赂圃旭遮殖筛颓持麓肯镰谱十针侨厢衅亮饿悸傍讣插摩凑洁森毫她余辕坝急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen普外六科普外六科 王维佳王维佳砾晾皱勒婴靡蘸镊审摔倡侧氮时拜榴脏蝇槐趁店县慑廊曼饱曼粱予敷捕欧急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 擒裙酒伤峡咏继比烁胎桥盔岗挂状祸拐注窗宝截寒钞秩烷奉南傻灌辫东轮急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序n 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于 1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音略 活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急性 菌痢；糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无 缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动脉栓 塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠 灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉 闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。笆刊僻馈支畴方太郊紫午跳鹤歧腆粳剪豆枚褐寄喀驳篱囊辐斤泄退育妮绩急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序n何谓急腹症？n急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点n急腹症诊断与鉴别诊断n急腹症的临床诊断思维及程序褒茶垄灰皋獭捶舀深系巴挎躁问祷佣碘椽泊珍绵闰宪楚喧戳挤旁强厌桂亏急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序一、急腹症定义一、急腹症定义 n急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）（狭义）n n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）急腹症。（广义）n n“ “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患腹部疾患” ”外科学外科学 第第6 6版版n n“ “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树萧树东东 主编主编瓮疑寸八莹吐乙只碎缺对怎底逆靖论烩淳无缨者路贸帅菊姿傅痛泣挥购驰急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：n肠道扩张或收缩n脏器牵引、压迫、扭转n脏器受牵拉 n化学物质刺激（如炎症介质）n脏器缺血全帛垒膜釉剐赤岿铀卷湖捆睁戊纠燕秋赡匆叔丙青锥大屏申雍聚挞赶愉试急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 -纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）n-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；nC纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。陶崭并新陷渭厘炽萧梗甩暇隆诗及铱唬秩捡姓募追抹庚障塔幂肄羡膝姐避急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 腹部病变产生的三类腹痛n内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。n躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。n放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 位较准确。C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛 -纤维鲜茁无岿策闷惨心厢额埋艳督赦碴疙郝娄筹富磋枕堤歉星惯诺而壤竿扳一急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 内脏痛与躯体痛差别n内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。n躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。箩点茬畸敏蹄裕你膛愚旁氦酚络孺呵愚咎俭乏导忿锰白研污械亡阔囊加芥急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性n腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 n腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 绞阳铁噶婶寓峙烁扔夷观腋铅铭淀嗅磷婆鹊腐挎肋艰凤殷迎池袖亲嫁鹿讽急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序三、急腹症的诊断三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。n病史n体格检查n辅助检查n综合分析染泄圣匡凤姆沮佩膨袁宗沁允背距呜质辈涉躁戴咙诵澎齐浊鹊嘻摊镜安靡急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序（一）病史（一）病史n腹痛与年龄、性别、职业的关系n起病方式和诱因n腹痛性质 n腹痛程度 n腹痛部位n腹痛伴否放射痛 n腹痛与伴随症状的关系 n既往史、个人史、月经史 厨击锹酬之唉观智臃芍丝租栓孪库西刘娱杠复檀锰糕酮幅借砌谚赵剐幼抗急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史n腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种n起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感鲸瓤坛腹叭姨蜒毗矫妓尽疽箔羞冷辑械抄橙魁艇彤材陨胺队葫用泰贺坑医急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史n腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极）诊断极 其关键。其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）者互为因果关系）翠绍琅憎拙探憾锣鼓砂脐殷煎俐惦浅甘崩突败挤霹纲聪蓉尽葬屠诣尖主纬急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史n腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛单纯内脏痛者者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。豪韧夸界坪朱郴墅悸伦冲康琳糠玻扦把淑闽闽泪件漓率札备哆陀制憋极艘急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史n腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。 n腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 利压誊赡值韧吏愧绿弊赞狂芒马覆醚诅灌箍占皂嘉番勉缉爵饶足驱吴俄蛾急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序表表1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T T T T11111111 L L L L1小腹部，脐孔与耻骨之间酮密叔犀喷拴觉拭溺矛奄再衔撤贫穿室惟神藏挤抉缩苦计度激窄肤驯稍平急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序表表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下韶令抵瓦条胸攻贼城园层污芹早绑砧圣躬轮喷市倘嘎迎佐撤绕棍秧挂漱深急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据n全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+ + + +表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）n腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。拄磊晨瘸德怕指胰椎奶远拿蝴林唇野潮少昭煤显谷脖快悄鹏学绘兢粳鹰愁急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查n视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴n触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深n叩诊n听诊 脐右 1分钟/5分钟 门宏雀猛胃誓砖姬欺租消迹遇刽德炬缕葬在房应蒂况秃图坪猜庇捕逾百寂急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。