会计学1肝硬化结节的影像肝硬化结节的影像(yn xin)诊断诊断第一页，共41页。肝硬化结节(ji ji)的影像诊断甘肃省中医学院附属甘肃省中医学院附属(fsh)(fsh)兰州兰州医院医院兰兰 州州 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院影像(yn xin)中心第1页/共40页第二页，共41页。3 3概概 要要vv肝硬化结节概述及病理肝硬化结节概述及病理vv肝硬化结节的临床表现肝硬化结节的临床表现vv肝肝硬硬化化结结节节CT/MRICT/MRI检检查查(jinch)(jinch)技技术术vv肝硬化结节的影像学表现肝硬化结节的影像学表现22:54:2222:54:22第2页/共40页第三页，共41页。4 4一、肝硬化结节概述一、肝硬化结节概述(i sh)及病理及病理a)a)概念：肝硬化是以广泛结缔组织增生为特征的一类慢性概念：肝硬化是以广泛结缔组织增生为特征的一类慢性疾病。疾病。b)b)病理：肝细胞大量坏死、正常肝组织代偿性增生形成许病理：肝细胞大量坏死、正常肝组织代偿性增生形成许多多(xdu) (xdu) ，同时伴肝内广泛纤维化致小叶结构紊，同时伴肝内广泛纤维化致小叶结构紊乱，肝脏体积缩小。乱，肝脏体积缩小。结节结节结节结节(ji (ji (ji (ji ji)ji)ji)ji)22:54:2222:54:22第3页/共40页第四页，共41页。5 5肝硬化结节肝硬化结节(ji ji)病变病变n n再生结节（再生结节（再生结节（再生结节（RNRN）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结节。肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结节。肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结节。肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结节。n n不典型不典型不典型不典型(dinxng)(dinxng)增生结节（增生结节（增生结节（增生结节（DNDN）：）：）：）：1mm1mm以上的肝硬化结节，以上的肝硬化结节，以上的肝硬化结节，以上的肝硬化结节，呈低度或高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构呈低度或高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构呈低度或高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构呈低度或高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构紊乱、核拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。紊乱、核拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。紊乱、核拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。紊乱、核拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。n n低级低级低级低级DNDN（）（）（）（）n n高级高级高级高级DNDN（）（）（）（）n nDNDN癌变（结中结）癌变（结中结）癌变（结中结）癌变（结中结）n n小肝细胞癌（小肝细胞癌（小肝细胞癌（小肝细胞癌（SHCCSHCC）22:54:2322:54:23第4页/共40页第五页，共41页。肝细胞癌形成(xngchng)过程22:54:2322:54:236 6第5页/共40页第六页，共41页。肝硬化结节(ji ji)的血供vv一般而论，一般而论，RNRN主要为门静脉供血。主要为门静脉供血。vvDNDN也也大大多多主主要要为为门门静静脉脉供供血血，但但DNDN，特特别别是是HGDNHGDN，可可有有较较 多多 的的 动动 脉脉 （ 肝肝 动动 脉脉 和和 非非 配配 对对 (pi (pi du)du)动动 脉脉（Unpaired ArteriesUnpaired Arteries）供血。）供血。vv小于小于3cm3cm的的HCCHCC异常动脉供血增加更多异常动脉供血增加更多 。22:54:2322:54:237 7第6页/共40页第七页，共41页。肝硬化结节肝硬化结节(ji ji)(ji ji)逐步形成逐步形成HCCHCC结节结节(ji (ji ji)ji)内血供变化内血供变化22:54:2322:54:238 8第7页/共40页第八页，共41页。9 9二、肝硬化结节二、肝硬化结节(ji ji)临床表现临床表现a)a)早期肝功能代偿良好，无症状早期肝功能代偿良好，无症状b)b)中期出现非特异性症状，如恶性、呕吐、消化不良、乏中期出现非特异性症状，如恶性、呕吐、消化不良、乏力、体重下降等力、体重下降等c)c)晚期出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血症、黄晚期出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血症、黄疸疸(hungdn)(hungdn)、门脉高压等、门脉高压等d)d)肝细胞肝癌时，肝细胞肝癌时，AFPAFP增高。