针刀治疗针刀治疗针刀治疗针刀治疗 痔痔痔痔 病病病病 北京中医药大学东直门医院肛肠科东直门医院肛肠科 王王 艳艳 逊逊痔概述痔概述发病概况、痔的形态发病概况、痔的形态发发病病概概况况痔是临床常见病、多发病，民间有“十人九痔”之说；1977年我国曾在全国29个省、市、自治区进行普查，对取得完整资料的57297统计分析显示：痔发病率为59.1；男性发病率为53.9，女性发病率为67%；痔的患病率随年龄增长患病率升高。 痔的形态痔的形态 期内痔，痔核呈草莓样、表面溃疡期内痔，痔核呈草莓样、表面溃疡期内痔，痔核呈草莓样、表面溃疡期内痔，痔核呈草莓样、表面溃疡 痔的形态痔的形态 期内痔，排便时脱出期内痔，排便时脱出期内痔，排便时脱出期内痔，排便时脱出痔的形态痔的形态 期内痔，痔核呈脱出状态，痔表面充血期内痔，痔核呈脱出状态，痔表面充血期内痔，痔核呈脱出状态，痔表面充血期内痔，痔核呈脱出状态，痔表面充血痔的形态痔的形态 血栓外痔血栓外痔血栓外痔血栓外痔痔的形态痔的形态 结缔组织性外痔结缔组织性外痔结缔组织性外痔结缔组织性外痔 痔的形态痔的形态 炎性外痔炎性外痔炎性外痔炎性外痔痔的形态痔的形态 静脉曲张型外痔静脉曲张型外痔静脉曲张型外痔静脉曲张型外痔 痔的形态痔的形态 混合痔混合痔混合痔混合痔痔的类型与齿状线的关系痔的类型与齿状线的关系 痔病概念痔病概念痔病定义痔病定义、痔病特性、痔病特性内痔的定义内痔的定义内痔是指肛门齿状线内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静和充血所形成的柔软静脉团。脉团。内痔的定义内痔的定义l定位：定位：肛门齿状线以上，肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下直肠末端粘膜下l定性：定性：痔内静脉丛形成柔痔内静脉丛形成柔软静脉团软静脉团l改变：改变：扩大曲张和充血扩大曲张和充血内痔特性内痔特性内痔好发部位内痔好发部位:截石位的截石位的3、7、11点点处，又称为母痔区，其余部位发生处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。的内痔，均称为子痔。原因原因:直肠上动脉的终末支约在肛管直肠上动脉的终末支约在肛管直肠线上直肠线上5CM处分为右前、右后、处分为右前、右后、左侧分支。左侧分支。内痔特点内痔特点:便血，痔核脱出，肛门不便血，痔核脱出，肛门不适感。适感。外 痔l外痔定义：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。l外痔特点：自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，l外痔分型：静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。混 合 痔l混合痔定义：是指同一方位的内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。l发病部位：多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。痔病痔病病病因因病病机机病因病机病因病机l先天因素先天因素：先天性静脉壁薄弱：先天性静脉壁薄弱l饮食因素饮食因素：饮食不节、过食辛辣醇：饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠酒厚味，燥热内生，下迫大肠l血行因素血行因素：久坐久蹲、负重远行、：久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。结滞不散而成。痔病痔病痔痔病病的的诊诊断断临临 床床 表表 现现l便血便血l脱出脱出l肛门潮湿、瘙痒肛门潮湿、瘙痒l疼痛疼痛l便秘便秘便便 血血l便血的特点：便血的特点：多为无痛性便血、间断多为无痛性便血、间断性便血，不与粪便相混。性便血，不与粪便相混。