子擦拭宫颈管时，容易导致宫颈管用棉拭子擦拭宫颈管时，容易导致宫颈管 内出血内出血白细胞检测白细胞检测 1.宫颈管脓性分泌物涂片作革兰氏染色，中宫颈管脓性分泌物涂片作革兰氏染色，中 性粒细胞大于性粒细胞大于30/高倍视野高倍视野 2.阴道分泌物湿片检查，白细胞大于阴道分泌物湿片检查，白细胞大于10/高倍高倍 视野视野治疗治疗 抗生素治疗抗生素治疗 针对病原体针对病原体随访随访 性伴侣同时性伴侣同时 治疗治疗慢性宫颈炎 (chronic cervicitis) （一）病因：（一）病因： 1.急性宫颈炎治疗不彻底急性宫颈炎治疗不彻底 2.长期慢性机械性刺激长期慢性机械性刺激 3.与内分泌有关与内分泌有关（二）病理：（二）病理： 1.宫颈糜烂宫颈糜烂 最常见最常见 分型：分型：(1)单纯型糜烂单纯型糜烂 (2)颗粒型糜烂颗粒型糜烂 (3)乳突型糜烂乳突型糜烂 分度：分度：(1)轻度轻度 (2)中度中度 (3)重重度度 2.宫颈肥大宫颈肥大 3.宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿 4.宫颈息肉宫颈息肉 5.子宫颈管炎子宫颈管炎（三）临床表现及诊断 1.症状：症状： (1)白带增多白带增多 (2)触血触血(+) 糜烂面大或息肉糜烂面大或息肉 (3)下腹及腰骶部坠胀痛，经期、性下腹及腰骶部坠胀痛，经期、性 交后加重交后加重 2.体征：同病理体征：同病理（四）治疗 以局部治疗为主以局部治疗为主 1.药物治疗：适用于糜烂面小而浅者药物治疗：适用于糜烂面小而浅者 2.物理疗法：适用于糜烂面大而深者物理疗法：适用于糜烂面大而深者 a.时间：月经干净后时间：月经干净后3-7天天 b.禁忌症：急性生殖器炎症禁忌症：急性生殖器炎症 c.方法：冷冻、激光、电灼、波姆光方法：冷冻、激光、电灼、波姆光d.注意事项：注意事项： (1)术后出现大量阴道排液，应保持外阴清洁术后出现大量阴道排液，应保持外阴清洁 (2)创面愈合约需创面愈合约需48W，此期避免盆浴、性交此期避免盆浴、性交 及及 阴道冲洗阴道冲洗 (3)定期复查定期复查 3.手术治疗：手术治疗： (1)宫颈锥切术宫颈锥切术 (2)息肉摘除术息肉摘除术 (3)宫颈腺体囊肿宫颈腺体囊肿四、盆腔炎四、盆腔炎（pelvic inflammatory disease）定义：指女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、定义：指女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、 盆腔腹膜的炎症。盆腔腹膜的炎症。分类：分类： 特异性盆腔炎特异性盆腔炎 病原体病原体 非特异性盆腔炎非特异性盆腔炎 急性盆腔炎急性盆腔炎 临床表现临床表现 慢性盆腔炎慢性盆腔炎（一）急性盆腔炎 （acute pelvic inflammatory disease） 1.病因：病因： 常见的病原体：大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌常见的病原体：大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌 诱因：诱因：(1) 分娩及流产后感染分娩及流产后感染 (2) 宫腔手术、消毒不严宫腔手术、消毒不严 (3) 经期及性卫生不良经期及性卫生不良 (4) 邻近器官炎症蔓延邻近器官炎症蔓延 (5) 慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作 (6) 宫内节育器宫内节育器 2.病理：病理： (1)急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性子宫内膜炎及子宫肌炎 (2)急性输卵管炎、附件炎、输卵管积脓及附件积脓急性输卵管炎、附件炎、输卵管积脓及附件积脓 (3)急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎 (4)急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎 (5)败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症 3.临床表现临床表现 (1)症状：症状：全身症状全身症状 下腹坠胀及剧痛下腹坠胀及剧痛 可有膀胱及直肠的刺激症状可有膀胱及直肠的刺激症状 可有腹膜刺激症状可有腹膜刺激症状 (2)体征：体征：一般情况：急性病容、一般情况：急性病容、T、HR、R 腹查：腹胀、下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张腹查：腹胀、下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张 妇查：阴道妇查：阴道 充血、大量脓性白带充血、大量脓性白带 宫颈宫颈 充血、水肿、举痛充血、水肿、举痛(+)、触痛、触痛(+) 宫体宫体 增大增大,变软变软,压痛压痛(+) 附件附件 增厚增厚,压痛压痛(+) 宫旁宫旁 呈片状增厚呈片状增厚,压痛压痛(+) 盆腔脓肿盆腔脓肿 波动感，体温呈弛张热波动感，体温呈弛张热 (3)化验：化验：WBC 中性粒细胞中性粒细胞 5.