增高。22:54:2322:54:23第8页/共40页第九页，共41页。1010影像学在肝硬化结节诊治影像学在肝硬化结节诊治(zhnzh)中的作用中的作用n n检出病变检出病变n n定性诊断定性诊断(zhndun)(zhndun)n n重点重点n n检出小检出小HCCHCCn n检出检出DNDN早期癌变灶早期癌变灶n n鉴别鉴别HCCHCC与与RN/DNRN/DN22:54:2322:54:23第9页/共40页第十页，共41页。三、肝硬化结节(ji ji)CT/MRI检查技术vvCT检查(jinch)技术vv肝动脉造影 CT（CTHA）。vv动脉注射造影剂门脉期 CT（ CTAP）。vv碘化油CT（IOCT）。vvCT平扫与多期的动态增强扫描vv （包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。 22:54:2322:54:231111第10页/共40页第十一页，共41页。1212三、肝硬化结节CT/MRI检查(jinch)技术n nMRI检查技术n nT1WI/T2WIn n化学位移(wiy)成像n nDWIn n三维动态增强n n特异性对比剂n nSWI22:54:2322:54:23第11页/共40页第十二页，共41页。1313四、肝硬化结节四、肝硬化结节(ji ji)的影像学表现的影像学表现22:54:2322:54:23第12页/共40页第十三页，共41页。14141、肝硬化再生、肝硬化再生(zishng)结节（结节（RN）vv组织分型组织分型vv小小再再生生(zishng)(zishng)结结节节（小小于于/ /等于等于3mm3mm）vv大大再再生生(zishng)(zishng)结结节节（大大于于3mm3mm）22:54:2322:54:23第13页/共40页第十四页，共41页。1515RN的的CT、MRI表现表现(bioxin)n nCTCT平扫平扫n n等密度等密度(md)(md)或表现为肝实质不均匀或表现为肝实质不均匀n nT1WIT1WIn n等或略高信号等或略高信号n nT2WIT2WIn n等或略低信号等或略低信号n n增强增强n n动脉期：常无明显强化（亦有明显强化者）动脉期：常无明显强化（亦有明显强化者）n n门静脉期：等信号门静脉期：等信号n n延迟期：强化纤维网格中的低密度延迟期：强化纤维网格中的低密度(md)(md)或低信号结节或低信号结节22:54:2322:54:23第14页/共40页第十五页，共41页。1616RN的的CT、MRI表现表现(bioxin)22:54:2422:54:24第15页/共40页第十六页，共41页。RN的CT动态增强(zngqing)扫描动态增强动态增强CTCT门脉门脉期，肝脏表面呈期，肝脏表面呈结节状，大结节状，大RNRN在在增强纤维增强纤维(xinwi)(xinwi)间隔间隔的对比下显示为的对比下显示为相对较低密度的相对较低密度的结节状影。结节状影。第16页/共40页第十七页，共41页。RN的动态(dngti)增强CTCTCT平扫平扫, ,大大RNRN为等为等密度密度(md)(md)CTCT动态增强动态增强, ,动脉动脉(dngmi)(dngmi)期为高密度，与小期为高密度，与小HCCHCC不易不易区别（箭）区别（箭）CTCT动态增强动态增强, ,门门脉期为等密度脉期为等密度第17页/共40页第十八页，共41页。19192、不典型、不典型(dinxng)增生结节增生结节（DN）vv组织分型组织分型vv低级低级(dj)DN(LGDN)(dj)DN(LGDN)vv高级高级DN(HGDN)DN(HGDN)22:54:2422:54:24第18页/共40页第十九页，共41页。2020DN的的CT、MRI表现表现(bioxin)n n可单发或多发可单发或多发n n小的小的DNDN淹没于弥漫的淹没于弥漫的RNRN中，难以检出中，难以检出n n影像学可检出较大的影像学可检出较大的DNDNn n直径直径1cm 1cm 或更大或更大n nCTCT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度平扫：多为等密度，少数为轻微高密度n nT1WIT1WI：等或略高信号：等或略高信号n nT2WIT2WI：等或略低信号：等或略低信号n n增强增强n n动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化n n门脉期：等信号门脉期：等信号n n延迟期：强化纤维网格延迟期：强化纤维网格(wn )(wn )中的低密度或中的低密度或低信号结节低信号结节22:54:2422:54:24第19页/共40页第二十页，共41页。2121DN的典型的典型(dinxng)MRI表现表现22:54:2422:54:24第20页/共40页第二十一页，共41页。