心脏同步化治疗预防心衰2008ACC/AHA/HRS2008ACC/AHA/HRS器械植入治疗指南器械植入治疗指南器械植入治疗指南器械植入治疗指南类类类类l l心功心功心功心功/级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗，LVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%，QRS0.12QRS0.12QRS0.12QRS0.12秒，秒，秒，秒，窦性心律（窦性心律（窦性心律（窦性心律（A A A A）aaaa类类类类l l房颤，其他条件同房颤，其他条件同房颤，其他条件同房颤，其他条件同类（类（类（类（B B）l l心功心功心功心功/级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗，级，最佳药物治疗， LVEF35% LVEF35% LVEF35% LVEF35%，QRSQRSQRSQRS虽不增宽，虽不增宽，虽不增宽，虽不增宽，但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（但有常规起搏适应证，并长期依赖心室起搏（C C C C）REVERSE试验的结论试验的结论l改善左室重构改善左室重构l减少心衰住院减少心衰住院l临床评价指标无明显改善临床评价指标无明显改善Reverse 24个月试验结果个月试验结果终点终点终点终点 CRT-OFF CRT-ON P CRT-OFF CRT-ON P N=82 N=180 N=82 N=180LVESVLVESV（m1/m2) 94.5 69.7 0.0001m1/m2) 94.5 69.7 0.0001LVEDV(m1/m2) 132 103 0.0001LVEDV(m1/m2) 132 103 0.0001LVEF(%) 29.9 34.8 0.001LVEF(%) 29.9 34.8 0.001首次再入院或死亡（首次再入院或死亡（首次再入院或死亡（首次再入院或死亡（%） 24.0 11.7 0.003 24.0 11.7 0.003CRT预防心衰的试验预防心衰的试验Cardiac Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart Failure: MADIT CRT Arthur J Moss et alArthur J Moss et alAt 2009 ESC on Sept. 1 2009At 2009 ESC on Sept. 1 2009MADIT-CRT(2004-2009)l l试验假设试验假设试验假设试验假设 轻度心衰（心功轻度心衰（心功轻度心衰（心功轻度心衰（心功I I或或或或IIII级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，级）的缺血性或非缺血性心脏病患者，如果如果如果如果QRS0.13QRS0.13秒，秒，秒，秒，EF0.30EF0.30，与单纯植入，与单纯植入，与单纯植入，与单纯植入ICDICD比较，比较，比较，比较，CRT-CRT-D D可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）可能减少全因死亡或心衰事件（以先出现者计）l l心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病心衰事件的定义：充血性心衰症状和体征加重；对门诊病人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治人需要静脉用药；对住院病人需要增强对充血性心衰的治疗疗疗疗l入选入选1820例（美国，欧洲和加拿大例（美国，欧洲和加拿大110个中心）个中心）l3:2随机到随机到CRT-D和和ICD组组l平均随访平均随访24个月个月入选病人特征入选病人特征 ICD CRT-D ICD CRT-D n=731 n=1089 n=731 n=1089平均平均平均平均6565岁岁岁岁 52% 54% 52% 54%男性男性男性男性 76% 75% 76% 75%缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 55% 55% 55% 55%心功心功心功心功IIII级级级级 85% 86% 85% 86%QRS150ms 65% 64%QRS150ms 65% 64%EFEF0.25 53% 53%0.25 53% 53%基础药物治疗基础药物治疗 ICD CRT-D ICD CRT-D n=731 n=1089 n=731 n=1089ACEI 77% 77%ACEI 77% 77%ARB 20% 21%ARB 20% 21%-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 93% 93% 93% 93%利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 73% 76% 73% 76%他汀他汀他汀他汀 67% 67% 67% 67%MADIT-CRT亚组分析亚组分析MADIT-CRT结论结论l在轻度心衰合并在轻度心衰合并在轻度心衰合并在轻度心衰合并EFEF降低降低降低降低QRSQRS增宽的病人，与增宽的病人，与增宽的病人，与增宽的病人，与ICDICD比较，比较，比较，比较，CRT-DCRT-D使死亡或心衰事件下降使死亡或心衰事件下降使死亡或心衰事件下降使死亡或心衰事件下降34%34%（P