治疗治疗 (1)一般支持疗法：一般支持疗法： 半卧位休息半卧位休息 加强营养加强营养 避免不避免不 必要的妇查必要的妇查 (2)抗生素应用：快速、广谱、足量抗生素应用：快速、广谱、足量 4.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(3)手术治疗：手术治疗： 手术指征：手术指征：a.盆腔脓肿形成盆腔脓肿形成，药物治疗无效药物治疗无效 b.输卵管积脓或附件脓肿药物控制输卵管积脓或附件脓肿药物控制 但包块持续存在，及时手术但包块持续存在，及时手术 c.脓肿破裂脓肿破裂 手术途径及范围手术途径及范围（二）慢性盆腔炎 （chronic pelvic inflammatory disease) 1.病理：病理： (1)慢性输卵管炎及输卵管积水慢性输卵管炎及输卵管积水 (2)附件炎及附件囊肿附件炎及附件囊肿 (3)慢性盆腔结缔组织炎慢性盆腔结缔组织炎 2.临床表现：临床表现：A.症状：症状： (1)全身症状不明显，常有神经衰弱的症状全身症状不明显，常有神经衰弱的症状 (2)白带增多白带增多、月经紊乱、痛经及不孕月经紊乱、痛经及不孕 (3)常有腰骶部及下腹痛，劳累、性交、月常有腰骶部及下腹痛，劳累、性交、月 经期加重经期加重 B.体征：体征： (1)子宫后倾、活动受限、固定子宫后倾、活动受限、固定 (2)输卵管炎：一侧增粗、呈条索状，轻压痛输卵管炎：一侧增粗、呈条索状，轻压痛 (3)形成积水：囊性包块、活动差形成积水：囊性包块、活动差 (4)盆腔结缔组织炎：片状增厚、压痛盆腔结缔组织炎：片状增厚、压痛3.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 4.治疗：治疗： (1)一般治疗一般治疗 (2)物理疗法物理疗法 (3)抗菌素的应用抗菌素的应用 (4)手术治疗手术治疗 (5)封闭及中药治疗封闭及中药治疗生殖器结核 定义定义 由结核杆菌引起的女性生殖器由结核杆菌引起的女性生殖器 炎症称之炎症称之，也称结核性盆腔炎也称结核性盆腔炎（一）感染途径：1.血行传播血行传播 2.直接蔓延直接蔓延 3.淋病传播淋病传播 4.性交传播性交传播（二）病理： 1.输卵管结核输卵管结核：最常见，占最常见，占90100%，多为，多为 双侧性双侧性 2.子宫内膜结核子宫内膜结核 3.盆腔腹膜结核：盆腔腹膜结核：(1)渗出型渗出型 (2)粘连型粘连型 4.卵巢结核卵巢结核 5.宫颈结核宫颈结核（三）临床表现 1.症状：症状：(1)全身症状全身症状 (2)不孕不孕 (3)月经失调月经失调 (4)下腹坠痛下腹坠痛 2.体征：体征： (1)腹查：腹壁有柔韧感或腹水征（腹查：腹壁有柔韧感或腹水征（+） (2)妇查：子宫较小，固定，两侧可触及串珠妇查：子宫较小，固定，两侧可触及串珠 样增粗输卵管样增粗输卵管（四）诊断（四）诊断：有以下两种情况者，应考虑结核有以下两种情况者，应考虑结核 1.未婚妇女未婚妇女或原发不孕者，伴有月经稀少或闭经或原发不孕者，伴有月经稀少或闭经 及慢性盆腔炎征象者及慢性盆腔炎征象者 2.慢性盆腔炎久治不愈或伴有其它部位结核慢性盆腔炎久治不愈或伴有其它部位结核,如肺结核如肺结核 肠结核者肠结核者五、辅助检查1.诊刮（子宫内膜病理检查）：诊刮（子宫内膜病理检查）： （1）时间：经前一周或月经来潮后）时间：经前一周或月经来潮后12h内诊刮内诊刮 （2）为防止扩散：术前）为防止扩散：术前3天至术后天至术后4天给以抗痨天给以抗痨 治疗治疗 （3）注意刮取双侧宫角的内膜）注意刮取双侧宫角的内膜 （4）阳性可以确诊）阳性可以确诊,阴性不能排除结核阴性不能排除结核 2.子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影 特征：（特征：（1）宫腔狭窄、变形、边缘呈锯齿状）宫腔狭窄、变形、边缘呈锯齿状 （2）输卵管阻塞变细，呈串珠样或僵直状）输卵管阻塞变细，呈串珠样或僵直状 （3）相当于盆腔淋巴结或附件处有钙化灶）相当于盆腔淋巴结或附件处有钙化灶 （4）碘油进入一侧或双侧静脉丛）碘油进入一侧或双侧静脉丛3.腹腔镜检查腹腔镜检查4. 结核菌培养结核菌培养 宫颈结核宫颈结核活检活检5.其它其它 胸片胸片,血沉血沉（六）治疗 1.一般治疗一般治疗 注意休息注意休息 加强营养加强营养 适当锻练适当锻练,增强体质增强体质 2.抗痨治疗抗痨治疗 A. 活动期：活动期： (1)长疗程疗法长疗程疗法 链霉素：链霉素：1g im qd ,1月后月后1g , 2次次/周周 半年半年1年年 异烟肼：异烟肼：100mg tid po , 2年年 对氨基水杨酸钠：对氨基水杨酸钠：4g tid po 4-6月月(2)短疗程疗法：短疗程疗法： A: 2SHRZ/4HR OR 2SHRZ/4HRE B: 2SHRZ/6H3R3E3 C: 2SHRE/4H3R3 B：无全身症状的生殖器结核无全身症状的生殖器结核 链霉素：链霉素：1g 2次次/W 3个月一疗程个月一疗程 异烟肼：异烟肼：100mg tid po 12年年 3.手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征： 附件包块，结核性包裹积液，附件包块，结核性包裹积液， 瘘管等药物治疗无效瘘管等药物治疗无效 可手术可手术 术式：全宫切术式：全宫切+双附件切除双附件切除 术前准备肠道，避免损伤术前准备肠道，避免损伤 术前术后抗结核治疗术前术后抗结核治疗 幸福 健康