l便血的性质：便血的性质：血色鲜红血色鲜红l便血的方式：便血的方式：厕纸染血厕纸染血滴血滴血喷射状出血喷射状出血大出血大出血l便血的原因：便血的原因：1、粪便擦伤痔核粘膜、粪便擦伤痔核粘膜2、排便用力过度排便用力过度血管内压过高血管内压过高曲张的静脉血管破裂曲张的静脉血管破裂脱脱 出出l痔核增大痔核增大排便时脱出排便时脱出肛门外肛门外内痔嵌顿内痔嵌顿。 肛门潮湿、瘙痒肛门潮湿、瘙痒痔核反复脱出痔核反复脱出肛门括约肌肛门括约肌松弛松弛肛门关闭不严肛门关闭不严分分泌物溢出泌物溢出肛门潮湿肛门潮湿分泌物偏碱性分泌物偏碱性长期刺激肛周皮肤长期刺激肛周皮肤肛周湿肛周湿疹、瘙痒不适。疹、瘙痒不适。 疼疼 痛痛脱出的内痔发生嵌顿脱出的内痔发生嵌顿引起水肿、血栓形成引起水肿、血栓形成痔核粘膜糜烂坏死痔核粘膜糜烂坏死剧剧烈疼痛烈疼痛 便便 秘秘 因出血控制排便 造成习惯性便秘 干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血 形成恶性循环 内内 痔痔 分分 期期 由于病程的长短不同，可分为三期。由于病程的长短不同，可分为三期。l期期痔核较小，不脱出，以便血为主。痔核较小，不脱出，以便血为主。l期期痔核较大，便后自行回纳，便痔核较大，便后自行回纳，便血或多或少。血或多或少。l期期痔核更大，便后不能自行回纳，痔核更大，便后不能自行回纳，须用手回纳，便血不多或不出血。甚须用手回纳，便血不多或不出血。甚至导致痔核嵌顿至导致痔核嵌顿。实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查l指诊检查可触及柔软、表面指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜结节光滑、无压痛的粘膜结节l肛门镜下可见齿线上粘膜有肛门镜下可见齿线上粘膜有结节突起，呈暗紫色或深红结节突起，呈暗紫色或深红色。色。l实验室检查实验室检查鉴鉴别别诊诊断断l直肠息肉直肠息肉l肛乳头肥大肛乳头肥大l脱肛脱肛l直肠癌直肠癌l下消化道出血下消化道出血l肛裂肛裂直肠息肉直肠息肉直肠息肉直肠息肉多见儿童，脱多见儿童，脱出息肉一般为单个。头圆出息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血，容易出血，但多无射血，滴血现象。滴血现象。 肛乳头肥大肛乳头肥大呈呈锥锥形形或或鼓鼓锤锤状状，灰灰白白色色，表表面面为为上上皮皮，一一般般无无便便血血，常常有有疼疼痛痛或或肛肛门门坠坠胀胀，过过度度肥肥大大者者，便便后后可可脱脱出出肛肛门外。门外。脱脱肛肛直肠粘膜或直肠环状脱直肠粘膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分不出血，脱出后有粘液分泌。泌。 直直肠肠癌癌多见于中、老年人，粪便中混多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凸凹不平溃疡，质地肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。坚硬，不能推动，触之易出血。 下消化道出血下消化道出血溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克罗罗恩恩病病、直直肠肠血血管管瘤瘤、憩憩室室病病、家家族族性性息息肉肉病病等等，常常有有不不同同程程度度的的便便血血，需需作作乙乙状状结结肠肠镜镜、纤纤维维结结肠肠镜镜检检查查或或X线线钡钡剂剂灌肠造影才能鉴别。灌肠造影才能鉴别。肛肛裂裂便鲜血，量较少，肛门疼痛便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见秘，局部检查可见6点或点或12点处肛管有梭形裂口点处肛管有梭形裂口。 痔痔病病针针刀刀治治疗疗针针刀刀治治疗疗痔痔疮疮分分远远治治法法和和近近治治法法。