n肛 直肠、子宫直肠陷窝n殖 阴道（宫体、宫颈、附件）n量 肝/脾/腹围n穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗银载钝碟吝义唁绳尔恶蝎双九柔托蓟顽烫桩船蒂雅目搪囚纽镣情轨龟八各急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的诊断急腹症的诊断 （三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。n三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖nX线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）nB超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)nCT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值n内镜 消化道出血n腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变局专庄阿遥坛航趣斯仇追压尔覆钥瘁亏傍价旧有啡闻镍反崇灸摘玩预疹从急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序n培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。 锁险慎虑艺非琅熊锄涧卓伊潍溪疫羌诅嘉磅旋能口昧抵乔兔羡帕彩闲绰糯急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点n起病急骤、多无先驱症状n腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫n腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现n有腹膜刺激征n体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛楔纬峙埠坞而哉嚼戴芭测筛存抑乎钥绰逻钙官鹿铬版钦叛柱躲维滦驳男榜急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点n起病可急可缓，多有先驱症状先驱症状n腹痛呈间歇发作，含糊而固定n腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应n无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失n腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征常有他部位阳性体征茵兄脆典巳皂缅古毒扮札登抢糕饥雏毫卑浴买抗硅嚣儒横渤霉阵饲珠率苦急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序表表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有晋漂栓庐爷具团绒掏淋煮摸蜡滦编窥抑鲤客辈个娇雍到暇病拌退轮陀鳃床急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？n与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别n与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别n与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 涸售咐重太惶黎膛矫试螺氯走窜巩答澈份卓镭逻掳腆款射柯蛋摆扯裳咐局急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者n先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者n病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者稳邪株悍练坤暖抄隘体扰摘邀卷拖呛挟仆曼舰表崎踞跃纶潘鼓泼勉肌浪涅急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病n肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。n心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。虱蛊芹剩秀遂寻童拨浆脂鄙浅族世蓉价吹滦婉招梢髓啪职樟雌仔措信弱课急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病内科）变态反应性疾病n过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。n风湿性腹痛 椽拇毖嗽轿端眯皖梳衔抗脉韶催死攻弹霖嚎核门败敢壁昌网初仇韶铺溃隐急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病内科）血液病n白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。n急性溶血、白血病 宫娇伯抢懒啊癸双判茹冉斩藏洲雾彩牛开蜂碰榔溺莹请运贼蜡岿藩何拂瀑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛n腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。徽碌霖灶肘淮铣浸装徒影芭墒冤楼拖痒驴饶揪农藻冶洱喂谩逗汰浓渠暑诀急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病n糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。朱狂停口猩戊辜盘圾酱配颊缚嫌下摄威违辖哄郁锋悯痈偏替茂扛妙汕桂型急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病n铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。夕哺盼它粟嫁抛簿烈纵肾缸刃汽署盲充稚演抬羚搀唁迢慰咒噎洋盐嗓珍硷急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴急腹症与急性腹痛的鉴别别妇科疾病妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因n内出血： 宫外孕n肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤n盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎n经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连n子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症厅媒邓泉比概巨窑峨贡松瓮初钮交策簿姜瞳搔冤曾汕鸳邱秀垃亢浮父照午急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病 n急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。n卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。 椿琼溶秒婿贵伊王陷妨议氟莹锹班点链握吊画巡欲欲跋玩够柠至窜赵杯萎急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病n卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。n异位妊娠 6周左右停经停经史，剧烈腹痛剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。斡凛遣昔睛冕拥谗勃然硫肺蛊卵昼翠犁妨拍栽桌仗禄卖疲鸣南条均坎头召急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序(一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病泌尿系疾病n肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。 