HGDN的CT动态增强(zngqing)扫描CTCT平扫见大量腹水和脾平扫见大量腹水和脾脏脏(pzng)(pzng)肿大，肝脏肿大，肝脏表面呈结节状，左内叶表面呈结节状，左内叶动态增强动态增强CTCT动脉期能显动脉期能显示的结节呈等密（箭）示的结节呈等密（箭）动态增强动态增强CTCT的动脉的动脉(dngmi)(dngmi)期，期，HGDNHGDN显示为边界清楚的、显示为边界清楚的、密度均匀的高密度密度均匀的高密度区（箭）区（箭）门脉期门脉期HGDNHGDN为等密度为等密度（箭），并显示众多曲张（箭），并显示众多曲张静脉（白箭头），这个结静脉（白箭头），这个结节不易与小节不易与小HCCHCC区别区别第21页/共40页第二十二页，共41页。23233、DN癌变癌变(i bin)的的CT、MRI表现表现uu病灶进行性增大病灶进行性增大uu结节直径大于结节直径大于3 3厘米厘米uuT1WIT1WI信号降低信号降低uuT2WIT2WI信号升高信号升高uuT2WIT2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）uu结节内出现脂肪变性结节内出现脂肪变性uu血供由门静脉供血为主转变为肝动脉血供由门静脉供血为主转变为肝动脉(dngmi)(dngmi)供血为供血为主主uu病灶内出现动脉病灶内出现动脉(dngmi)(dngmi)期强化结节（结节中结节强期强化结节（结节中结节强化）化）uuDWIDWI上结节呈现高信号或部分呈高信号上结节呈现高信号或部分呈高信号uu出现假包膜出现假包膜22:54:2522:54:25第22页/共40页第二十三页，共41页。2424T1WIT2WIT1WI+C高高高高级级级级DDNN癌癌癌癌变变变变（结结结结节节节节( (j ji i j ji i ) )中中中中结结结结节节节节( (j ji i j ji i ) )及及及及强强强强化化化化）22:54:2522:54:25第23页/共40页第二十四页，共41页。2525DN癌变癌变(i bin)（典型的结中结）（典型的结中结）同相位(xingwi)T1WI反相位(xingwi)T1WIT2WI+FS22:54:2522:54:25第24页/共40页第二十五页，共41页。2626DN癌变（结节癌变（结节(ji ji)内脂肪变性）内脂肪变性）同相位(xingwi)T1WI反相位(xingwi)T1WIT2WI+FS22:54:2522:54:25第25页/共40页第二十六页，共41页。含HCC亚灶HGDNCTCT平扫，右后叶上平扫，右后叶上段见一密度段见一密度(md)(md)略低大结节，直径略低大结节，直径约约3cm3cm（黑箭）（黑箭）动态增强动态增强CTCT动脉动脉(dngmi)(dngmi)期显示上述结节（黑箭）期显示上述结节（黑箭）中有一部分增强较明显的中有一部分增强较明显的小结节即所谓结节中的结小结节即所谓结节中的结节（白箭）节（白箭）门脉期仅显示上述大结门脉期仅显示上述大结节（黑箭）。手术与病节（黑箭）。手术与病理理(bngl)(bngl)证实为较大证实为较大HGDNHGDN中含一小中含一小HCCHCC灶灶第26页/共40页第二十七页，共41页。28284、小肝癌、小肝癌(n i)单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等于3 3厘米厘米(l m)(l m)两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于3 3厘米厘米(l m)(l m)22:54:2522:54:25第27页/共40页第二十八页，共41页。2929小肝癌小肝癌(n i)的的CT、MRI表现表现n nMRIMRI优于优于CTCTn nCTCT平扫等或略低密度平扫等或略低密度n n常见信号模式常见信号模式n nT1WIT1WI低或等信号，低或等信号，T2WIT2WI略高信号略高信号n nT1WIT1WI略高信号，略高信号，T2WIT2WI略高信号略高信号n n15152020可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）n n70708080显示显示(xinsh)(xinsh)假包膜假包膜n n增强多为快进快出强化增强多为快进快出强化22:54:2522:54:25第28页/共40页第二十九页，共41页。3030男性男性(nnxng)(nnxng)，6767岁。乙肝岁。乙肝+ +丙肝丙肝（小肝癌）（小肝癌）T2WIT2WIT1WIT1WI动脉动脉动脉动脉(dngmi(dngmi) )晚期晚期晚期晚期平衡平衡平衡平衡(pngh(pnghng)ng)期期期期门脉期门脉期门脉期门脉期动脉早期动脉早期动脉早期动脉早期22:54:2622:54:26第29页/共40页第三十页，共41页。3131T1WI+FST1WI+FST2WI+FST2WI+FS反相位反相位反相位反相位(xingw(xingwi) i)同相位同相位同相位同相位(xingw(xingwi)i)小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌(n i)(n i)(n i)(n i)22:54:2622:54:26第30页/共40页第三十一页，共41页。