远远治治法法包包括括龈龈交交穴穴割割治治法法、痔痔点点挑挑治治法法和和穴穴位位切切剥剥法法；近近治治法法主主要要是是运运用用针针刀刀局局部部松松解解内内括括约肌及外括约肌皮下部。约肌及外括约肌皮下部。 远治法龈 交 穴 割 治 法定 位龈交结在上唇系带龈交穴处，小者如针尖，大者长约15厘米呈细长圆锥形状，但多数呈球形如小米粒大，少数呈扁平状或菜花状，结节多数是粉白色或粉红色，少数呈深红或紫红，硬度稍大于周围组织，结构致密。龈交穴痔核诊断法 特点：凡在上唇系带龈交穴上有点状结节者，标示有痔核，一个小点标示一个痔，若有数个大小不等的小点，就标示有大小不同的痔，且小点之数量与所罹痔核数成正比。病程短者滤泡呈红白色鲜嫩样，病程较长者滤泡呈灰暗色混浊样变。龈交穴痔核诊断法 部位：小点在上唇系带龈交穴左侧，标示痔核在肛内左侧；小点在上唇系带龈交穴右侧，标示痔核在肛内右侧；小点在上唇系带龈交穴上面，痔核多靠近截石位 12点，若在上唇系带龈交穴下端，痔核多靠近截石位 6点。小点在上唇系带龈交穴正中线上，多是外痔，小点在正中旁，多为内痔；上唇系带龈交穴中线或中线稍上、下皆有小点者为混合痔。丁向荣指出，滤泡在上唇系带中间者多为混合痔。色泽：小点色白而硬，标示痔核生长时间长；色红而软，标示痔核初生或时间短；红多白少，标示肛门括约肌松弛或因痔核引起脱肛，往往脱肛与痔核两种情况同时并存。治疗方法龈交穴(在上唇内，上唇系带连接处取穴)。取坐位，用左手拇指和食指提起上唇取穴。在龈交穴处常规消毒后，用右手持小针刀割治龈交结或用钩状小针刀挑割龈交结。如无龈交结，可将上唇系带用小针刀切割放血。注意事项(1)剪刺龈交穴时要注意局部止血。(2)剪后嘱患者半小时内不宜饮食较热的食物,以免导致局部出血。当天每于饮食后注意用冷开水漱口。(3)患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。(4)除外肛周脓肿、炎症、结直肠肿瘤等。治 疗 依 据 灵枢终始篇云: “病在上者下取之,病在下者高取之, 病在头者取之足”。龈交穴为督脉的止穴,位于上唇系带与齿龈之移行处,为任、督、足阳明之脉交会穴。针灸甲乙经有“痔,会阴主之”之述,任脉、督脉同起于胞中,共出于会阴,其经气充盛、气血调和则不生痔,若经气失调,气血瘀滞,结聚肛门,积瘀为痔；阳明主降,若失于和降则浊气不行积于肠腑,使经脉受阻,积瘀成痔。可见痔的生成与任、督、阳明脉的经气息息相关,经气失调,痔生于下,反映于上,则在三脉交会穴龈交穴出现小粒状突起, 割治龈交穴位，可以疏通三脉经气，调节诸阳元气、使气血周流全身从而使患部气血得于疏通，改善局部血行及营养作用,达到祛瘀通络消痔的目的。 远治法痔 点 挑 治 法 定 位 痔点范围多在上起第7颈椎棘突平面,下至第5 腰椎棘突平面,两侧至腑后线,但多见于中下部。痔点形似丘疹,稍突起,如小米粒大,略带光泽,多为暗红、棕褐色,压之不退色。痔点必须注意与痣、毛囊炎、色素斑等鉴别。寻找困难时,可用两手在患者背部循摸,边摸边找,有时背部也可出现数个痔点；可选用其中最明显的一个，痔点越靠近脊柱,越靠下,治疗效果越好。 治 疗 方 法 l病人卧位或骑在骑子上,两手扶住靠背椅架,充分暴露背部。痔点确定后,先在局部用碘酒、酒精消毒,然后用钩状小针刀挑破痔点皮肤,再往深部进针,可挑出白色半透明纤维样物,将其挑断,以挑尽为度。在操作时,针的方向与脊柱平行,创口长约34mm,深约34mm,一般无出血,或稍有出血,最后用碘酒在挑治点消毒,盖上无菌纱布,并贴以胶布固定即可。一般挑治1次可见效,若未愈可隔5 日再挑1次。 注 意 事 项l(1)凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。(2)过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若挑治时发生晕厥,应平卧，掐人中、内关等穴位。(3)严格消毒,挑治后35 日内,局部不着水,以免伤口感染。(4)挑治后当日避免重体力劳动,禁食辛辣刺激性食物。 