双眼视觉的形成及其发育双眼视觉的形成及其发育1一 双眼视觉的形成及其发育2婴儿出生1个月：少集合，无调节 2个月：开始有集合反应 6个月：对近处可持续集 合几秒钟 6个月至2岁：调节的出现而使 集合处于致敏状态 6岁：对视觉反射程度 已与无条件反射相近 3 故矫正双眼视觉功能异常，宜开始于6岁之前。双眼视的建立是在正常眼球结构和良好视觉知觉基础上，通过反复适宜的视觉刺激和强化，才逐渐完善。 4双眼视觉临床上分为3级：同时视 融合 立体视5双眼视功能检查双眼视功能检查6 一 、红玻璃片试验： 左红玻璃片 33cm处光点 正位眼仅见一光点，红白两 点融合为一点 斜视者：一白一红 内斜：同侧，白点落在右侧 外斜：交叉，白点落在左侧 如仅见红点，说明右眼抑制， 只见白点，左眼抑制7二、worth四点试验： 右红 左绿 正位眼 左眼抑制 8 右眼抑制 复视 红 绿9共同性斜视共同性斜视10第一节 内斜视11 病因不清，不彻底了解，还无一个统一的分类 英国正位视学会（1971）将内斜视分为共同性内斜视，非共同性内斜视及继发性内斜视三种 日本中川（1979）将内斜视分为先天性内斜视，后天性内斜视，继发性内斜视及特殊类型内斜视四种12 我国（1987）将内斜视分为先天性内斜视，后天性内斜视，继发性内斜视及其它四种13一、先天性内斜视：1、临床特征：a、发病年龄：6月内b、斜视度：后天性 多数40 少数20c、屈光不正：轻度远视d、视力：常出现交叉注视，发 生弱视的机会较少。14 单眼注视，常伴有弱视e、眼球运动：外转力弱，内转力强f、并发症： 分离性垂直性偏斜 （DVD) 下斜眼功能过强： 高达78% 眼球震颤：30%有旋 转性眼震，70%表现 为斜颈 152、治疗： 非手术治疗：、弱视：弱视治疗成功后，手 术矫正眼位、屈光不正 手术治疗： 何时手术，目前意见不一Arruga对手术时期的早晚作以下规定，仅参考16手术时期的名称表 很早 618个月 早 18个月“诊断年龄” 迅速 斜视发生后数天或数周内 诊断年龄 34岁（个人差异大） 正位视训练年龄 56岁（个人差异大） 晚 7岁后 时期 年龄17 主张2岁以前手术，认为可获得功能性治疗 主张2岁以后手术，认为早期手术的欠矫率高18二、后天性内斜视： 大部分在出生后6月，因调节引起：完全调节 部分调节 非调节、完全调节性内斜：表现：如发生在25岁，初期表现 为间歇性，中度远视，发烧 诱发此病19 如斜视不经矫正恒定斜视治疗： 矫正屈光不正 治疗弱视 正位眼训练 切忌手术、部分调节性内斜：表现：发病比调节性内斜早约13 岁，常呈单侧性 不经治疗，导致弱视及异常20 视网膜对应 合并垂直斜视，常见：1、继发性下斜肌过强2、原发性一眼或双眼下斜肌过强3、D.V.D治疗：矫正屈光不正 手术21三、非调节性内斜视： 后天性开始是间歇性随 着病程增加恒定性 发病前已有双眼视功能临床上分：基本型：远=近 集合过强型：近远 远距离内斜：远近治疗：屈光不正矫正，手术22第二节第二节 外斜视外斜视23 病因不清，多数学者认为神经支配和机械因素的理论一、先天性外斜： 一岁以内发病，多数生后常 伴有眼部或全身异常，如颅 面异常、神经系统疾病、屈 光参差或视觉缺陷间歇性外斜视： 介于外隐斜和共同性外斜之间24的一种过度性斜视随着融合和调节性集合功能逐渐减弱，最后失去控制恒定性斜视病因：外展和集合功能之间的失 调分类：1、外展过强型：看远看近 15 AC/A比值高 2、基本型：看远=看近 不超过10 AC/A比值25 正常 3、集合不足型：看近看远 15 AC/A比值低 4、类似外展过强型：远近一样临床表现： 1、斜视角度异大，思想集中时 不斜，走神时外斜 2、无明显疲劳、复视等 3、外斜位可自我控制264、畏光，喜闭上一眼，目前无令 人满意的解释5、少见的症状：视物变小，可能 是集合和调节引起6、可合并AV征或垂直斜视治疗：一般需要手术治疗、保守治疗：1、矫正屈光不正2、观察273、三棱镜矫正：以获得双眼视4、正位眼训练、手术治疗：28弱弱 视视29定义：（1985）眼部无明显器质性 病变，矫正视力低于0.9者 按程度分为： 轻度：视力为0.80.6 中度：视力为0.50.2 重度：视力为0.1分类：1、斜视性弱视 2、屈光参差性弱视 3、屈光不正性弱视30 4、形觉剥夺性弱视 5、先天性弱视治疗：1、遮盖法 2、抑制法 3、CA.M. 