慢性慢性肾小球小球肾炎病炎病人的人的护理理查房房内科内科一、患者基本一、患者基本资资料料 患者黄*、27床、女性、87岁、住院号：54882，于2014年7月29日急诊轮椅送入院。初步诊断：1.慢性肾小球肾炎。2.高血压3级极高危组。 二、病史二、病史简简介介患者于患者于1010月前开始无明月前开始无明显诱显诱因出因出现颜现颜面、肢体浮面、肢体浮肿肿，伴胸，伴胸闷闷、气促，端坐呼吸，于气促，端坐呼吸，于2013-12-202013-12-20日在中山大学日在中山大学孙孙逸仙逸仙纪纪念医院住念医院住院治院治疗疗，诊诊断：断：1 1、慢性、慢性肾肾小球小球肾肾炎炎慢性慢性肾肾衰竭（衰竭（CKD4CKD4期）期）慢性慢性贫贫血，血，2 2、尿路感染，、尿路感染，3 3、上消化道出血可能，、上消化道出血可能，4 4、双、双肾结肾结石，石，5 5、原、原发发性高血性高血压压（3 3级级极高危极高危组组），），6 6、肺部感染，、肺部感染，7 7、心力衰、心力衰竭，症状好竭，症状好转转出院。曾至本院住院治出院。曾至本院住院治疗疗，为为2014-02-272014-02-27至至2014-2014-03-2103-21，诊诊断断为为： 1 1、慢性、慢性肾肾小球小球肾肾炎炎慢性慢性肾肾衰竭（衰竭（CKD4CKD4期）期）心包心包积积液，液，2 2、高血、高血压压3 3级级极高危极高危组组 高血高血压压性心性心脏脏病，病，3 3、急性、急性膀胱炎，膀胱炎，4 4、双、双侧颈动侧颈动脉硬化并斑脉硬化并斑块块形成，形成，5 5、高甘油三脂血症，、高甘油三脂血症，6 6、高尿酸血症，高尿酸血症，7 7、右、右肾结肾结石，石，8 8、双、双肾肾囊囊肿肿，9 9、低、低钾钾血症，好血症，好转转后后出院。出院。1 1天前再次出天前再次出现现肢体浮肢体浮肿肿，间间有咳嗽、伴腹有咳嗽、伴腹胀胀，胸，胸闷闷、心悸、心悸、气促，无端坐呼吸，夜气促，无端坐呼吸，夜间间无法躺平，无无法躺平，无恶恶心、呕吐、腹泻，尿少，心、呕吐、腹泻，尿少，无畏寒、无畏寒、发热发热，无抽搐，无抽搐，2014-7-292014-7-29遂来我院就遂来我院就诊诊，急，急诊拟诊拟“浮浮肿肿查查因因”收入本科收入本科。三、入院三、入院时查体：体：体温体温36.2C 36.2C ，呼吸，呼吸2020次次/ /分分脉搏脉搏6666次次/ /分，分，血血压压200/102mmHg200/102mmHg。营营养中等，被养中等，被动动体位，慢体位，慢性面容，表情性面容，表情忧虑忧虑，神志清，神志清，查查体合作。皮肤未体合作。皮肤未见苍见苍白、黄染，双白、黄染，双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，直径，直径约约2.5mm2.5mm，对对光反射灵敏。唇色正常，光反射灵敏。唇色正常，颈软颈软，气管，气管居中，甲状腺不大，胸廓居中，甲状腺不大，胸廓对对称，双肺呼吸音清，称，双肺呼吸音清，未未闻闻及干、湿性及干、湿性啰啰音，脊柱四肢无畸形，生理反音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。临床表现临床表现腹痛四肢浮肿心悸耳鸣腹胀视物模糊辅助助检查1 1、尿常、尿常规规：尿蛋白：尿蛋白2+2+白白细细胞弱阳性胞弱阳性亚亚硝酸硝酸盐盐1+ 1+ 镜检镜检白白细细胞胞2+ 2+ 2 2、血常、血常规规：血：血红红蛋白量蛋白量89g/L89g/L，BNPBNP：26732pg/ml26732pg/ml；尿素氮：尿素氮：14mmol/L14mmol/L，肌，肌酐酐：291umol/L291umol/L，尿酸：，尿酸：576.5umol/L576.5umol/L3 3、离子四、离子四项项：CLCL：114.4mmol/L114.4mmol/L4 4、心、心酶酶四四项项：LDH288U/LLDH288U/L，HBDH256U/LHBDH256U/L，肝功、，肝功、大便常大便常规规、心肌、心肌损伤损伤两两项项、凝血常、凝血常规规无异常。