P0.0010.001），使心衰事件减少），使心衰事件减少），使心衰事件减少），使心衰事件减少41% 41% （P P0.0010.001）lCRT-DCRT-D改善左室功能、逆转左室重构改善左室功能、逆转左室重构改善左室功能、逆转左室重构改善左室功能、逆转左室重构l亚组分析中，在亚组分析中，在亚组分析中，在亚组分析中，在QRS0.15QRS0.15秒及女性病人中，秒及女性病人中，秒及女性病人中，秒及女性病人中，CRT-CRT-D D疗效更明显疗效更明显疗效更明显疗效更明显l在轻度心衰病人，在轻度心衰病人，在轻度心衰病人，在轻度心衰病人，CRT-DCRT-D可以防止心衰的进展可以防止心衰的进展可以防止心衰的进展可以防止心衰的进展心衰治疗的目标和策略心衰治疗的目标和策略l l目标：降低死亡率，改善症状和生活质量目标：降低死亡率，改善症状和生活质量目标：降低死亡率，改善症状和生活质量目标：降低死亡率，改善症状和生活质量l l策略策略策略策略1 1）最佳药物治疗，）最佳药物治疗，）最佳药物治疗，）最佳药物治疗，CRTCRT有利于有利于有利于有利于-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂的使用和增加的使用和增加的使用和增加的使用和增加剂剂量量量量2 2）延）延）延）延长长长长本次就本次就本次就本次就诊诊诊诊到下一次因心衰而住院的到下一次因心衰而住院的到下一次因心衰而住院的到下一次因心衰而住院的时间时间时间时间，减少住院次，减少住院次，减少住院次，减少住院次数数数数和心和心和心和心衰衰衰衰事件事件事件事件3 3）逆）逆）逆）逆转转转转左心室重构，延左心室重构，延左心室重构，延左心室重构，延缓缓缓缓疾病的疾病的疾病的疾病的进进进进展展展展心衰治疗中左室容量变化与死亡率的关系心衰治疗中左室容量变化与死亡率的关系临床试验临床试验临床试验临床试验 药物药物药物药物 左室容量左室容量左室容量左室容量 死亡率死亡率死亡率死亡率SOLVD SOLVD 依拉普利依拉普利依拉普利依拉普利 MERIT-HF MERIT-HF 美托洛美托洛美托洛美托洛尔尔尔尔-S -S MOCHA MOCHA 卡卡卡卡维维维维地洛地洛地洛地洛 PRIME-PRIME- ibopamine ibopamine ibopamine ibopamine 逆转左心室重构的药物逆转左心室重构的药物l-阻滞阻滞剂lACEIlARBl醛固固酮拮抗拮抗剂CRT逆转左室重构的程度可预测远期预后逆转左室重构的程度可预测远期预后 l l302302例例例例CRTCRT病人入选病人入选病人入选病人入选l lCRTCRT植入后植入后植入后植入后6 6个月测量左室重构指标：个月测量左室重构指标：个月测量左室重构指标：个月测量左室重构指标：LVESVLVESV降低幅度降低幅度降低幅度降低幅度30%30%：超反：超反：超反：超反应应应应（22%22%）；）；）；）；15-29%15-29%：有反：有反：有反：有反应应应应（35%35%）；）；）；）；1-1-14%14%：无反：无反：无反：无反应应应应（21%21%）：）：）：）：LVESVLVESV增加：增加：增加：增加：负负负负反反反反应应应应（22%22%）l l随随随随访结访结访结访结果果果果: : 无住院存活率无住院存活率无住院存活率无住院存活率(p0.001)(p2/3时间需要心室起搏时间需要心室起搏lLVEF 无限制无限制lQRS宽度宽度 无限制无限制终点终点l l一级终点：全因死亡率一级终点：全因死亡率一级终点：全因死亡率一级终点：全因死亡率l l二级终点：心血管病死亡率二级终点：心血管病死亡率二级终点：心血管病死亡率二级终点：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）住院率（任何原因，心血管疾病，心衰）住院率（任何原因，心血管疾病，心衰） 6 6分钟步行距离（分钟步行距离（分钟步行距离（分钟步行距离（1212和和和和2424月）月）月）月） 生活质量问卷评估生活质量问卷评估生活质量问卷评估生活质量问卷评估 永久性房颤发生率永久性房颤发生率永久性房颤发生率永久性房颤发生率 超声指标超声指标超声指标超声指标 手术和器械相关并发症手术和器械相关并发症手术和器械相关并发症手术和器械相关并发症PACE（Pacing to Avoid Cardiac Enlargement)试验试验177例例EF45% 平均平均61%舒张功能正常舒张功能正常N=67 随机随机随机随机 Yu CM et al .N Engl J M 2009;361Yu CM et al .N Engl J M 2009;361舒张功能异常舒张功能异常N=110右室心尖起搏右室心尖起搏N=33双室起搏双室起搏N=34右室心尖起搏右室心尖起搏N=55双室起搏双室起搏N=55PACE 结果结果l l随访一年，双室起搏组随访一年，双室起搏组随访一年，双室起搏组随访一年，双室起搏组EFEF比右室起搏组改善比右室起搏组改善比右室起搏组改善比右室起搏组改善7%7%（P0.001)P0.001)l l左室收缩末容量比右室起搏组减少左室收缩末容量比右室起搏组减少左室收缩末容量比右室起搏组减少左室收缩末容量比右室起搏组减少8.1ml 8.1ml （P0.001)P0.001)l l6 