循循 证证 医医 学学 浙江大学 陈坤 ckzju.edu.cn第一讲第一讲 循证医学总论循证医学总论循证医学总论循证医学总论一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念（evidence-based medicine,EBM） 定义：循证医学循证医学是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。循证医学：怎样实践和讲授循证医学循证医学：怎样实践和讲授循证医学 Sacker Sacker教授教授 20002000循证医学总论循证医学总论循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程循证医学的核心是高质量的临床研究证据 临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件 充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 基本基本基本基本概念概念概念概念循证医学总论循证医学总论一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念（evidence-based medicine,EBM）最新的医学研究成果最佳证据既往医学研究成果患者最佳诊疗效果临床医生（寻求新证据）（生病就医）（科学决策）循证医学总论循证医学总论循证医学实践示意图循证医学实践示意图随机临床试验的历史1 Meta-分析的历史2二、循证医学产生的历史 临床流行病学 3 3 Cochrane协作网 4 4循证医学总论循证医学总论哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。不知道哪一半是错的。 循证医学总论循证医学总论医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌循证医学总论循证医学总论布拉福德布拉福德 . . 希尔希尔 爵士爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临床试验的设计者床试验的设计者循证医学总论循证医学总论阿奇阿奇 . . 考科伦考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇. .考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。循证医学总论循证医学总论大卫大卫萨基特萨基特 (David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任循证医学总论循证医学总论循证医学的分支学科1 循证医学的普及教育2三、循证医学开展的现状和发展方向 循证医学证据的研究 3 3 中国循证医学的现状 4 4循证医学总论循证医学总论1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域的又一伟大构想。2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一, 是一场发生在病房里的革命。2002.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最杰出成就。循证医学总论循证医学总论四、实践循证医学的基本条件四、实践循证医学的基本条件循证医学总论循证医学总论1.高素质的临床医生2.最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与 美国内科学杂志发表的ACPJC副刊 循证医学杂志Cochrane图书馆临床证据循证医学总论循证医学总论临床流行病学方法学基础循证医学的临床实践患者的参与最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学实践基本条件示意图循证医学实践基本条件示意图五、实践循证实践的步骤和方法五、实践循证实践的步骤和方法 1. 提出需解决的实际问题2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策* Now commonly known as critical appraisal skills. 循证医学总论循证医学总论六、实践循证医学可能存在的问题和困难六、实践循证医学可能存在的问题和困难 循证医学总论循证医学总论1.循证医学信息资源数量不足，质量不高 2.循证医学检索策略制定中各方协作不利 3.查全与查准的对立与统一 实践指南综合证据、资源和价值取向的一般性建议证据概要系统综述和重大原始研究的总结和应用指点系统综述多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合原始研究如随机对照临床试验循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库 对证据对证据 的了解的了解 对证据对证据 的接受的接受 证据的证据的 适用性适用性 用证据用证据 的能力的能力 进行循进行循 证实践证实践 病人接病人接 受治疗受治疗 病人依病人依 从医嘱从医嘱直接效应直接效应l 病情改善l 生活质量提高l 寿命延长l 病人满意间接效应间接效应 l 资源分配合理l 良好经济效益l 良好社会效应医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库证据证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素效果反应链：影响证据转换成效果的因素循证医学总论循证医学总论七、医学研究证据的分级七、医学研究证据的分级 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 队列研究 时间序列研究循证医学总论循证医学总论 2.牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 循证医学总论循证医学总论七、医学研究证据的分级七、医学研究证据的分级 3.在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * E级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。 七、医学研究证据的分级七、医学研究证据的分级循证医学总论循证医学总论八、医学研究证据的来源八、医学研究证据的来源 数据库资源 网站资源 杂志 会议文献 在研和(或)未发表的临床试验 循证医学总论循证医学总论第二讲第二讲 研究证据评价研究证据评价 与系统评价与系统评价循证医学总论循证医学总论一、评价临床研究证据的重要性一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况研究证据评价研究证据评价二、二、 医学文献的主要类型医学文献的主要类型1. 1. 原始研究证据原始研究证据，即原始论著，即原始论著: :作者根据自己的工作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：病因、诊断、治疗和预后。包括： 试验性研究试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。随机对照实验和非随机对照实验。 观察性研究观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例研究、病例- -对照研究、横断面调查、描述性研究、病对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。案报道。研究证据评价研究证据评价二、二、 医学文献的主要类型医学文献的主要类型 2. 2.二次研究证据二次研究证据：对原始文献的系统阅读、：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述。综合分析、加工提炼和概括论述。 如：如：Meta-Meta-分析、系统评价、综述、评论、分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。研究证据评价研究证据评价三、临床证据的来源三、临床证据的来源 1.1.一级来源证据一级来源证据：所提供的证据为原始研究：所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括括: : 美国的美国的“医学索引在线医学索引在线”、欧洲的、欧洲的EmbaseEmbase数数据库和中国的据库和中国的“中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库”和和“中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库”。研究证据评价研究证据评价 2.2.二级来源证据二级来源证据：为对原始文献研究证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文进行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括：献数据库包括： CochraneCochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。