无异常。 胸片检查未见异常双侧颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化双侧颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化泌尿系泌尿系B超提示：双肾结石并左肾少量积液超提示：双肾结石并左肾少量积液量表评估结果量表评估结果n n压疮评分：20分n n跌倒评分：50分n n疼痛评分：腹痛（面部表情评分2分）。主要治疗护理经过主要治疗护理经过n n入院后以利尿、控制血压、营养、补液等对症支入院后以利尿、控制血压、营养、补液等对症支持治疗。予二级护理、低盐低脂低磷优质蛋白饮持治疗。予二级护理、低盐低脂低磷优质蛋白饮食。食。n n入院当天入院当天BP200/102mmHgBP200/102mmHg，即予持续心电监护，即予持续心电监护，低流量吸氧，低流量吸氧，0 0. .9%NS48ml+9%NS48ml+硝酸甘油硝酸甘油20mg20mg微泵静微泵静脉注射脉注射5ml/h5ml/h维持，记录尿量维持，记录尿量2424小时尿量，因血压小时尿量，因血压控制不理想，于控制不理想，于18:00 18:00 停硝酸甘油组液，改用停硝酸甘油组液，改用0.9%NS+0.9%NS+硝普钠硝普钠50mg50mg微泵微泵6ml/h6ml/h维持。维持。n n至至8 8月月3 3日每日尿量波动于日每日尿量波动于1630-2500ml1630-2500ml之间，四肢之间，四肢仍有轻度浮肿，予仍有轻度浮肿，予0.9%NS46ml+0.9%NS46ml+呋塞米呋塞米80mg80mg微泵微泵5ml/h5ml/h维持。维持。主要治疗护理经过主要治疗护理经过n n至8月5日10时停用硝普钠液，改用0.9%NS44ml+硝酸甘油40mg微泵维持，目前患者速尿泵5ml/h，硝酸甘油泵17ml/h维持，已停用心电监护，血压波动于160-190/88-100 mmHg，仍有视物模糊，四肢浮肿已消退，无诉腹痛、腹痛、心悸、耳鸣不适。主要主要护理理诊断断n n潜在并潜在并发发症症高血高血压压急症、高血急症、高血压脑压脑病、病、脑脑血管病、心力血管病、心力衰竭、慢性衰竭、慢性肾肾衰竭、主衰竭、主动动脉脉夹层夹层n n体液体液过过多：与多：与肾肾小球小球过滤过滤下降下降钠钠水潴留和低蛋白血症引起血水潴留和低蛋白血症引起血浆浆胶体渗透胶体渗透压压下降有关下降有关n n营营养失养失调调，低于机体的需要量：与限制蛋白，低于机体的需要量：与限制蛋白质饮质饮食、蛋白尿食、蛋白尿所致低蛋白血症、代所致低蛋白血症、代谢谢紊乱有关紊乱有关n n有感染的危有感染的危险险：与皮肤水：与皮肤水肿肿、营营养失养失调调、应应用糖皮用糖皮质质激素和激素和细细胞毒胞毒药药物致机体抵抗下降有关物致机体抵抗下降有关n n有受有受伤伤的危的危险险：与：与头晕头晕、视视力模糊或力模糊或发发生直立性低血生直立性低血压压有关有关n n活活动动无耐力：与无耐力：与头晕头晕、视视力模糊或力模糊或发发生直立性低血生直立性低血压压有关有关n n知知识识缺乏缺乏缺乏疾病缺乏疾病预预防、保健知防、保健知识识和慢性和慢性肾肾小球小球肾肾炎、炎、高血高血压压用用药药知知识识n n焦焦虑虑：与病程：与病程长长和治和治疗疗效果差有关效果差有关护理目标护理目标n n1 1病人水病人水肿肿有所减有所减轻轻或消退，身体的舒适感增加。