6分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统分钟步行距离，左室舒张末容量，生活质量评分改变无统计学意义计学意义计学意义计学意义1993-2009：CRT临床应用临床应用16年的启示年的启示l经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的行和安全的lCRT改善心衰病人的症状和生活质量改善心衰病人的症状和生活质量lCRT降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性危险性lCRT逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化化CRT16年：治疗目标的发展年：治疗目标的发展l l治疗严重心衰，治疗严重心衰，治疗严重心衰，治疗严重心衰，-级心功级心功级心功级心功 从从从从MusticMustic到到到到Care-HFCare-HFl l预防心衰进展：预防心衰进展：预防心衰进展：预防心衰进展：-级心功级心功级心功级心功 MADIT-CRT,REVERSE MADIT-CRT,REVERSEl l预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏常规起搏适应症并依赖心室起搏常规起搏适应症并依赖心室起搏常规起搏适应症并依赖心室起搏 BIOPACE 2012, PACE 2009 BIOPACE 2012, PACE 200910年大事记年大事记l l19991999年年年年4 4月植入第一台月植入第一台月植入第一台月植入第一台CRTCRT起搏器起搏器起搏器起搏器l l20062006年制定年制定年制定年制定CRTCRT指南，指南，指南，指南，20092009年年年年7 7月修订月修订月修订月修订l l20072007年年年年1 1月在厦门成立月在厦门成立月在厦门成立月在厦门成立CRTCRT工作组工作组工作组工作组l l20072007年起出版年起出版年起出版年起出版CRTCRT通讯，每季一期通讯，每季一期通讯，每季一期通讯，每季一期10年大事记年大事记l l20072007年杭州会议提出常规起搏器升级为年杭州会议提出常规起搏器升级为年杭州会议提出常规起搏器升级为年杭州会议提出常规起搏器升级为CRTCRT的适应证的适应证的适应证的适应证l l从从从从20062006年以来，在全国举办年以来，在全国举办年以来，在全国举办年以来，在全国举办CRTCRT专题学术会、培训班及巡专题学术会、培训班及巡专题学术会、培训班及巡专题学术会、培训班及巡讲共讲共讲共讲共4242次次次次2007年中国植入年中国植入CRT的医院的医院我国我国ICD、CRT年植入量年植入量（20002005）今后的工作和面临的挑战今后的工作和面临的挑战l中国现有心衰病人中国现有心衰病人中国现有心衰病人中国现有心衰病人500500万万万万l心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广l与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管理理理理l与政府部门、保险机构沟通与政府部门、保险机构沟通与政府部门、保险机构沟通与政府部门、保险机构沟通l培训更多的植入医生培训更多的植入医生培训更多的植入医生培训更多的植入医生IMPROVE-HF研究：医生培训十分重要研究：医生培训十分重要l3495434954例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩例非住院收缩性心衰或心梗后合并左室收缩功能障碍病人功能障碍病人功能障碍病人功能障碍病人l培训医生应用询证医学证据治疗病人培训医生应用询证医学证据治疗病人培训医生应用询证医学证据治疗病人培训医生应用询证医学证据治疗病人l前瞻性观察性研究，前瞻性观察性研究，前瞻性观察性研究，前瞻性观察性研究，2 2年年年年 Yancy C W Yancy C W Heart Failure Society of American 2009 Meeting , Heart Failure Society of American 2009 Meeting , Sept. 14 ,BostonSept. 14 ,BostonIMPROVE-HF结果结果 基础值基础值基础值基础值 24 24个月个月个月个月 改善改善改善改善 P P （%） （%） （%） ACEIACEI或或或或ARB 79.7 84.4 8.3 0.001ARB 79.7 84.4 8.3 0.001-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 86.0 93.6 8.7 0.001 86.0 93.6 8.7 0.001醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 34.7 59.9 72.9 0.001 34.7 59.9 72.9 0.001房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗 68.4 68.6 0.3 NS 68.4 68.6 0.3 NSICD 38.7 67.7 74.7 0.001ICD 38.7 67.7 74.7 0.001CRT 50.0 78.0 55.8 0.001CRT 50.0 78.0 55.8 0.001病人教育病人教育病人教育病人教育 61.9 69.7 12.6 0.001 61.9 69.7 12.6 0.001