冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 -诊断及治疗原则诊断及治疗原则诊断及治疗原则诊断及治疗原则重庆医科大学附一院重庆医科大学附一院重庆医科大学附一院重庆医科大学附一院周建中副教授周建中副教授周建中副教授周建中副教授（coronaryatheroscleroticheartdiseasecoronaryatheroscleroticheartdisease）左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉（前降支）（前降支）（前降支）（前降支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）正正常常冠冠脉脉供供血血区区域域冠心病冠心病(CHD)定义：定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病(coronary atherosclerotic heart disease CHD)(coronary atherosclerotic heart disease CHD) 亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病( ( ( ( ischemic heart diseaseischemic heart disease) ) ) )CHD: CHD: CHD: CHD: 粥样硬化病变使粥样硬化病变使粥样硬化病变使粥样硬化病变使 冠状动脉管腔狭窄冠状动脉管腔狭窄冠状动脉管腔狭窄冠状动脉管腔狭窄，阻塞，阻塞，阻塞，阻塞冠状循环血流减少冠状循环血流减少冠状循环血流减少冠状循环血流减少心肌缺血、缺心肌缺血、缺心肌缺血、缺心肌缺血、缺O O O O2 2 2 2 导致的心脏导致的心脏导致的心脏导致的心脏病病病病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease） 冠状动脉功能改变（痉挛冠状动脉功能改变（痉挛）冠状动脉可无器质性病变也可引起：冠状动脉可无器质性病变也可引起：心绞痛、心肌梗塞或猝死心绞痛、心肌梗塞或猝死冠状动脉的其它病变：冠状动脉的其它病变：如梅毒、炎症（风湿、其它）栓塞、结如梅毒、炎症（风湿、其它）栓塞、结缔组织的疾病、创伤、先天性畸形亦可使血缔组织的疾病、创伤、先天性畸形亦可使血管阻塞管阻塞心脏病心脏病但远较冠状但远较冠状A粥样硬化少见粥样硬化少见CHD流行病学流行病学 1 1、动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危动脉粥样硬化可导致器官严重病变，是严重危害人民健康的常见病害人民健康的常见病害人民健康的常见病害人民健康的常见病22、国外发病率，美国占总死亡数、国外发病率，美国占总死亡数、国外发病率，美国占总死亡数、国外发病率，美国占总死亡数1/2-1/31/2-1/3，占，占，占，占 心脏心脏心脏心脏死亡率死亡率死亡率死亡率50-75%50-75%。每年约。每年约。每年约。每年约5050余万人死于本病余万人死于本病余万人死于本病余万人死于本病33、本病发生在、本病发生在、本病发生在、本病发生在4040岁，男性多于女性，脑力劳动岁，男性多于女性，脑力劳动岁，男性多于女性，脑力劳动岁，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者者多于体力劳动者者多于体力劳动者者多于体力劳动者4 4、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、国内本病不如欧美多见，但近年有增多趋势、北方高于南方北方高于南方北方高于南方北方高于南方动脉硬化动脉硬化动脉壁发生非炎症性、退行性、增生性病变，动脉壁发生非炎症性、退行性、增生性病变，致管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小致管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小特点特点:病变从血管内膜开始，多种病变并存病变从血管内膜开始，多种病变并存:局部脂质、复合糖类积聚局部脂质、复合糖类积聚出血和血栓形成、纤维组织增生出血和血栓形成、纤维组织增生中层动脉退变和钙质沉着钙化中层动脉退变和钙质沉着钙化病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理1脂质条纹病变脂质条纹病变2纤维斑块病变纤维斑块病变3复合病变复合病变动脉硬化：动脉硬化：正常动脉钙化纤维化粥样硬化氧供给氧消耗氧供给氧消耗氧供给氧消耗血氧供需平衡血氧供需失衡（运动状态）血氧供需低水平平衡（静息状态）正常心电图正常心电图（心绞痛间歇期）心肌缺血心电图（心绞痛发作）正常冠脉 血流正常冠脉狭窄 血流减少冠脉狭窄 血流减少CHD易患因素易患因素年龄、性别年龄、性别：40岁以上中、老年人岁以上中、老年人男性多见，男：女男性多见，男：女=2：1血脂：血脂：TC，TG，LDL，VLDL ，APOB HDL 、APOA ，是重要的致病因素，是重要的致病因素Tc降低降低10%，CHD死亡率降低死亡率降低13-14%高血压高血压：与本病密切相关，高血压组较正常血：与本病密切相关，高血压组较正常血压组，压组，CHD患病率高患病率高3-4倍倍CHD易患因素易患因素 吸烟吸烟：CHD发病率和病死率较发病率和病死率较不吸咽者高不吸咽者高2-6倍倍糖尿病糖尿病：较无：较无DM发病率高出发病率高出2倍倍有有DM者冠脉血管病变较严重。者冠脉血管病变较严重。