视刺激法31斜视手术斜视手术32 原理： 设计手术方法： 结膜切口：33常规病历记录常规病历记录34 33cm照像： 遮盖去遮盖： 交替遮盖： 眼肌： 代偿头位： 三棱镜：33cm 6m 右眼注视： 左眼注视：35麻痹性斜视的检查麻痹性斜视的检查36 麻痹性斜视的检查目的是要明确受障碍的肌肉及探讨病变性质及原因，因此在着眼于寻找眼球的受限肌肉的同时还要对全身有否异常状况做深入检查。一、病史：1、发病过程 了解发病时是先天还是后天，是突然发病还是逐渐发病，有否复视、斜颈，斜视度是否稳定，是好转还是37还是加重，一天之中是否变化等，患病后做过何种治疗等2、个人史发病前后有否其他疾病。早期发病者包括生产过程中是否顺利也要仔细问询3、家族史斜视是否有家族倾向，在某些患者中应详尽调查二、眼位检查381、映光法 可根据角膜反光位置判断眼位分离的状况2、遮闭法检查、交替遮闭法 直观眼位正位，尤其映光法检查较为粗糙，并不一定代表正位，还要进一步做遮闭法检查来判断 检查目的：主要是发现20以上的某些类型的斜视倾向39 方法：首先用遮挡扳遮闭一眼，另一眼注视目标，很快将遮挡扳依向另眼，观察遮挡眼的运动情况。 结果判断：眼球由内向正位移动说明患者有内斜倾向。若遮闭后眼球由上至正位移动说明有垂直斜度倾向。反复多次二眼交替遮闭，更能清楚辨别眼球位置的情况。、单眼遮闭与不遮闭法 检查目的：40、是隐斜还是显斜的判断、第一斜角和第二斜角是否一致、何眼为注视眼 方法：用遮挡扳遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮挡扳撤离该眼，并观察该眼的运动情况，同方法再用遮挡扳遮闭另眼，观察其运动情况。 结果判断：、挡扳撤离遮闭眼后，此眼从其它41方向很快回到正位说明患者有隐斜。、挡扳撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停留此位，说明患者有显斜。、挡扳撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，说明第一、二斜角相等。、挡扳撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。42、挡扳撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。、挡扳撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标，不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。、复视像 检查目的：自觉的定性眼球运动障碍的检查。43 检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注视眼前灯光，并在各个诊断眼位上注视，观其各个方向 的水平，垂直复视的情况。最主要观察：第一眼位复视是垂直还是水平；左右注视时哪方向分离最大；周边物象属哪眼。 结果判断：水平复视主要在左右注视时最为突出，周边物象属患眼。 44垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物象属患眼。、代偿头位检查 检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。 检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。 