3232平衡平衡平衡平衡(pnghn(pnghng)g)期期期期肝细胞期肝细胞期肝细胞期肝细胞期门脉期门脉期门脉期门脉期动脉动脉动脉动脉(dngm(dngmi) i)期期期期莫迪司增强莫迪司增强莫迪司增强莫迪司增强(zngqing)(zngqing)(zngqing)(zngqing)扫描扫描扫描扫描22:54:2622:54:26第31页/共40页第三十二页，共41页。3333肝细胞癌脂肪(zhfng)变性CT-CCT-COut-of-Out-of-phasephaseIn-phaseIn-phase22:54:2722:54:27第32页/共40页第三十三页，共41页。3434对肝硬化再生结节对肝硬化再生结节对肝硬化再生结节对肝硬化再生结节(ji ji)(ji ji)及小肝癌的显示（及小肝癌的显示（及小肝癌的显示（及小肝癌的显示（MSCTMSCT与与与与MRIMRI比较）比较）比较）比较）22:54:2722:54:27第33页/共40页第三十四页，共41页。3535小肝癌小肝癌(n i)(n i)（MRI versus MDCTMRI versus MDCT）T2WIT2WICTCT动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)期期期期动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)晚期晚期晚期晚期平衡期平衡期平衡期平衡期门脉期门脉期门脉期门脉期CTCT门脉期门脉期门脉期门脉期CTCT平衡期平衡期平衡期平衡期22:54:2822:54:28第34页/共40页第三十五页，共41页。3636T2WIT2WIT1WIT1WI动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)期期期期平衡平衡平衡平衡(pngh(pnghng)ng)期期期期门脉期门脉期门脉期门脉期DWIDWI乙肝肝硬化，微小乙肝肝硬化，微小乙肝肝硬化，微小乙肝肝硬化，微小(wixio)(wixio)(wixio)(wixio)肝癌。肝癌。肝癌。肝癌。DWIDWIDWIDWI对小肝癌对小肝癌对小肝癌对小肝癌的检出的检出的检出的检出22:54:2822:54:28第35页/共40页第三十六页，共41页。3737小小 结结n n肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多n nDNDNDNDN为癌前病变为癌前病变为癌前病变为癌前病变n n以下表现可能提示以下表现可能提示以下表现可能提示以下表现可能提示DNDNDNDN癌变或小肝癌癌变或小肝癌癌变或小肝癌癌变或小肝癌n n结节较大（直径大于结节较大（直径大于结节较大（直径大于结节较大（直径大于3cm3cm3cm3cm）n n进行性增大进行性增大进行性增大进行性增大n n整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多n n信号信号信号信号(xnho)(xnho)(xnho)(xnho)变化：变化：变化：变化：T2WIT2WIT2WIT2WI信号信号信号信号(xnho)(xnho)(xnho)(xnho)增高增高增高增高n n结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化n n脂肪变性脂肪变性脂肪变性脂肪变性n n假包膜假包膜假包膜假包膜n nMRIMRIMRIMRI显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于MDCTMDCTMDCTMDCT22:54:2822:54:28第36页/共40页第三十七页，共41页。383822:54:2822:54:28DNDNDN-HCCDN-HCCHCC-FATHCC-FATHCCHCCRNRN第37页/共40页第三十八页，共41页。课后作业(zuy)vv肝肝硬硬化化结结节节的的病病理理基基础础、影影像像表表现现、检检查查技技术术的的对对比比(dub)(dub)vv肝硬化结节的鉴别及与其他结节的鉴别肝硬化结节的鉴别及与其他结节的鉴别vv血管瘤血管瘤vv转移瘤转移瘤vvFNHFNHvv肝腺瘤、肝腺瘤、22:54:2822:54:283939第38页/共40页第三十九页，共41页。谢谢谢谢(x (xi i xi xie) e)404022:54:2922:54:29第39页/共40页第四十页，共41页。内容(nirng)总结会计学。19:40:59。晚期(wnq)出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血症、黄疸、门脉高压等。（包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。动脉期：常无明显强化（亦有明显强化者）。小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出。动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化。血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主。DWI上结节呈现高信号或部分呈高信号。CT平扫，右后叶上段见一密度略低大结节，直径约3cm（黑箭）。Out-of-phase。40第四十一页，共41页。