指南数据库、正在进行中的研究注册目录。 三、临床证据的来源三、临床证据的来源研究证据评价研究证据评价胃食管反流胃食管反流病指南病指南v典型症状的PPI试验治疗；v强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；vPPI用于维持治疗更有效。研究证据评价研究证据评价四、最佳临床证据的特征四、最佳临床证据的特征 应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个特征：特征： 1.1.真实性真实性 2.2.重要性重要性 3.3.实用性实用性研究证据评价研究证据评价五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献 1.1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 2.2.熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构 3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献 研究证据评价研究证据评价 1. 1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 例如：要了解例如：要了解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。有效地获取有价值的信息资源。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献研究证据评价研究证据评价 2. 2.熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献结果、讨论和参考文献6 6个部分，如果想了解某篇文献的结个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。无需从头读到尾。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献研究证据评价研究证据评价3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献快速浏览文献快速浏览文献集中阅读文献的方法学部分集中阅读文献的方法学部分可保留对文献的最后裁决权可保留对文献的最后裁决权五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献研究证据评价研究证据评价六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据 评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤 1.1.初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性 2.2.确定研究证据的类型确定研究证据的类型 3.3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性根据研究证据的类型评价其真实性和相关性研究证据评价研究证据评价六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据1.1.初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性表表1 1 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停止停止 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停止停止 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止研究证据评价研究证据评价2.2.确定研究证据的类型确定研究证据的类型表表2 2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究 诊断：诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性评价某一诊断试验的真实性和可靠性 横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）横断面研究（将新的试验与金标准进行比较） 或评价某一试验在应用于人群时检测或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性临床前期病例的准确性治疗：治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，评价某种治疗方法如药物、外科手术， 随机、双盲、安慰剂对照实验随机、双盲、安慰剂对照实验 或其他干预措施的效果或其他干预措施的效果预后：预后：确定疾病的结局确定疾病的结局 队列研究队列研究 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据评价研究证据评价3.3.根据研究类型评价临床研究证据根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值： 研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据评价研究证据评价 (1)(1)研究证据的内在真实性：研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核是评价研究证据的核心。心。 例例如如：评评价价治治疗疗性性研研究究，应应考考虑虑合合格格病病例例是是否否随随机机分分配配到到不不同同的的治治疗疗组组？随随机机化化方方法法是是否否完完善善？是是否否隐隐藏藏？统统计计分分析析时时是是否否按按随随机机分分配配的的组组别别将将全全部部研研究究对对象象纳纳入入分分析析？是是否否采采用用盲盲法法等等？如如果果一一篇篇文文献献内内在在真真实实性性有有缺缺陷陷，则则勿勿需需谈论其他方面的价值。谈论其他方面的价值。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据评价研究证据评价 研研究究证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指研研究究结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临临床床价价值值主主要要采采用用客客观观指指标标，而不同的研究类型其指标不同。而不同的研究类型其指标不同。 例如：例如：治治疗疗性性研研究究可可采采用用相相对对危危险险度度降降低低率率（RRRRRR）、绝绝对对危危险险度度降降低低率率（ ARR ARR ）和和防防止止一一例例某某种种事事件件的的发发生生需需要要治治疗疗的的病病例例数数（NNTNNT）等等判判断断某某种治疗措施的净效应及其临床价值；种治疗措施的净效应及其临床价值；诊诊断断性性试试验验则则采采用用敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性预预测测值值和和阴阴性性预预测测值值、似似然然比比及及ROCROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。曲线等指标判断某种诊断试验的价值。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据评价研究证据评价 研究证据的外在真实性：研究证据的外在真实性：是指文章的结果或是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。广应用价值。 例如：大型临床试验和系统评价均证实使用例如：大型临床试验和系统评价均证实使用- -受体阻滞剂对心受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用用胰岛素治疗，是否立即使用- -受体阻滞剂需要仔细权衡其利受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。弊，而不能盲目遵从文章结论。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据评价研究证据评价七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则( (一一) )、原始研究证据、原始研究证据 1.1.病因学病因学/ /不良反应研究证据不良反应研究证据 2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据 3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据 4.4.预后研究证据预后研究证据研究证据评价研究证据评价 病因学病因学/ /不良反应研究证据不良反应研究证据 临临床床医医师师经经常常遇遇到到正正常常人人群群/ /患患者者暴暴露露于于某某种种可可能能有有害害因因素素如如环环境境中中的的各各种种危危险险因因素素（X X射射线线、物物理理和和化化学学物物质质等等）或或者者药药物物等等医医疗疗干干预预措措施施，因因此暴露者常常提出各类问题。