结果判断：面向左右转：为代偿水平肌功能不45足。下颌内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。 代偿头位并非麻痹性斜视所独有，其它眼病、颈部疾病也会有同样的头位倾斜情况。、Bagolini线状镜 检查目的：线状镜可检查视网46膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查。 检查方法：观察正常线状镜的光线条为900交叉，在旋转斜视时，二光线非900交叉，对顶角可为钝角或锐角，有此类变化可判断不同类型旋转斜视。 结果判断： 若有内旋斜视时，上下对顶角可变为锐角，水平对顶角为钝角。47 若有外旋斜视时，上下对顶角可变为钝角，水平对顶角为锐角。、歪头试验 检查目的：用来鉴别斜肌与直肌麻痹 检查方法：当头向某肩倾斜的代偿头位时，可将头位向反方向倾斜，对比观察，有无眼球上下转现象。 结果判断：一眼上斜肌麻痹时出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌48麻痹时则无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹时无此现象。49特殊类型斜视特殊类型斜视50一、AV现象 又称AV综合征，水平斜视亚 型或水平斜视垂直非共同性、定义：主要指水平斜视向上方或 向下方注视是斜视角变化。“A” 或“V”两字母尖端表示集合强或 分开不足，两字母开口方向表示 分开强或集合不足。、检查和诊断511、角膜映光法2、同视机检查法3、视野计检查法4、三棱镜+遮盖法 诊断：一般采取向上注视250与向 下注视250水平斜视度之差，以看 远视标为准。 A现象：上下转水平斜视度差 10 V现象：上下转水平斜视度差 15 52、病因1、肌肉异常学说：水平肌肉异常 垂直肌肉异常 斜肌异常2、解剖缺陷学说：AV面容3、融合学说；、治疗：手术治疗1、单纯水平肌肉手术2、水平肌肉止端移位术3、上、下直肌手术534、上、下斜肌手术二、先天特发性眼球震颤、特征1、先天发病，有遗传倾向2、眼球震颤多为冲动性，有快慢相 之别3、多无屈光异常4、合并水平斜视5、有明显中间带6、有典型代偿头位547、视力检查：歪头视力比正前方提 高2行以上、检查1、视力及屈光2、眼球运动3、发现中间带4、检查眼球震颤值5、检查头位扭转角6、三棱镜试验，观察头位改善情况、诊断依据551、视力检查：歪头视力比正前方提 高2行以上2、先天发病3、有明显中间带4、头位扭转角稳定5、眼震值稳定6、三棱镜试验头位改善、治疗1、非手术治疗：配三棱镜2、手术治疗：目的将中间带移至正56相应改善视力三、先天性眼外肌广泛纤维化综合征、五种类型：1、广泛的眼外肌纤维化综合征：本征是最严重的一种，累及所有的眼外肌，是一种先天性疾患，大多数为常染色体显性遗传2、先天性下直肌纤维化：累及下直肌，可单眼或双眼同时发病，为散发或家族性多发倾向573、固定性斜视；累及水平直肌，内直肌受累明显，伴有严重内斜视，偶尔也可累及外直肌，常见散发病历4、垂直性眼球后退综合征：累及上直肌使眼球不能下转。也可累及上直肌、提上睑肌，不出现眼球后退的症状5、单眼先天性眼外肌纤维化：伴有眼球下陷和上睑下垂，一般无家族史，此类型罕见四、Duane眼球后退综合征58、定义：是累及眼球运动障碍并伴有睑裂变化的疾患、病因：确切的病因不清，目前认为有以下几种原因：1、解剖结构异常：眼外肌及筋膜纤维化2、周围神经支配异常3、中枢神经异常4、遗传：约有10%有家族史、临床表现与分型591、临床表现：三个主要体征、眼位偏斜：第一眼位可正位，内斜或外斜、眼球运动：可内转受限合并上视或下视，可单纯内转受限，也可单纯外转受限，或内外转均有不同程度受限、睑裂变化：内转时睑裂缩小，外转或企图外转时睑裂开大2、分型：Huber（1974）60型：第一眼位正位，内斜或内隐斜特点：外转显著受限 内转稍受限或不受限 内转时睑裂小，眼球后退 外转或企图外转时睑裂大 眼球内转时可合并上、下视 现象型：第一眼位多表现外斜特点： 内转显著受限 外转稍受限或不受限61 内转时睑裂小，眼球后退 代偿头位型：第一眼位基本正位特点： 内、外转受限 内转时眼球后退，睑裂缩小 有上、下视现象、鉴别诊断1、外直肌麻痹2、外展神经及先天肌肉缺如3、动眼神经麻痹 624、假性眼球后退综合征、治疗1、第一眼位正位不主张手术。