三叉神经痛护理查房三叉神经痛护理查房神经外科三叉神经痛的定义和发病三叉神经痛的定义和发病1.定义:当三叉神经其中某一分支受到炎症侵犯,或当三叉神经节受到压迫,刺激发生感染时,常在相应区域发生疼痛,称为三叉神经痛.三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。三叉神经痛是神经性疼痛疾患中最常见疾病。在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性两种，女性居多，多见于中、老年人，40岁以上者约占70-80%三叉神经的分支三叉神经的分支三叉神经是支配颌面部感觉与运动功能的第V对脑神经三叉神经眼支(第一分支)支配眼裂以上三叉神经上颌支(第二分支)眼裂和口裂之间三叉神经下颌支(第三分支)口裂以下的感觉和咀嚼肌运动三叉神经解剖和支配区域三叉神经解剖和支配区域三叉神经痛的表现三叉神经痛的表现三叉神经痛病因病理三叉神经痛病因病理原发性三叉神经痛的病因至今尚无统一认识，可能是三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传导所致。继发性三叉神经痛可由脑桥小脑角占位病变、炎症、血管病变、多发性硬化等病因引起。继发性三叉神经痛除有关临床症状同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤.炎症.血管畸形等。继发性三叉神经痛：多见于40岁以下中年青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性，部分患者可出现与原发性疾病的其它表现。脑部CT.MRI,鼻炎部活组织检查等有助诊断三叉神经痛症状叉神经痛症状1 1、疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，、疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占约占95%95%。2 2、疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十、疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。3 3、诱发因素及、诱发因素及“扳机点扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为域称为“扳机点扳机点”或或“触发点触发点”。麻醉。麻醉“扳机点扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。4 4、体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病、体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。有减退。临床表现临床表现又称扳机点，常位于病侧三叉神经分布区的某处，如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上颚、颊粘膜等部位。下颌支疼痛多因下颌动作(咀嚼、说话、哈欠）引起的直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。上颌支则有刺激扳机点引起(上唇外1/3上门齿，颊部、眼球内侧)洗脸、刷牙、剃须擤鼻涕均可引起。疼痛部位侧别:多限于一侧，右侧略多，4%的患者有双侧疼痛，多见于多发性硬化的患者。支别:最常见第2.3支同时受累，其次为单纯的第2.3支同时受累，眼支最少见。 辅助检查辅助检查影像学检查 根据其病史，可进行脑桥臂摄片或颅底摄片，排除占位病变。病理检查 鼻咽部活检，排除恶性病变。必要时包括腰穿。阳性检查结果阳性检查结果MRI示：血管压迫三叉神经神经神经（磁共振体层血管造影，作为一项新的影像学检查技术，能较好地显示面神经脑池段与周围血管之间的关系，从而为面肌痉挛的病因诊断及临床上面神经微血管减压术（MVD）术前评估提供可靠的影像学依据。）病史汇报22床何秀清，病员女，62岁。主诉：“阵发性右侧面部疼痛1+年，加重6个月 ” 于2015年7月28日入院，步入病房。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约直径约3mm,对光反射灵敏。诊断为：三叉神经痛入院查T：36.1 P:80次/分R：20次/分，右眼食物模糊，右耳听力下降，四肢肌力正常。 汇报病史：患者因入院前1+年开始出现右侧面部疼痛，右侧颧弓处越3cm，皮肤疼痛，呈阵发性刀割样疼痛，突发突止，每次持续约5s钟后停止吃饭、刷牙、讲话时可诱发， 自服“卡马西平片”无明显好转。6月前患者右侧面部阵发性加重，每天发作次数增加，约10次/天，每次疼痛持续时间约10s，来我院门诊， 以“三叉神经痛”收入我科。入院后予完善术前相关各项检查，于2015年8月3日8:00在全麻下行颅神经微血管减压术，术后13:40回ICU B区，头部敷料干燥固定好，置术区引流管2根通畅固定好引出少许血性液，尿管及深静脉置管畅固定好.16:35分停呼吸机.08-04 07:40拔出气官插管，于08-04 09:30转入我科。08-07拔出术区引流管后，敷料干燥固定好。