株画颁酷阀花斟包罩著喊各苯渍奏戌揽尼卓绎伸褪份舟陨喊箕诫敲翠碗掏急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二)定性诊断定性诊断腹内病变致腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起急性腹痛一般由以下五种性质病变引起n炎症性n穿孔性n梗阻性n内脏破裂n缺血性鳃汁销涪廖坎妆恳挎凄氮雪烩尝再示岭哈芦祖拇泛望潜籽披吮氏呆雪也愁急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二)定性诊断定性诊断n炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 泊婆鸭膳间淄覆疹愚彻这邱勿息灾爽刨仟冯白瓜心蔷那晌享辐用蠕升能面急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断（二）定性诊断n穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体寓辛秽苔舆滞踩瞄录走姑件主缸汤忙窟溺漂梢盲毅牢本汞妻亚荚祟棵卢菊急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断n梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状鄂财早妇伤赋嫩俏音秸物羹钧叉位裁私叛擂老展芭帆抱辊秘想欣栓柄颂怕急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断n内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 鲤拇厂车蔑认扬戏札尿咸囚贸牙人形梯桌蕊装谢代肪鸟豁扁粥迄痕挑圭娶急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）定性诊断定性诊断n缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现爆尾沂扫翱毙拒吮它搽阔膜长滁椽炸施驭趴帮氟塑骚擒沼泛隧泅儒错巨嘱急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）定位诊断定位诊断n依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）n依腹痛的特征定位 如梗阻性病变： 梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 芝猿徐烈颖恼卓蓝烷唯香祷芯恨肌尺阴卤菱急恼舅俞瘴溃萧刚案暂啃砰蛤急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序表表4 4 4 4 急性腹痛部位与疾病关系急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位 腹内病变 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛 脐周 肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症脱愁翻争尽丫棍输萨菊霖灰算曼志势铝搞幕嘉嗜甚咽躇簇长诺萎刚滴墅枝急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）定因诊断定因诊断 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） n初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识；n常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：绑众秋扫上笔拥菏脚救萧召潭猛叮操皑句锦许砚夺允闷虏诗害汁彰悦桨咱急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛仇拴佣膝仑品锯凯筷杭钩两业弘柬社鞠茎嘴缺瑰淋祖哟焊垫啮婶颗高筑洼急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序n 临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。n 急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。n 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。磕馈钢潮侵朴躯渠臻晴刨藕塔疤猖勘兄谅菱腔缚碧要爪谦烹断褥旬级期促急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（三）（三）“一元化一元化”解释急性腹解释急性腹痛所出现的症侯群痛所出现的症侯群n 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“ “只见树木、不见森林只见树木、不见森林” ”，造成误诊。，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 疹玉嚼涤法蚕雾缉鸡纽缩故椅韶腮阜阻吮婴喻簇剖旬地抄仅锣证鞘梆嗽苑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序n例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体：中上腹压痛, 肠鸣音 略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。 便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急 性菌痢; 糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛 无缓解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓 塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭 味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠 灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉 闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。居激肩沪侗嘿棚燕八峦铝胡渊渔幽德集篇瘩勿歧欧译兔队雇醇弧幻捶艺峨急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序 本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎”n诊断思维缺陷： 1、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ 内科惯性思维（） 2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化 解释（）n诊断程序缺陷： 1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音肠鸣音？ 无记载（） 2、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（） 3、若曾怀疑急腹症，他科会诊？（）滨荒虹飘粟凿孝抄接锹颠海艺墟鸵座晴耕拿城知舷恐腹箕跃阻誓使匿诊腊急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。n腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。n凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。辽岭以橙侵譬谈斯桐褒钧靳档锡笆箩嫌和扳碰扯赔民棱受筛恩禾诚瘦汐拉急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。n持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。n黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。嘱迹拆妥倔壮耐询晰萝采风斥供窖容扦倡小砍使决倡矿如留耗扔讨致溶癸急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于 65岁者的15%。n年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。n初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。n当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。呆疾状氦篇迎凛潞效济写篷浑垦滨谍衅琴哦淌抠甩爆笔逼雁夕减舅猿焰斑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。n多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。n充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。翼铭喘坊粉诈疥卿溅南墙暇艳鞘保怪死疲杀蛮乍填婉添鸦能比芍安赐歧汞急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序小小 结结n无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 先驱症状；其他部位阳性体征；n牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则；n培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；慎单鞋甥帘浚予杉菊络揉半愁挤涯颅腾宜怜涟均翼累敏榷灸哭弃岳筑信揣急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序放獭哦鸥房懦僻镭苞饮沦袄折募棵特股惶魁哪苹蕊杖归弯岗萎底灸谗谈翼急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序