如有眼球退缩可酌情行内外直肌减弱术2、第一眼位有内斜可行内直肌减弱术3、第一眼位有外斜可行外直肌减弱术六、Brown氏上斜肌鞘综合征、定义：是先天解剖异常或后天继发于外伤或手术所至的上斜肌肌腱和鞘膜粘连，限制了下斜肌的上转运动，63使眼位处在向下注视位，1950年由Br-own描述本病、病因1、肌腱腱膜异常2、肌腱异常3、下斜肌及周围组织结构异常4、手术后限制因素5、继发于下斜肌麻痹、分类1、先天性上斜肌鞘膜综合征642、后天性上斜肌鞘膜综合征、临床特点：1、第一眼位正，或轻下斜2、患眼内转时表现下斜3、患眼外转正常4、代偿头位：下颌上抬、鉴别诊断1、与下斜肌麻痹鉴别，牵拉试验2、与暴裂性眶底骨折鉴别、治疗65有双眼视功能，无明显代偿头位，第一眼位基本正位的不需手术。垂直斜度8可配三棱镜，垂直斜度8考虑手术治疗七、分离性垂直偏斜（DVD)又称交替性上斜、双上隐斜、遮盖性上斜视。此病特征：一眼持续注视时，另一眼上转、临床特点1、视力：一般双眼视力较好，也有66单眼弱视2、无健全双眼视3、多合并隐性眼球震颤4、眼位：被遮眼向上分离5、眼球运动不符合Hering发则6、遮一眼时，被遮眼上漂，移遮另一眼时，原被遮眼回落7、Bielschowsky现象：被遮眼上转时，注视眼放渐进变暗的滤光镜片，被遮眼由上向下降，甚至变成下转位。如67亮度增加，下转眼再现上升8、合并水平斜视、垂直斜视9、合并斜肌运动异常、鉴别诊断1、与下斜肌亢进鉴别：侧转时，对侧眼上直肌不落后，即低位眼也向上分离2、水平斜视时，合并有下直肌功能不足，在眼球外转位时，出现眼球上转的现象68、治疗正前方无明显斜视，不影响外观者不主张手术。影响外观者，可手术治疗手术治疗：1、无下斜肌亢进，可行上直肌退后术2、有下斜肌亢进，可行下斜肌切断及转位术，再根据正前方眼位，考虑行上直肌退后术3、上述手术不理想，可考虑行上直69肌加强术八、甲状腺相关眼病、病因：推测可能是一种原因不明的器官特异性直身免役紊乱，引起淋巴细胞浸润，合并甲状腺疾病，也可单独眼部发病、临床特点1、上睑退缩，眼睑迟落2、球结膜充血3、眼外肌运动受限704、眼球突出5、眼眶CT扫描 ：眼球突出6、眼外肌肿大7、眶隔前移8、眼外肌病理显示，肌纤维增粗，淋巴细胞浸润，间质水肿，炎性改变和退行性变9、牵拉试验（+）、治疗1、病因治疗712、病情稳定6个月可考虑眼肌手术，矫正第一眼位斜视，消除复视九、爆裂性骨折、定义；又称爆裂性眶底骨折，眼眶部遭受外伤使眼眶内压增高，引起眶内下壁爆裂骨折，而使眶内容物嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折处，产生复视，眼球运动受限、病因：由于外界暴力所致，致伤原因为拳击，肘、膝碰伤及球类等碰72伤，或从搞出摔下所致、临床特征1、眼睑及眼眶周围组织肿胀淤血2、眼球运动受限3、眶下神经感觉区皮肤感觉减退4、眼位偏斜，复视5、影像检查：骨折出有泪滴样或油脂样表现、治疗手术指征：伤后57天，可行骨折裂73孔填充术，将嵌顿的肌肉拉出，如有斜视酌情处理十、外伤性眼肌断裂、致伤原因：切割伤，撕裂伤，穿通伤，手术误伤，钝挫伤、临床特征1、受伤或手术后，患者自觉复视和斜视2、代偿头位3、新鲜病历球结膜水肿，结膜下出74血，结膜裂伤，有时可见肌肉断端、治疗1、有球结膜伤口，可疑肌肉断裂者，手术探查，将断裂的肌肉吻合2、钝挫伤，无结膜伤口，应做B超，如无肌肉断裂，肌肉血肿，可保守治疗7576