08-10日拔出尿管后自解小便，08-17拔出深静脉置管后，深静脉置管处敷料干燥固定好。08-20复查CT：1.右枕部呈术后改变；右侧枕部硬膜外血肿。较前比较硬膜外血肿吸收减少。2.右侧颞枕骨呈术后改变。病员月于08-22顺利出院。治疗方法治疗方法( (一一) )药物治疗药物治疗1 1、卡马西平（、卡马西平（carbamazepinecarbamazepine）：）：对对70%70%的患者止痛有效，但大约的患者止痛有效，但大约1/31/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。消化道不适等副作用。开始每日开始每日2 2次，以后可每日次，以后可每日3 3次。每日次。每日0.20.20.6g0.6g，分，分2 23 3次服用，每次服用，每日极量日极量1.2g1.2g。2 2、苯妥英钠（、苯妥英钠（sodium phenytoinsodium phenytoin）：疗效不及卡马西平。）：疗效不及卡马西平。3 3、中药治疗：有一定疗效。、中药治疗：有一定疗效。(二）外科治疗包括封闭治疗射频热凝治疗立体定向放射外科治疗手术治疗等方法手术疗法 1、三叉神经及半月神经节封闭术2、半月神经节经皮射频热凝治疗3、微血管减压术（micorvasculardecompression, MVD）请把12页插入到本页封闭治疗理论基础三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。适应症原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneousretrogasserianradiofrequencytherapy）是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至6570，持续1分钟。效果：近期效果立即缓解率96100，远期疗效也比较满意。三叉神经微血管减压术（Microvasculardecompression，MVD）理论基础三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。适应症原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。MVD手术步骤患者侧卧位，外耳道水平做长约56cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。露骨钻孔，骨窗形成，33cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉尽量保留。调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管，小心辨认责任血管（offendingvessels），多为动脉，最常见SCA，其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。如果没有明确的offendingvessel，则需要做三叉神经后根部分切断术，切断的范围根据患者症状，但第一支不能切断MVD术后合并症包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。三叉神经痛的治疗原则初期发病首选药物治疗。保守治疗无效时考虑手术治疗。对于身体条件允许，患者同意者首选MVD。对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或刀治疗。上述治疗如失败，MVD术后可考虑再次MVD、射频热凝或刀治疗，射频失败可考虑反复进行。1、饮食的护理2、避免发作诱因3、疼痛的护理4、用药的护理5、三叉神经手术后的 护理护理措施及要点护理措施及要点1、饮食的护理饮食要有规律宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。2、避免发作诱因：吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。避免因周围环境刺激而产生焦虑情绪，以致诱发或加重疼痛。3、疼痛护理：观察病人的疼痛部位，性质，了解疼痛的原因与诱因，与病人讨论减轻疼痛的方法，鼓励病人运用指导式想象，听轻音乐，阅读报纸杂志等分散注意力，以达到精神放松，减轻疼痛4.用药护理：指导病人遵医嘱正确服用止痛药，并告知病人可能出现的不良反应，如卡马西平可导致头晕，嗜睡，口干，恶心，行走不稳，肝功能损害，皮疹和白细胞减少；有些症状可于数天后自行消失，病人不要随意更换药物或自行停药，护士应观察，记录和及时报告医生。4、用药护理：指导病人遵医嘱正确服用止痛药，并告知病人可能出现的不良反应，如卡马西平可导致头晕，嗜睡，口干，恶心，行走不稳，肝功能损害，皮疹和白细胞减少；有些症状可于数天后自行消失，病人不要随意更换药物或自行停药，护士应观察，记录和及时报告医生。5.三叉神经痛手术后，除一般开颅术后护理外，还应注意三叉神经痛患者有无并发角膜炎和周围性面瘫，因为手术游离血管过程中，易离断或触动压迫血管主神经根或桥脑的细小分支，而出现面部感觉减退。 附：术后护理一、饮食的护理1、以清淡易消化的食物为主，不宜食用刺激性，过酸过甜食物及过热食物。2、若出现食欲不振，消化不良、因选择少量多餐常见并发症的护理二、颅内出血：生命体征观察:严密观察生命体征，意识、瞳孔，肢体活动情况。