腹腔镜胆囊切除的术中护理和配合腹腔镜胆囊切除的术中护理和配合白静白静 12 适应症及优势适应症及优势术前准备术前准备3 手术配合手术配合45胆囊的解剖胆囊的解剖腹腔镜手术器械腹腔镜手术器械 腹腔镜手术器械腹腔镜手术器械抓钳穿刺针弯形分离钳剪刀施夹器电凝钩、取石钳无损伤钳双极电凝双极电凝单极电凝 常用的腹腔镜是偶数器械有：穿常用的腹腔镜是偶数器械有：穿刺针、套管针、分离钳、电刺针、套管针、分离钳、电凝钩及电凝棒、施夹器和钛凝钩及电凝棒、施夹器和钛夹、剪刀、持针器、圈套器、夹、剪刀、持针器、圈套器、 腹腔镜手术示意图腹腔镜手术示意图 什么是腹腔什么是腹腔镜手手术v腹腔腹腔镜手手术即即应用直径用直径3mm10mm的腹的腹腔腔镜经直径直径1cm的穿刺孔的穿刺孔进入腹腔内，再入腹腔内，再放置其他微放置其他微创器械器械进入腹腔入腹腔进行的手行的手术。腹腔腹腔镜用冷光源（不用冷光源（不发热的光的光，最常最常应用用的是氙的是氙光源光源）提供照明，运用数字）提供照明，运用数字摄像技像技术（如同数（如同数码相机中的相机中的CCD或或CMOS）将将图像像显示到示到监视器上。然后医生通器上。然后医生通过观察察监视器器进行手行手术。v由于腹腔由于腹腔镜手手术多采用多采用24孔操作法，孔操作法，其中一个开在人体的肚其中一个开在人体的肚脐附近，手附近，手术后基后基本看不到。所以，本看不到。所以，仅在上腹腔部位留有在上腹腔部位留有13个个0.51厘米的手厘米的手术切口。所以，有切口。所以，有人称之人称之为“钥匙孔手匙孔手术”、“微微创手手术”或或“微入路手微入路手术”。v经过经过近三十年近三十年的发展的发展，目前目前我国开展的腹我国开展的腹腔腔镜外科手外科手术种种类多达几十种（几乎包括多达几十种（几乎包括所有的所有的传统开腹手开腹手术）。 腹腔镜的组成腹腔镜的组成v1 腹腔镜设备的组成腹腔镜设备的组成v摄像显示系统：（摄像显示系统：（1）内窥）内窥镜；（镜；（2）全数码摄像机及）全数码摄像机及电子或光学摄像头；（电子或光学摄像头；（3）氙灯冷光源及纤维光缆；氙灯冷光源及纤维光缆；（4）监视器；（）监视器；（5）全自）全自动气腹机；（动气腹机；（6）高频电刀；）高频电刀；（7）多功能冲洗泵。）多功能冲洗泵。显示器显示器显示器显示器摄像机摄像机冷光源冷光源气腹机气腹机气腹机气腹机高频电刀高频电刀 全自动电子气腹机的使用程序全自动电子气腹机的使用程序v 气腹机直接与二氧化碳钢瓶气腹机直接与二氧化碳钢瓶连接，有微电脑连续不断的监测连接，有微电脑连续不断的监测腹腔压力。腹腔压力。v 使用前正确连接各管道，检使用前正确连接各管道，检查二氧化碳气压是否足够，成人查二氧化碳气压是否足够，成人术中腹腔压力设置术中腹腔压力设置1215mmHg,小儿为小儿为810mmHg.超过此压力，超过此压力，气腹机自动报警；气腹机自动报警；v 为保证患者的安全，术中先为保证患者的安全，术中先以低流量充气，然后根据手术需以低流量充气，然后根据手术需要调节其流量。手术结束后，先要调节其流量。手术结束后，先管二氧化碳钢瓶总阀，放尽余气，管二氧化碳钢瓶总阀，放尽余气，按正确的关机顺序关机。按正确的关机顺序关机。CO2气腹机气腹机 高频电刀的注意事项高频电刀的注意事项v 腹腔镜手术分离、切割、腹腔镜手术分离、切割、止血靠高频电刀来完成。由止血靠高频电刀来完成。