或消退，身体的舒适感增加。2 2病人及病人及亲亲属能遵循属能遵循饮饮食食计计划，划，营营养状况改善，养状况改善，表表现为现为体重增加或体重增加或稳稳定。定。3 3病人能知病人能知晓预晓预防感染的措施，在住院期防感染的措施，在住院期间间无感无感染情况染情况发发生。生。 4 4、住院、住院间间未未发发生高血生高血压压急症急症发发生生 5 5、病人及家属掌握高血、病人及家属掌握高血压压、慢性、慢性肾肾小球小球肾肾炎的炎的预预防防保健知保健知识识及用及用药药知知识识 6 6、保、保证证病人安全无受病人安全无受伤伤护理措施理措施 1 1. . . .休息与活休息与活休息与活休息与活动动：休息可以减休息可以减轻肾脏负轻肾脏负担，担，应应指指导导患者注意休息，避患者注意休息，避免重体力活免重体力活动动，保，保证证足足够够睡眠，安排合理的运睡眠，安排合理的运动动。血。血压较压较高、症高、症状状较较多或有并多或有并发发症的病人需卧床休息，症的病人需卧床休息，协协助生活助生活护护理，保持理，保持环环境境舒适安静；舒适安静； 2 2. . . .避免避免避免避免诱诱因：因：因：因：避免情避免情绪绪激激动动，按医嘱，按医嘱规规范服用降范服用降压药压药，避免，避免过劳过劳和和寒冷刺激。寒冷刺激。 3 3. . . .病情病情病情病情监测监测：观观察血察血压严压严重程度及重程度及变变化，有无高血化，有无高血压脑压脑病的征象；病的征象；观观察水察水肿肿的的变变化情况，有无胸化情况，有无胸闷闷、呼吸困、呼吸困难难和腹和腹胀胀征象，定期征象，定期测测量体重、腹量体重、腹围围，准确，准确记录记录2424小小时时尿量；尿量；监测监测尿量和尿量和肾肾功能，功能，如血肌如血肌酐酐；观观察有无心察有无心脏损脏损害的征象，如心悸、脉率增快，交害的征象，如心悸、脉率增快，交替脉、心律失常，有无替脉、心律失常，有无严严重呼吸困重呼吸困难难，夜，夜间间不能平卧、不能平卧、烦烦躁不安躁不安等心力衰竭症状及有无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染的征象；等心力衰竭症状及有无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染的征象； 4. 4. 水水水水肿护肿护理：理：理：理：保持皮肤清保持皮肤清洁洁，床，床铺铺、衣、衣裤裤干燥平整、柔干燥平整、柔软软；协协助患者翻身；助患者翻身；抬高双下肢，以增加静脉回流减抬高双下肢，以增加静脉回流减轻肿胀轻肿胀，予高枕，予高枕卧位，减卧位，减轻颜轻颜面水面水肿肿；保持病室安静：做好安全防范措施，；保持病室安静：做好安全防范措施，严严防防跌倒，跌倒，坠坠床的床的发发生。生。 护理措施护理措施n n5 5. . . .饮饮食食食食护护理：理：理：理：制定合理的制定合理的饮饮食食计计划，指划，指导导患者患者优质优质低蛋低蛋白白饮饮食、低磷低食、低磷低盐盐低脂低脂饮饮食，食，蛋白蛋白质摄质摄入量入量为为0.60.8g0.60.8g（KgdKgd）如牛奶、）如牛奶、鸡鸡蛋、瘦肉等，限制水和蛋、瘦肉等，限制水和钠钠盐盐的的摄摄入，按照入，按照“量出量出为为入入”的原的原则则控制液体控制液体摄摄入量，入量，多食蔬菜及水果，保持大便多食蔬菜及水果，保持大便通通畅畅。护理措施理措施n n6 6、心理、心理、心理、心理护护理：理：理：理：加加强强与患者交流，与患者交流，进进行心理行心理疏疏导导，争取家属配合，指，争取家属配合，指导导患者患者调调整心整心态态，保持保持乐观乐观向上的情向上的情绪绪，避免，避免长长期或反复的精期或反复的精神刺激，神刺激，过过度度紧张紧张等。等。