此暴露者常常提出各类问题。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价表表3 3 评价病因学评价病因学/ /不良反应研究证据的基本原则不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比 2.测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法） 3.研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确 剂量-效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性研究结果的临床重要性 1.暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.是否有备选的治疗措施 七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (一一) )、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/ /不良反应研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 诊断性研究证据诊断性研究证据 要要针针对对每每个个患患者者给给予予有有效效的的治治疗疗措措施施，必必须须诊诊断断正正确确。因因此此，临临床床医医师师时时刻刻都都面面临临着着如如何何合合理理、有有目目的的地地选选择择诊诊断断试试验验和和解解释释其其结结果果，正正确确判判断断患患者者的的疾疾病病情情况况和和严严重重程程度度。如如应应用用CTCT扫扫描描诊诊断断阑阑尾尾炎炎，其其价价值值如如何何？为为此此，必必须须明明确确每每种种诊诊断断试试验验方方法法的的准准确确度度，解解释释试试验验结果的真实性、诊断价值和应用性。结果的真实性、诊断价值和应用性。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价研究结果的真实性研究结果的真实性 1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2.研究对象是否包括了各种类型病例 3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？ 2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益 6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查 表表4 4 评价诊断性试验研究证据的基本原则评价诊断性试验研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (一一) )、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/ /不良反应研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患患者者总总希希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。望咨询医师以了解治疗方案的利弊。 例例如如：-级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师：服用螺内酯是否能延长寿命？师：服用螺内酯是否能延长寿命？ 为为了了回回答答他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机对对照照试试验验的的文文章章，有有研研究究对对象象16631663例例，但但该该研研究究的的研研究究对对象象为为-心心功功的的患患者者，每每天天服服用用一一次次螺螺内内酯酯（2525毫克），随访两年，效果较好，是否适用你的患者？毫克），随访两年，效果较好，是否适用你的患者？七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价研究结果的真实性研究结果的真实性 1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果） 4.是否对患者和医师采用盲法 5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 1.干预措施的效应如何 2.效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者 2.该治疗方案在你的医院能否实施 3.你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 表表5 5 评价治疗性研究证据的基本原则评价治疗性研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (一一) )、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/ /不良反应研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价研究结果的真实性研究结果的真实性 1.研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3.是否采用客观的标准和盲法判断结果 4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 1.研究结果是否随时间改变 2.对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策 表表6 6 评价预后研究证据的基本原则评价预后研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (二二) )、二次研究证据、二次研究证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析 3.3.经济学分析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 评评估估系系统统评评价价报报告告质质量量的的量量表表或或指指南南较较多多。其其中中，由由MoherMoher领领导导的的专专家家小小组组对对MetaMeta分分析析报报告告的的质质量量进进行行了了方方法法学学的的评评价价，并并提提出出了了一一套套评评价价原原则则称称为为QUOROM(the QUOROM(the quality quality of of reporting reporting of of meta-meta-analyses),analyses),成成为为目目前前公公认认的的评评估估系系统统评评价价报报告告质质量量的标准。的标准。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价研究结果的真实性研究结果的真实性 1.是否根据随机对照试验进行的系统评价 2.在系统评价的“方法学”部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法 3.不同研究的结果是否一致 4.统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 1.治疗效果的强度大小如何 2.治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 2.系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 3.你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表表7 7 评价治疗性研究证据系统评价或评价治疗性研究证据系统评价或Meta-Meta-分析的基本原则分析的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (二二) )、二次研究证据、二次研究证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析 3.3.经济学分析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 临床决策分析临床决策分析（Clinical Decision Analysis, Clinical Decision Analysis, CDACDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。最高者即为最佳决策方案。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用 表表8 8 评价临床决策分析研究证据的基本原则评价临床决策分析研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (二二) )、二次研究证据、二次研究证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学卫生经济学分析，分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。