由于使用高频电刀有一定的危于使用高频电刀有一定的危险性，为预防意外，使用时险性，为预防意外，使用时应注意，去除患者佩戴的金应注意，去除患者佩戴的金属物品，保证患者不接触手属物品，保证患者不接触手术床金属部分，负极板放置术床金属部分，负极板放置于患者肌肉丰富处，尽量靠于患者肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，以使电流通过近手术部位，以使电流通过最短的途径安全返回电疑器。最短的途径安全返回电疑器。避免患者与床有液体接触，避免患者与床有液体接触，导致触电。术中根据手术的导致触电。术中根据手术的需要选择电疑电切工作模式需要选择电疑电切工作模式及调节使用功能。及调节使用功能。电凝钩电凝钩双极电凝双极电凝高频电刀高频电刀 多功能冲洗泵。多功能冲洗泵。v多功能冲洗泵的多功能冲洗泵的正压功能正压功能用于冲用于冲洗手术野，洗手术野，负压功能负压功能吸引腹腔内吸引腹腔内的积血、积液，除去烟雾，保持的积血、积液，除去烟雾，保持手术野的干净和清晰。术前正确手术野的干净和清晰。术前正确连接个管道，术中根据手术需要连接个管道，术中根据手术需要调节冲洗吸引压力及液体流速。调节冲洗吸引压力及液体流速。 腹腔镜的开关机顺序腹腔镜的开关机顺序v开机顺序：气腹机开机顺序：气腹机高频电刀高频电刀显示器显示器摄像机摄像机冷光源。冷光源。v关机顺序则相反。关机顺序则相反。一体化腹腔镜手术室一体化腹腔镜手术室 腹腔镜器械的灭菌方法腹腔镜器械的灭菌方法腹腔镜器械的灭菌方法腹腔镜器械的灭菌方法v1、高压蒸汽灭菌：仅有少数全金属的吸引管、套管针可以用高、高压蒸汽灭菌：仅有少数全金属的吸引管、套管针可以用高温、高压灭菌，其他的腹腔镜器械都不能用高压灭菌法。温、高压灭菌，其他的腹腔镜器械都不能用高压灭菌法。v2、气体熏蒸灭菌：适用于不能用高压和溶液浸泡灭菌的腹腔镜、气体熏蒸灭菌：适用于不能用高压和溶液浸泡灭菌的腹腔镜器械，如光缆、超声刀手柄、电刀线、腹腔镜镜头等等。主要器械，如光缆、超声刀手柄、电刀线、腹腔镜镜头等等。主要方法有戊二醛熏蒸灭菌法。方法有戊二醛熏蒸灭菌法。 胆囊的解剖胆囊的解剖v胆囊为一梨状器官，胆囊为一梨状器官，分为底分为底 、体、颈和、体、颈和胆囊管胆囊管4 4部分，位于部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界右肝叶的标志性分界点。点。 胆囊的解剖胆囊的解剖v胆囊三角是由胆囊三角是由胆囊管、肝总胆囊管、肝总管、肝下缘所管、肝下缘所构成的三角区，构成的三角区，其内有胆囊动其内有胆囊动脉穿行，是胆脉穿行，是胆道手术易发生道手术易发生误伤的区域。误伤的区域。 适应症适应症1 1有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2 23 3容易引起胆囊癌变的胆囊疾病.无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期 腹腔镜手术的优点腹腔镜手术的优点出血少出血少 创口小创口小疼痛轻疼痛轻住院时间短住院时间短恢复快恢复快优点优点 术前准备术前准备v心理护理心理护理 手术室护士手术室护士于术前一天访视患者，了于术前一天访视患者，了解病情，查看术前检查是解病情，查看术前检查是否完善。向其介绍手术方否完善。向其介绍手术方式，麻醉及手术有关注意式，麻醉及手术有关注意事项，与病人进行良好的事项，与病人进行良好的心理沟通，消除患者紧张心理沟通，消除患者紧张焦虑的心情。焦虑的心情。