n n7 7、用、用、用、用药护药护理理理理：遵医嘱遵医嘱给给予降予降压药压药物，注意物，注意观观察察药药物物疗疗效和副作用，密切效和副作用，密切监测监测血血压变压变化，化，（1 1）首次服用降）首次服用降压药压药物物时时，注意，注意预预防体位防体位性低血性低血压压的的发发生，（生，（2 2）利尿）利尿剂剂：注意：注意观观察察有无有无电电解解质质紊乱。紊乱。n n8.8.如患者出如患者出现剧现剧烈烈头头痛、呕吐、大汗、血痛、呕吐、大汗、血压压急急剧剧升高升高时时，警惕高血，警惕高血压压危重症的危重症的发发生，生，应应立即通知医生，嘱患者立即通知医生，嘱患者绝对绝对卧床休息，抬高卧床休息，抬高床床头头，避免一切不良刺激和不必要的活，避免一切不良刺激和不必要的活动动，迅速建立静脉通道，密迅速建立静脉通道，密观观患者生命体征、意患者生命体征、意识识、瞳孔、尿量等。、瞳孔、尿量等。护理理评价价n n患者双下肢水肿消退n n患者家属了解饮食治疗的重要性，能遵守饮食计划n n患者家属积极采取措施预防感染，患者能配合，无感染的征兆，无体温升高、白细胞升高n n无高血压急症发生慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎n n概念：慢性肾小球肾炎是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病n n临床表现：以青中年男性多见，多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。一般蛋白尿和血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿。多数病人可有不同程度的高血压。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 （1 1）系膜增生性肾炎）系膜增生性肾炎）系膜增生性肾炎）系膜增生性肾炎 （2 2）IgAIgA肾病肾病肾病肾病 分型分型分型分型 （3 3）膜性肾病）膜性肾病）膜性肾病）膜性肾病 （4 4）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎 （5 5）局灶节段性肾小球硬化）局灶节段性肾小球硬化）局灶节段性肾小球硬化）局灶节段性肾小球硬化 （6 6）增生硬化性肾小球肾炎）增生硬化性肾小球肾炎）增生硬化性肾小球肾炎）增生硬化性肾小球肾炎n n预预后：病程迁延，最后：病程迁延，最终终可可发发展至慢性展至慢性肾肾衰竭。其中，衰竭。其中，长长期大期大量蛋白尿、伴高血量蛋白尿、伴高血压压或或肾肾功能已受功能已受损损者者预预后后较较差。差。n n可促使可促使肾肾功能急功能急剧恶剧恶化的因素：感染、化的因素：感染、劳劳累、妊娠、累、妊娠、应应和和肾肾毒性毒性药药物、物、预预防接种以及高蛋白、高脂或高磷防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮饮食。食。n n本病本病护护理新理新进进展：未能展：未能查阅查阅到。到。健康教育相关内容健康教育相关内容饮食指导饮食指导日常护理日常护理疾病知识指疾病知识指导导用药指导用药指导与病情监与病情监测测n n1 1、饮食：应摄入优质低蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、饮食：应摄入优质低蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多瘦肉等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。种维生素。 