通过比较不同诊治方案的成本和效果。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施） 是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 表表9 9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则评价卫生经济学分析研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价( (二二) )、二次研究证据、二次研究证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价 临床实践指南（临床实践指南（clinical practice guidelineclinical practice guideline）: : 是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。疾病诊治的规范。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究证据评价研究证据评价七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者（该指南是否能够应用于你的患者/ /临床实践临床实践/ /你的医你的医院院/ /你所在的社区？）你所在的社区？） 1.疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用 2.你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符 3.实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 4.是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想办法克服 表表10 10 评价临床实践指南的基本原则评价临床实践指南的基本原则研究证据评价研究证据评价 系系 统统 评评 价价循证医学总论循证医学总论传统文献综述传统文献综述v传统文献综述的定义：传统文献综述的定义： 综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。进行归纳整理，作出综合性描述。 v特点：特点： 综合性：综述要综合性：综述要“纵横交错纵横交错”，纵向的进展，横向的比较。，纵向的进展，横向的比较。 评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。者的观点和见解。 先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 v针对某个主题进行的二次研究，在复习、分针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行的基础上进行v综合大量类似研究，是循证决策的良好依据综合大量类似研究，是循证决策的良好依据v系统评价过程依照一定的标准化方法系统评价过程依照一定的标准化方法 系统评价系统评价系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 传统综述和系统评价的差别传统综述和系统评价的差别系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 一、系统评价的概念一、系统评价的概念系统评价（系统评价（Systematic reviewSystematic review）: :是一种严格的是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。行定性分析或定量合成，获得较为可靠的结论。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法1.1.有对照的临床试验研究的系统评价有对照的临床试验研究的系统评价系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法（1 1）提出问题）提出问题一个好的问题应包括一个好的问题应包括4 4个要素：个要素：研究的设计方案研究的设计方案研究对象研究对象研究的干预措施或暴露因素研究的干预措施或暴露因素研究的结果研究的结果系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法(2) 制定研究计划制定研究计划 题目题目研究计划研究计划 背景背景 检索相关的原始研究检索相关的原始研究 方法方法 选择合格的原始研究选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料收集原始研究中的资料 统计分析统计分析 系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法(3)检索原始文献检索原始文献1.1.查阅个人文档查阅个人文档2.2.检索适当的电子文献数据库检索适当的电子文献数据库3.3.查阅检索获得的所有研究的参考文献查阅检索获得的所有研究的参考文献4.4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见请专家为这个原始文献的列表提补充意见5.5.手工检索核心期刊手工检索核心期刊6.6.检索检索“医学索引医学索引”7.7.检索科学引文索引检索科学引文索引系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法(3)检索原始文献检索原始文献8.8.考虑从以下方面获取资料：考虑从以下方面获取资料：会议论文集会议论文集毕业论文毕业论文专著专著科研资助机构科研资助机构临床试验注册数据库临床试验注册数据库政府工作报告政府工作报告医药公司医药公司系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法(4)选择文献选择文献选择文献可分为三步选择文献可分为三步1.1.初筛初筛2.2.阅读全文阅读全文3.3.与作者联系与作者联系系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法(5）评价文献的质量）评价文献的质量评价文献质量至少包括从以下几个方面：评价文献质量至少包括从以下几个方面：是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否对随机分配方案实施了盲法？是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对照组分布均匀？组分布均匀？是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？用了盲法？是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？案、失访和退出等情况？系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法（6）分析数据和报告结果）分析数据和报告结果 定性分析定性分析 分析数据分析数据 同质性检验同质性检验 定量分析定量分析 Meta分析分析 敏感性分析敏感性分析系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法（7）解释系统评价的结果）解释系统评价的结果v该系统评价的局限性该系统评价的局限性v该系统评价的论证强度该系统评价的论证强度v该系统评价的实用性该系统评价的实用性v该系统评价的经济学意义该系统评价的经济学意义v该系统评价对未来医学研究的意义该系统评价对未来医学研究的意义系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 二、系统评价的基本方法二、系统评价的基本方法2.2.其他类型的系统评价其他类型的系统评价采用原始研究中的个体资料进行采用原始研究中的个体资料进行MetaMeta分析分析前瞻性前瞻性MetaMeta分析分析 *前瞻性前瞻性MetaMeta分析：是指在临床研究完成之前，系统、全分析：是指在临床研究完成之前，系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量合成。析和定量合成。