v麻醉方式麻醉方式 静脉全身复静脉全身复合麻醉合麻醉 术前准备术前准备v体位体位 仰卧位仰卧位 ，打孔成功后，采用头高足低，打孔成功后，采用头高足低30，向左倾斜，向左倾斜1015，以使内脏器官组织向，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露下、左方倾斜，充分暴露Calot三角三角v电凝器负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、电凝器负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、血运丰富，靠近手术区域处血运丰富，靠近手术区域处 用物准备用物准备 常规器械常规器械TEXT腹腔镜设备腹腔镜设备常规手术器械包，常规手术器械包，剖腹包剖腹包 手术衣，手术衣，一次性用物一次性用物。显示器、摄像机、显示器、摄像机、摄像头、光缆、电摄像头、光缆、电缆，冷光源、缆，冷光源、CO CO 2 2 气腹机、单双极高气腹机、单双极高频电刀、冲洗吸引频电刀、冲洗吸引器等。器等。气腹针、摄像镜头、气腹针、摄像镜头、5mm5mm与与10mm10mm穿刺套管穿刺套管各二、转换套管、各二、转换套管、穿刺锥、电凝钩、穿刺锥、电凝钩、抓钳、分离钳、剪抓钳、分离钳、剪刀、吸引器头、钛刀、吸引器头、钛夹及钛夹钳、夹及钛夹钳、CO CO 2 2 气腹连接管等，气腹连接管等，专用器械专用器械 手术配合手术配合消毒皮肤：准备卵圆消毒皮肤：准备卵圆钳两把，碘伏棉球钳两把，碘伏棉球若干。若干。 (消毒范围消毒范围：上至两乳：上至两乳头连线下至耻骨联头连线下至耻骨联合两合两 侧至腋中线侧至腋中线) 手术配合手术配合v提前分钟洗手，与巡提前分钟洗手，与巡回护士共同清点纱布、器回护士共同清点纱布、器械。做到边清点，边检查械。做到边清点，边检查器械性能，边排列。器械性能，边排列。v铺巾顺序：远侧铺巾顺序：远侧-近侧近侧 相相对污染对污染-清洁（四张治疗清洁（四张治疗巾巾 中单中单 剖腹单两层）层剖腹单两层）层数数:4-6层层 手术配合手术配合v 正确连接各种仪器部件、正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适宜度，保持亮度适宜 v建立气腹建立气腹: 將气腹針插入腹腔，然將气腹針插入腹腔，然后后吹入二氧化碳制造气腹吹入二氧化碳制造气腹 手术配合手术配合v腹腔穿刺，三孔或四孔法腹腔穿刺，三孔或四孔法 A(观察孔观察孔) ：脐部：脐部 B(主操作孔主操作孔)：剑突下：剑突下 C(辅助操作孔辅助操作孔) ：右侧肋缘：右侧肋缘下锁骨中线处下锁骨中线处 D(第二辅助孔第二辅助孔)：右侧腋前：右侧腋前 线肋缘下线肋缘下BACD 手术配合手术配合v探查腹腔探查腹腔:递无齿抓钳，经辅助操作孔进入腹腔。递无齿抓钳，经辅助操作孔进入腹腔。递转换套管及电凝钩经主操作孔进入腹腔。二者合递转换套管及电凝钩经主操作孔进入腹腔。二者合作进行探查，决定手术。作进行探查，决定手术。v暴露肝、十二指肠韧暴露肝、十二指肠韧带：递无齿抓钳夹住带：递无齿抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解提起，暴露肝门，解剖胆囊三角剖胆囊三角。 手术配合手术配合v处理胆囊管及胆囊动脉：递电钩及直止血钳，游处理胆囊管及胆囊动脉：递电钩及直止血钳，游离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭，递离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭，递微型剪刀剪断。