体位：平卧位头偏向健侧低颅压综合征：表现为头痛，头晕，恶心，呕吐等，伴有血压降低脉搏增快等及时清理呕吐物，头偏向键侧，保持呼吸道通畅，严重者可取头低脚高位。减少脱水药物，适当补液，加快输液速度。三、颅神经受损：1.术后常规护理和神经外科常规护理。2、神经手术后，除一般开颅术后护理外，还应注意病人有无并发角膜炎和周围性面瘫，因为手术游离血管过程中，易离断或触动压迫血管主神经根或桥脑的细小分支，而出现面部感觉减退，故应做注意做好相应方面的护理。3、脑脊液漏 应观察耳鼻腔有无流液现象4、预防感染 做好口腔护理，预防肺部感染 定时做好翻身拍背，预防肺部感染 做好尿管护理，预防尿路感染五、潜在并发症：1、颅内出血，低颅压综合征，颅神经受损2、面神经麻痹，口唇疱疹，脑脊液漏等护理诊断护理诊断P1. 疼痛：头痛 与手术导致脑膜、血管神经受牵扯有关P2. 焦虑 与疾病反复发作，迁延不愈有关P3.知识缺乏：缺乏三叉神经痛的知识，与自身文化水平及信息来源受限有关P4. 有意外拔管的危险有意外拔管的危险：与安置引流管不适有关与安置引流管不适有关P5.有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险: : : :与手术有关与手术有关与手术有关与手术有关P6.有感染的危险P7.有便秘的危险：与长期卧床不习惯床上排便及饮食结构改变有关P1 P1 、 疼痛：头痛疼痛：头痛 与手术导致脑膜、血管神经受牵与手术导致脑膜、血管神经受牵扯有关扯有关护理目标：患者头痛减轻护理措施1.术后密切监测病情变化，遵医嘱给予一级护理，中流量氧气吸入，心电监护指母氧监测Q1 h测生命体征，观察意识瞳孔变化、2.使用甘露醇降低颅内，压减轻头 痛4.嘱其不要用力咳嗽，打喷嚏5，必要时使用阵痛剂护理评价8.04患者头痛症状减轻8.05-8.22 病员未诉头痛P2. P2. 焦虑焦虑 与疾病反复发作，迁延不愈有关与疾病反复发作，迁延不愈有关护护理目标：病员及家属讲解治疗方案及疾病相关知识，病员及家属积极配合护理及治疗。护理措施：1.了解病人的文化背景，评估病人及家属认识及接受的程度，指定健康教育及心理疏导计划，有计划的实施。2 使用通俗易懂的语言，使病员及家属了解目前治疗方案，心电监护及吸氧的目的及重要性和相关注意事项，表示愿意配合。3.选择感性趣的话题进行沟通4.及时反馈病情治疗的进展，树立战胜疾病的信心。护理评价08-03 病人情绪差，配合治疗护理08-05患者情绪好转，与医务人员可进行有效沟通，配合治疗及护理08-10 病人情况良好，主动询问病情，积极配合治疗08-12 病员情绪佳，常与病友及家属及医务人员进行有效的沟通P3.P3.知识缺乏：缺乏三叉神经痛的知识，与自身文化知识缺乏：缺乏三叉神经痛的知识，与自身文化水平及信息来源受限有关水平及信息来源受限有关 护护理目标：患者及家属了解三叉神经痛相关知识理措施：1.评估患者及其家属的文化水平及其接受知识的能力.2.多与 患者及其家属沟通,用通俗易懂的语言告知疾病相关知识.3.告知病人及其家属其所用药物的作用,意义及注意事项,取得配合4.及时反馈.各项检查结果及其意义,让其参与治疗.护理评价:1.患者了解术后注意事项.2.患者及其家属基本知晓用药的目的及作用.P4.P4.有意外拔管的危险有意外拔管的危险：与安置引流管不适有关与安置引流管不适有关护护理目标：患者及家属了术区引流管的相关知识护理措施：1.妥善固定引流管及尿管2.悬挂管道标识牌,告知患者及家属的目的,加强管道知识宣教,并留陪伴.3.使用保护性约束带及约束手套.护理评价:住院期间未发生意外拔管.08-04顺利拔除引流管及尿管P P5 5. .有感染的危险有感染的危险: :与手术有关与手术有关护护理目标：向病员及家属讲解不要随便调节引流管及尿管的位置护护理目标：向病员及家属讲解不要随便调节引流管及尿管的位置. .护理措施：护理措施：1. 1. 妥善固定引流管妥善固定引流管及尿管及尿管 2. 2.每日行尿管护理每日行尿管护理 3. 3.外出检查应夹闭各种管道外出检查应夹闭各种管道 4. 4.下床活动时应夹闭尿管下床活动时应夹闭尿管护理评价：住院期间未发生感染护理评价：住院期间未发生感染P P6 6. .有便秘的危险：与长期卧床不习惯床上排便及饮有便秘的危险：与长期卧床不习惯床上排便及饮食结构改变有关食结构改变有关护护理目标：患者在床上排便,每天一次理措施：1.行饮食指导,告知病员及家属多食清淡易消化的食物,富含维生素高的食物.2.教会病人在在腹部环行按摩.3.指导病员床上排便,教会病人使用便盆.4.嘱其不要用力排便.5.必要时使用缓泻剂.护理评价:1.08-02-08-05未解大便，08-06灌肠一次后自解大便 2.08-06-08-22未发生便秘健康指导健康指导1.疾病知识指导：本病可为周期性发作，病程长，且发作间期趋向病程延长而缩短，应帮助病人及家属掌握本病相关知识与自我护理方法，以减少发作频率，减轻病人痛苦。2.避免诱因：指导病人建立良好的生活习惯，保持情绪稳定和愉快心情，适当分散注意力，洗脸刷牙动作轻柔。3.用药与就诊指导：遵医嘱合理用药，服用卡马西平者每1-2月检查1次肝功能和血常规，出现眩晕，行走不稳或皮疹时及时就诊。预后三叉神经痛很少自愈，病程呈周期性，每次发作期可数天，数周或数月不等，缓解期可达数天至数年，但往往随病程推移而缩短。Thank you !