有高血压、高度水肿或心衰的病人应限制钠的摄入有高血压、高度水肿或心衰的病人应限制钠的摄入3g/d=140/90mmHg).=140/90mmHg).常伴有脂肪和糖代常伴有脂肪和糖代谢谢紊乱以及心、紊乱以及心、脑脑、肾肾和和视视网膜等器官功能性和器网膜等器官功能性和器质质性改性改变变，以器官重，以器官重塑塑为为特征的全身性疾病，休息特征的全身性疾病，休息5 5分分钟钟以上。以上。2 2次以上非同次以上非同日日测测得的血得的血压压=140/90mmHg=140/90mmHg可以可以诊诊断断为为高血高血压压。n n原原发发性性n n高血高血压压n n继发继发性性n n1 1、高血、高血压压病因不明，称之病因不明，称之为为原原发发性高血性高血压压，占，占总总高血高血压压患者的患者的95%95%以上；以上；n n2 2、继发继发性高血性高血压压是是继发继发于于肾肾、内分泌和神、内分泌和神经经系系统统疾病疾病的高血的高血压压，多，多为为短短暂暂的，在原的，在原发发的疾病治的疾病治疗疗好了以后，好了以后，高血高血压压就会慢慢消失。就会慢慢消失。血压水平的分类血压水平的分类n n类别类别 收缩压收缩压 mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHgmmHgn n理想血压理想血压 120 120 和和 80 80n n正常血压正常血压 130 130 和和 85 =180 =180 或或 =110 =110n n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 =140 =140 和和 90 90n n亚亚 组：临界收缩期组：临界收缩期 140149 140149 和和 90 90n n 高高 血压血压n n注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。病因病因n n目前目前认为认为原原发发性高血性高血压压是在一定的是在一定的遗传遗传背景下由于多背景下由于多中国后天中国后天环环境因素作用下，使正常血境因素作用下，使正常血压调节压调节机制失代机制失代偿偿所致，一般所致，一般认为遗传认为遗传因素占因素占40%40%环环境因素境因素约约占占60%60%。n n1 1、遗传遗传因素因素原原发发性高血性高血压压有群集与某些家族有群集与某些家族遗传遗传的的倾倾向，提示有向，提示有遗传遗传学基学基础础或伴有或伴有遗传遗传生化异常。生化异常。n n2 2、环环境因素境因素n n（1 1）饮饮食食: :流行病学和流行病学和临临床床观观察均察均显显示食示食盐摄盐摄入量与入量与高血高血压压的的发发生和血生和血压压水平呈正相关。水平呈正相关。n n（2 2）精神）精神应应激：人在激：人在长长期精神期精神紧张紧张、压压力、焦力、焦虑虑或或长长期期环环境噪声、境噪声、视觉视觉刺激下也可引起高血刺激下也可引起高血压压。n n（3 3）其他因素：肥胖是血）其他因素：肥胖是血压压升高的重要危升高的重要危险险因素。因素。发病机制发病机制n n影响血压的因素众多，从血流动力学角度，主要取决于心排血量及体循环外周阻力。n n1.交感神经系统活动亢进n n2.肾性水钠潴留n n3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活n n4.细胞膜离子转运异常n n5.胰岛素抵抗临床表现临床表现n n1.1.症状：原症状：原发发性高血性高血压压通通畅畅起病起病缓缓慢，早期无症状，可偶慢，早期无症状，可偶尔尔体格体格检查检查是是发现发现血血压压升高，少数病人升高，少数病人则则在在发发生心生心脑肾脑肾等并等并发发症后才被症后才被发现发现。n n2.2.