微型剪刀剪断。 手术配合手术配合v切除胆囊切除胆囊:夹闭胆囊管夹闭胆囊管及胆囊动脉后，递电及胆囊动脉后，递电凝构及转换器，顺行凝构及转换器，顺行切除胆囊。切除胆囊。v取出胆囊取出胆囊:递中号递中号 血管血管钳夹住，尖刀切开小钳夹住，尖刀切开小口，吸净胆汁，递取口，吸净胆汁，递取石钳取出结石，拉出石钳取出结石，拉出胆囊。胆囊。 手术配合手术配合v冲洗检查冲洗检查:递冲洗管，接好冲洗装置，冲洗腹腔，递冲洗管，接好冲洗装置，冲洗腹腔，检查创面及胆囊床有无渗血，胆漏情况检查创面及胆囊床有无渗血，胆漏情况v拔除套管缝合穿刺孔拔除套管缝合穿刺孔:排尽腹内残气，拔出套管，排尽腹内残气，拔出套管，递纱布止血，用三角针穿四号线，缝合皮肤，并递纱布止血，用三角针穿四号线，缝合皮肤，并用创可贴敷盖伤口用创可贴敷盖伤口 腹腔镜手术后注意事项：腹腔镜手术后注意事项：v术术后后后后6h6h内采用去枕平卧位，内采用去枕平卧位，内采用去枕平卧位，内采用去枕平卧位，头头偏向一偏向一偏向一偏向一侧侧，防止呕，防止呕，防止呕，防止呕吐物吸入气管（全麻手吐物吸入气管（全麻手吐物吸入气管（全麻手吐物吸入气管（全麻手术术）v因因因因术术后患者疼痛感后患者疼痛感后患者疼痛感后患者疼痛感较轻较轻，不要忽略按摩病人的腰，不要忽略按摩病人的腰，不要忽略按摩病人的腰，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小部和腿部，半小部和腿部，半小部和腿部，半小时为时为病人翻身一次，以促病人翻身一次，以促病人翻身一次，以促病人翻身一次，以促进进血液血液血液血液循循循循环环防止褥防止褥防止褥防止褥疮发疮发生生生生v术术后后后后6h6h即可即可即可即可让让病人病人病人病人进进少量流少量流少量流少量流质饮质饮食（稀米食（稀米食（稀米食（稀米汤汤、面、面、面、面汤汤等）不要等）不要等）不要等）不要给给病人含糖食物病人含糖食物病人含糖食物病人含糖食物v手手手手术术切口切口切口切口1cm1cm，因此一周后，因此一周后，因此一周后，因此一周后伤伤口敷料即可去掉，口敷料即可去掉，口敷料即可去掉，口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动动 腹腔镜手术后器械清理腹腔镜手术后器械清理v手术后立即用流动水彻底清洗，除去血液、手术后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物。粘液等残留物。v将初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡将初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡关节、螺丝均拆开清洗关节、螺丝均拆开清洗 腹腔镜手术后器械清理腹腔镜手术后器械清理 腹腔镜手术后器械清理腹腔镜手术后器械清理 腹腔镜手术后器械清理腹腔镜手术后器械清理 小结小结v术中注意病人的安全术中注意病人的安全v术中注意保护好手术器械，切除胆术中注意保护好手术器械，切除胆 囊时，要给无菌盐水纱布保护切口周囊时，要给无菌盐水纱布保护切口周围，防止胆汁或炎症污染腹腔。围，防止胆汁或炎症污染腹腔。本次课题结束。谢谢！本次课题结束。谢谢！logo