超重和肥胖者超重和肥胖者职业职业：脑力工作：脑力工作遗传遗传：家族史：家族史脑力劳动高 血 压高胆固醇家族病史超 重性 别糖尿病年 龄吸 烟饮 酒心脏病危险因素心脏病危险因素CHD分型分型-五种临床类型五种临床类型： 一、一、一、一、无症状型冠心病无症状型冠心病(Absenceofsymptoms(Absenceofsymptoms) )亦称隐匿型、亦称隐匿型、亦称隐匿型、亦称隐匿型、 病人无症状病人无症状病人无症状病人无症状静息或负荷试验后静息或负荷试验后静息或负荷试验后静息或负荷试验后有心肌缺血有心肌缺血有心肌缺血有心肌缺血心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变 （STST段压低，段压低，段压低，段压低，T T波减低、变平或倒置等波减低、变平或倒置等波减低、变平或倒置等波减低、变平或倒置等）病理学检查心肌无明显组织形态改变。病理学检查心肌无明显组织形态改变。病理学检查心肌无明显组织形态改变。病理学检查心肌无明显组织形态改变。二、二、心绞痛型心绞痛型(anginapectorisAP)：发作性胸骨后疼痛发作性胸骨后疼痛发作性胸骨后疼痛发作性胸骨后疼痛一时性一时性一时性一时性心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血不足引起不足引起不足引起不足引起病理学检查正常病理学检查正常病理学检查正常病理学检查正常CHD-分型分型三、三、心肌梗塞型心肌梗塞型心肌梗塞型心肌梗塞型 (MycardialinfarctionMI)(MycardialinfarctionMI)：症状重，血管闭塞症状重，血管闭塞症状重，血管闭塞症状重，血管闭塞急性心肌缺血性坏死急性心肌缺血性坏死急性心肌缺血性坏死急性心肌缺血性坏死四、四、四、四、缺血性心肌病型缺血性心肌病型缺血性心肌病型缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失：心脏增大、心力衰竭和心律失：心脏增大、心力衰竭和心律失：心脏增大、心力衰竭和心律失常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起常，长期心肌缺血导致心肌纤维化引起五、五、五、五、猝死型猝死型猝死型猝死型 (suddendeath)(suddendeath)：原发性心脏骤停而猝然原发性心脏骤停而猝然原发性心脏骤停而猝然原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生死亡，多为缺血心肌局部发生死亡，多为缺血心肌局部发生死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱、电生理紊乱、电生理紊乱、电生理紊乱、引引引引起起起起严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常所致。所致。所致。所致。血流完全中断血流完全中断血流完全中断血流完全中断心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌梗塞心电图心绞痛发作心绞痛心绞痛(anginapectoris)临床表现临床表现一、疼痛一、疼痛:典型疼痛及放射典型疼痛及放射不典型疼痛不典型疼痛CHD-猝死型猝死型(恶性心律失常恶性心律失常)Non-CardiacCardiacArrhythmiaCHFAccidentsAccidentsCancerCancerDiabetesDiabetesKidneyKidneyetc.etc.MI MI VT/VFVT/VFValveValveCongenitalCongenitalSurgerySurgeryVT/VFVT/VFBradyBradySVTSVTSystolicSystolicDiastolicDiastolicCADCADValveValveOtherOtherDeath冠心病-诊断心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查X线（透视、胸片）检查线（透视、胸片）检查同位素检查同位素检查运动试验检查运动试验检查冠脉造影检查冠脉造影检查心脏超声检查心脏超声检查ST段下降段下降ST段抬高段抬高正常正常ST段图形段图形心肌缺血心肌缺血心肌坏死心肌坏死正常心肌供血正常心肌供血冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉正常冠脉正常或或或或心肌心肌缺血间歇期缺血间歇期冠脉堵塞冠脉堵塞心电图或心电图或动态心电图动态心电图 静息时：静息时：静息时：静息时： 约半数病人正常约半数病人正常约半数病人正常约半数病人正常发作时：发作时：发作时：发作时：STST段段段段 压低压低压低压低0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV T T T T波波波波低平或倒置低平或倒置低平或倒置低平或倒置STST段段段段 抬高：抬高：抬高：抬高： 见于变异见于变异见于变异见于变异 型心绞痛型心绞痛型心绞痛型心绞痛运动试验检查运动试验检查心电图负荷试验心电图负荷试验运动可增加心脏负担、以激发心肌缺血。运动可增加心脏负担、以激发心肌缺血。极量运动：极量运动：负荷目标达负荷目标达HRmax(年龄年龄+100bpm）亚极量运动：亚极量运动：负荷目标达负荷目标达HRmax的的85-90%阳性标准：阳性标准：ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.1mV(J点后点后60-80ms)持续持续2分钟分钟心脏超声检查心脏超声检查X线（透视、胸片）检查线（透视、胸片）检查 同位素检查（同位素检查（201TI或或99mTc-MIBI）:“热点热点”扫描扫描CHD-放射性核素检查 201TI灌注灌注缺损区缺损区冠心病冠心病-有创诊断方法有创诊断方法冠状动脉造影冠状动脉造影（CoronaryCoronaryAngiogramAngiogram）是冠心病诊断的是冠心病诊断的 “ “金标准金标准”冠脉造影检查冠脉造影检查冠状动脉造影（冠状动脉造影（LCA）ArterialAnatomy&ProjectionsLeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30正常冠脉多支病变单支病变冠状动脉狭窄病变冠状动脉狭窄病变CHD-心绞痛(anginapectoris)的诊断11、心绞痛的症状心绞痛的症状根据典型症状诊断根据典型症状诊断2、心电图心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞是发现心肌缺血、诊断心绞 痛最常用的检查方法痛最常用的检查方法 3、冠状动脉造影冠状动脉造影：是冠心病诊断方法中是冠心病诊断方法中 最可靠的最可靠的“金指标金指标”CHDAMI的诊断的诊断AMI诊断三大块（方面）诊断三大块（方面）1、典型的临床表现、典型的临床表现2、心电图动态变化、心电图动态变化3、心肌酶谱变化、心肌酶谱变化其中两项符合即可诊断其中两项符合即可诊断AMI心绞痛与心肌梗塞鉴别要点心绞痛与心肌梗塞鉴别要点 项目项目项目项目心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位 胸骨上、中段胸骨上、中段胸骨上、中段胸骨上、中段相同相同相同相同 性质性质性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈诱因诱因诱因诱因有有有有无无无无时限时限时限时限短、短、短、短、 长长长长1515分分分分数小时数小时数小时数小时-12-12天天天天硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油显著缓解显著缓解显著缓解显著缓解无缓解无缓解无缓解无缓解发热发热发热发热无无无无有有有有38380 0C CWBCWBC 无无无无有有有有心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱无无无无有有有有ECGECG无或暂时性无或暂时性无或暂时性无或暂时性特征性、动态变化特征性、动态变化特征性、动态变化特征性、动态变化ST-TST-T改变改变改变改变ST-TST-T改变改变改变改变冠心病的防治A A阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 (Aspirin)(Aspirin)抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛 (Anti-angina)(Anti-angina)B BB-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 (B(BBlocker)Blocker)血压控制血压控制血压控制血压控制 (BPcontrol)(BPcontrol)C C 降低血胆固醇降低血胆固醇降低血胆固醇降低血胆固醇 (CholesterolLowingDrugs)(CholesterolLowingDrugs)戒烟戒烟戒烟戒烟 (CigaretteSmokingQuiet)(CigaretteSmokingQuiet)D D 控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食 (DietControl)(DietControl)控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病(DiabetesControl)(DiabetesControl)E E 教育教育教育教育 (Education(Education，exercise)exercise)冠心病-药物治疗药物治疗 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 硝酸甘油舌下含化硝酸甘油舌下含化: : 心肌缺血心肌缺血发作时发作时 消心痛消心痛 1 10mgbid-tid 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 20mgbid 肾上腺素能肾上腺素能 受体阻滞剂（受体阻滞剂（ 阻滞剂）阻滞剂） 美托洛尔美托洛尔12.5mg50mgbid比索洛尔比索洛尔5mgbid冠心病冠心病-介入治疗介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术 ( (PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplastypercutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架术支架术（stent）冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术（RARA） (rotationalatherectomy）冠状动脉前降支冠状动脉前降支PTCA术实例术实例 冠状动脉冠状动脉外科外科搭桥术搭桥术-CABG斑块斑块斑块斑块血流血流受阻受阻桥桥堵塞段堵塞段冠冠脉脉搭搭桥桥术术主动脉主动脉冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG) 急性心肌梗塞急性心肌梗塞早期打通血管早期打通血管限制梗塞面积限制梗塞面积抢救濒死心肌抢救濒死心肌时间 = 心肌时间 = 生命急性心肌梗塞病人急性心肌梗塞病人急诊室急诊室导管室导管室溶栓药物溶栓药物(UP）等治疗等治疗监护室监护室介入治疗或搭桥手术介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影择期冠脉造影导管室导管室急诊外科搭桥急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊介入治疗急诊冠脉造影急诊冠脉造影常常 规规 通通 道道绿绿 色色 双双双双 通通 道道