体征：听体征：听诊诊可可闻闻及主及主动动脉瓣区第二心音亢脉瓣区第二心音亢进进，主，主动动脉瓣区收脉瓣区收缩缩期期杂杂音音或收或收缩缩早期喀喇音，早期喀喇音，长长期持期持续续高血高血压压可有左心室肥厚斌可可有左心室肥厚斌可闻闻及第四心音。及第四心音。n n3.3.恶恶性或急性或急进进型高血型高血压压：发发病急，血病急，血压显压显著升高，舒著升高，舒张压张压可持可持续续高于高于130mmHg,130mmHg,伴有伴有头头痛、痛、视视力模糊，眼底力模糊，眼底检查检查可可发现发现眼底出血、渗出和眼底出血、渗出和视视乳乳头头水水肿肿。n n4.4.并并发发症症n n（1 1）高血）高血压压危象：病人表危象：病人表现为头现为头痛、痛、烦烦躁、眩躁、眩晕晕、恶恶心、呕吐、心悸、心、呕吐、心悸、胸胸闷闷、气急、气急、视视力模糊等力模糊等严严重症状。重症状。n n（2 2）高血）高血压脑压脑病：血病：血压压极度升高突破了极度升高突破了脑脑血流自血流自动调节动调节范范围围，可，可发发生高生高血血压脑压脑病，病，临临床以床以脑脑病的症状与体征病的症状与体征为为特点，表特点，表现为严现为严重重头头痛。痛。恶恶心、心、呕吐及不同程度的意呕吐及不同程度的意识识障碍、昏迷或惊厥，血障碍、昏迷或惊厥，血压压降低即可逆降低即可逆转转n n（3 3）脑脑血管病：包括血管病：包括脑脑出血、出血、脑脑血栓形成、腔隙性血栓形成、腔隙性脑脑梗死、短梗死、短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作。作。n n（4 4）心力衰竭：左心室后）心力衰竭：左心室后负负荷增高可致心室增厚、荷增高可致心室增厚、扩扩大，最大，最终导终导致心衰致心衰n n（5 5）慢性）慢性肾肾衰竭：衰竭：长长期持久血期持久血压压升高可致升高可致进进行性行性肾肾小球硬化，并加速小球硬化，并加速肾肾动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的发发生，可出生，可出现现蛋白尿、蛋白尿、肾损肾损害，晚期出害，晚期出现肾现肾衰竭。衰竭。n n（6 6）主）主动动脉脉夹层夹层：严严重高血重高血压压可促可促进进主主动动脉脉夹层夹层形成。形成。健康指导健康指导 向患者及家属解向患者及家属解释释引起高血引起高血压压的生理，心理，社会因素及的生理，心理，社会因素及对对身体的危害，以引起高度重身体的危害，以引起高度重视视，坚坚持持长长期的期的饮饮食，运食，运动动，药药物治物治疗疗，将血，将血压压控制在正常的水平，以减少控制在正常的水平，以减少对对靶器官的靶器官的进进一一步步损损害。用害。用药药指指导导：告：告诉诉病人病人药药物名称，物名称，剂剂量，用法，作用量，用法，作用及副作用。指及副作用。指导导病人及家属病人及家属坚坚持服持服药药治治疗疗。教育病人服。教育病人服药剂药剂量必量必须须按医嘱按医嘱执执行，不可随意增减行，不可随意增减药药量或突然撤量或突然撤换药换药物。提物。提醒病人注意醒病人注意药药物的不良反物的不良反应应，学会自我，学会自我观观察和察和护护理。理。 生活指生活指导导：合理安排休息和活：合理安排休息和活动动，戒烟限酒，少食多餐，避，戒烟限酒，少食多餐，避免免过饱过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。自我，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。自我检测检测：教会病人及家属血教会病人及家属血压测压测量的方法，并做好量的方法，并做好记录记录，定期，定期门诊门诊随随访访复复查查，病情，病情变变化化时时立即就医。立即就医。n谢谢谢谢