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 三、系统评价的特点三、系统评价的特点F清楚地表明题目和目的清楚地表明题目和目的F采用综合检索策略采用综合检索策略F明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准F列出所有入选的研究列出所有入选的研究F清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析质量进行分析F阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因F如果可能如果可能,使用使用 meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果F如果可能如果可能,对合并的结果进行敏感性分析对合并的结果进行敏感性分析F采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 四、系统评价的应用四、系统评价的应用l临床实践的需要临床实践的需要l科研工作的需要科研工作的需要l学科发展的需要学科发展的需要l医学教育的需要医学教育的需要l卫生决策的需要卫生决策的需要系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 五、五、CochraneCochrane系统评价系统评价 定定义义：Cochrane Cochrane 系系统统评评价价是是指指在在Cochrane Cochrane 协协作作网网统统一一工工作作手手册册指指导导下下，在在相相应应Cochrane Cochrane 评评价价组组编编辑辑部部指指导导和和帮助下所完成的系统评价。帮助下所完成的系统评价。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 五、五、CochraneCochrane系统评价系统评价 项目 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价资料搜集资料搜集 全面全面 不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 完善完善 不一定完善不一定完善方法学方法学 规范规范 不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是否否反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时 不一定及时不一定及时系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 CochraneCochrane系统评价与一般系统评价的区别系统评价与一般系统评价的区别 Cochrane系统评价完成过程系统评价完成过程v选题及在专业评价组注册题目选题及在专业评价组注册题目v完成研究方案完成研究方案(Protocol)(Protocol)v送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批v修改修改v接受和发表接受和发表v完成全文完成全文v送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批v修改修改v接受和发表接受和发表v随时更新随时更新五、五、CochraneCochrane系统评价系统评价系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 v以病人为中心以病人为中心( (当今世界潮流当今世界潮流) ) 帮助临床决策，解决病人的问题帮助临床决策，解决病人的问题v采用与病人密切相关的判效指标采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcomePatient oriented/Patient centered outcomev以实践者以实践者( (医生、政府决策者医生、政府决策者) )为主要使用者为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化复杂问题简单化、科学语言白话化五、五、CochraneCochrane系统评价系统评价Cochrane 系统评价的指导思想系统评价的指导思想系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 六、系统评价的注意事项六、系统评价的注意事项v提出的问题应有实际意义提出的问题应有实际意义v评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳评价的方法应当确保评价结果尽可能提供最佳的决策证据的决策证据v当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据当对评价的问题还没有可靠证据甚至没有证据存在时，让决策者知道这一事实存在时，让决策者知道这一事实v纳入低质量证据在下结论时应十分慎重纳入低质量证据在下结论时应十分慎重v系统评价应当全面系统评价应当全面系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 定 义vThe statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings . (Glass,1976)v对以往的研究结果进行系统定量的综合的统计学方法。v中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等七、七、MetaMeta分析分析系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 七、七、MetaMeta分析分析v随着循证医学(Evidence-Base Medicine, EBM)兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价(Systematic review)。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 Meta分析的目的分析的目的v增加统计学的检验功效v定量估计研究效应的平均水平v评价研究结果的不一致性v通过亚组分析，得出一些新的结论v寻找新的假说和研究思路七、七、MetaMeta分析分析系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 Meta分析的基本步骤分析的基本步骤vMeta分析本质上是一种观察信研究，包括提出问题、收集和分析数据、报告结果等基本过程。七、七、MetaMeta分析分析系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 1、提出问题、制订研究计划、提出问题、制订研究计划v明确研究目的、提出研究问题是最重要和最基本的步骤；v提出问题的过程也是系统复习文献的过程；v一般针对临床研究或流行病研究中不确定或有争议的问题。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤2、检索相关文献、检索相关文献v系统、全面v确定检索词v预检索v敏感性（查全率）和特异性（查准率）v数据库类型：Medline、CBMdisc、维普、Cochrane library、清华同方等。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤3、文献的入选和剔除标准、文献的入选和剔除标准v制订标准需考虑的问题：研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、年份和语种、样本大小及随访年限、多重发表、完整性。v标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，因此需找到合适的标准。v如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析评价后再作取舍。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤4、提取文献的数据信息、提取文献的数据信息v基本信息、研究特征、测量结果等v两人同时独立地对文献提取信息v盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤5、研究质量的评价、研究质量的评价v研究质量主要指研究在设计、实施和分析过程中防止和减少误差的程度。v质量评价是给予文献权重赋值的依据。v权重主要用于考察和解释研究间的异质性和研究结果的差异。系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤6、统计学处理、统计学处理v检验研究是否同质（异质性检验）v模型选择（固定和随机）v效应合并值的参数估计点估计和区间估计v效应合并值的统计推断(假设检验)系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤7、敏感性分析、敏感性分析v目的是分析细微改变条件后结论有无改变v具体内容：不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析根据样本量的大小对文献作分层分析系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤8、结论和讨论、结论和讨论v对效应合并值结合专业知识下结论v如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因v如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响系统评价与系统评价与Cochrane系统评价系统评价 基本步骤基本步骤Thank you!