治 疗 依 据 痔点多发于督脉和足太阳膀胱经循行的部位,按照中医“有诸内者,必形诸外”的理论,人身背属阳,足太阳经与督脉循行于背脊部,经络是气血运行的通道,通阴阳、行气血都需由经络来完成。挑治疗法源于古代的“半刺”, 属于“刺络疗法”, 是以中医经络学说为理论依据,挑治痔点是通过强刺激手法调理经络,平衡阴阳,行气血,从而起到消炎、止血、止痛、祛瘀等作用,恢复脉络的正常循行,使痔核水肿缩小、消失。 远治法二白穴 位 切 剥 法 二白穴定位 平卧位,于前臂屈侧,腕掌侧横纹上4寸(同身寸),桡侧屈腕肌腱的两侧定位二白穴,左右前臂各两穴。 治 疗 方 法 局部常规消毒,小针刀直刺二白穴深约0.8寸,有酸麻胀重感后,左右前后拨动,以病人能耐受为限。拔针后无菌干棉球压迫,胶布固定 二 白 穴 切 剥 法 图 近治法针刀松解括约肌概 述 近治疗法治疗痔疮主要是辅助手术治疗或结合药物治疗，单纯手术切除治疗手术创面过大，容易导致肛周皮肤损伤过多，创口愈合时间过长, 严重者可能出现肛门狭窄。运用针刀在闭合状态下切断部分痉挛的肛管内、外扩约肌, 可以减小手术创口，减少术后肛门狭窄。定 位截石位3点或9点，距肛缘1.5左右。 皮下部 l环状肌束 围绕肛管下部 内括约肌外下方l括约肌间沟 肛白线肛白线浅部l起源于尾骨 在内括约肌水平面分为两束，至肛管前合二为一，止于会阴中心键 深部 l环状肌束 浅部的上外侧 作用肛门括约功能或自制力的维持外括约肌 随意肌 受脊髓神经支配内内 括括 约约 肌肌l内括约肌 不随意肌肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部是不随意肌l不随意肌l协助排便作用括约肌示意图治 疗 方 法 常规消毒铺巾, 用1%利多肛周局麻。在3点或9点处距肛缘1.5cm 处, 左手食指伸入肛内括约肌间沟部, 右手拿斜面小针刀从上述针孔部探入, 左手食指做导引, 右手闭合性, 纵行切断内括约肌,再用钩状小针刀从原路探入, 挑断外括约肌皮下部, 双手配合, 感觉肛门松驰后, 出针后两手食指扩肛, 使呈环状紧缩的肛管括约肌松弛，止血纱布条填塞肛门, 敷料加压包扎（图1-04针刀松解内括约肌图）。注 意 事 项 (1) 凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。(2) 过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若切剥时发生晕厥，应平卧，掐人中、内关等穴位。（3）除外肛门松弛、肛周脓肿、炎症、直肠肿瘤。（4）术前晚清洁灌肠。（5）控制手术后24h内排便。（6）术后抗炎止血止痛治疗。治 疗 依 据 近年来研究发现痔病与肛门内括约肌张力的异常密切相关。内括约肌具有消化道环肌层的固有特性, 易发生痉挛, 肛门内括约肌张力增大，导致肛门压力升高，阻断痔体静脉回流，造成痔病加重。小针刀松解内括约肌的作用: 内括约肌痉挛引起肛门疼痛, 小针刀松解内括约肌可以解除内括约肌痉挛，从而缓解肛门疼痛, 小针刀松解内括约肌可以降低肛门压力，解除直肠颈高压和相对狭窄，使肛门静脉淋巴回液顺利, 缓解内括约肌张力引起的肛门水肿; 小针刀松解内括约肌可以解除内痔因直肠颈高压瘀滞的病因, 间接治疗、预防内痔; 解除了内括约肌不驰缓导致的粪便滞留直肠腔内,改善排便状态。针刀松解括约肌 预防与调护预防与调护l1.养成每天定时排便的良好习惯，防止养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。部瘀血。l2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。少食辛辣食物。l3.避免久坐久立，进行适当的活动或定避免久坐久立，进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动时作肛门括约肌运动l4.发生内痔应及时治疗，防止发展。发生内痔应及时治疗，防止发展。