胃镜操作胃镜操作n主讲人：王细金主讲人：王细金持镜：持镜：持镜：持镜：n 左手持镜于胸前，以虎口及腕部力量撑住内镜仅以无左手持镜于胸前，以虎口及腕部力量撑住内镜仅以无 名指及小指握名指及小指握住内镜操作部；以食指及中指及无名指调节大小旋钮；左手中指控制住内镜操作部；以食指及中指及无名指调节大小旋钮；左手中指控制给水、给气，食指控制给水、给气，食指控制 吸引按钮。吸引按钮。n 右手持软管处，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转右手持软管处，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转 镜身。右手抓镜身。右手抓持镜身不应小于持镜身不应小于15cm15cm，以，以20-30cm20-30cm为宜。为宜。n 其优点有二：首先进入食管前，右手不必跟换位置；其次因为内镜其优点有二：首先进入食管前，右手不必跟换位置；其次因为内镜自身具有弯曲度及弹性，在进入食管或咽部时存在不可预料的抵抗，自身具有弯曲度及弹性，在进入食管或咽部时存在不可预料的抵抗，可以避免给患者带来痛苦和危险的发生。可以避免给患者带来痛苦和危险的发生。进镜方法：进镜方法：n概括起来：寻腔进镜。概括起来：寻腔进镜。n两个技巧：两个技巧：一、尽可能沿着小弯侧进镜，痛苦小，到达幽门镜身短。一、尽可能沿着小弯侧进镜，痛苦小，到达幽门镜身短。二、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌二、前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。和悬雍垂的接触，患者不适反应小。咽部到食管入口：咽部到食管入口： 通过食管：通过食管：食管生理解剖结构食管生理解剖结构:平均长约平均长约20-25cm，直径约，直径约2cm。有三个生理性狭窄：第一个为食管入口处，距门齿约有三个生理性狭窄：第一个为食管入口处，距门齿约16-17cm；第二个为主动脉弓和左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约第二个为主动脉弓和左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27cm第三个为食管穿过膈肌处，距门齿约第三个为食管穿过膈肌处，距门齿约40-45cm处。处。注意：在确定没有食管静脉曲张前绝对不可以食管内的粘液，乙肝注意：在确定没有食管静脉曲张前绝对不可以食管内的粘液，乙肝阳性的病人尤其注意。阳性的病人尤其注意。进入胃体：n左旋操作手柄，同左旋操作手柄，同时加上加上UP大旋大旋钮，同，同时抬高握持抬高握持镜身身软管的右手，弥管的右手，弥补左旋的不足。左旋的不足。n我的理解：我的理解：通过胃体：通过胃体：n此时腔位于视野的右上方，循大弯侧纵性皱襞为此时腔位于视野的右上方，循大弯侧纵性皱襞为向导，右旋镜身，恢复常态，手柄变为直立位，向导，右旋镜身，恢复常态，手柄变为直立位，垂直于病人长袖。调大钮向上，胃镜在粘液湖上垂直于病人长袖。调大钮向上，胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要进入粘液湖。方沿胃体小弯侧通过，尽量不要进入粘液湖。n注意事项：注意事项：若看到镜身，表示胃镜已经在胃底若看到镜身，表示胃镜已经在胃底中反折；中反折；避免出现视野发红，病人此时恶心、避免出现视野发红，病人此时恶心、不适感会加重；不适感会加重；在胃体发现溃疡时，尽量少送在胃体发现溃疡时，尽量少送气，避免碰到溃疡上方的血痂；气，避免碰到溃疡上方的血痂；怀疑出血的病怀疑出血的病人，进入胃内一定要先拍张粘液湖的照片。人，进入胃内一定要先拍张粘液湖的照片。通过幽门和十二指肠：通过幽门和十二指肠：n要领：跟住幽门。要领：跟住幽门。n进入幽门困难的时候，可先稍微退镜并尽量吸气进入幽门困难的时候，可先稍微退镜并尽量吸气（因为胃内气体越多，进入幽门越困难）。进入（因为胃内气体越多，进入幽门越困难）。进入幽门困难者可使用敲门法：在幽门前反复进退胃幽门困难者可使用敲门法：在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经，使其以为有食物过来镜几次，刺激其植物神经，使其以为有食物过来而扩张幽门，则可乘机推镜进入幽门。而扩张幽门，则可乘机推镜进入幽门。进入十二指肠降部：进入十二指肠降部：n胃镜进入十二指肠后，腔一般都在视野的右上方，向右旋转镜身，看胃镜进入十二指肠后，腔一般都在视野的右上方，向右旋转镜身，看到光亮说明已经成功了。到光亮说明已经成功了。n旋转的时机：向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧即将消失时，就旋转的时机：向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧即将消失时，就可以充分右旋加可以充分右旋加UPUP了，看到光亮处即到。了，看到光亮处即到。n进入到降段继续前进的方法：保持旋转位置，充气的同时向后提拉，进入到降段继续前进的方法：保持旋转位置，充气的同时向后提拉，取直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。取直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。n注意：若在进入降段之前发现有十二指肠球部前壁有溃疡时，则不要注意：若在进入降段之前发现有十二指肠球部前壁有溃疡时，则不要勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时极易引起穿孔，要迅速完勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过度充气，以免引起穿孔。可于治疗后复查时在观察成检查，也不要过度充气，以免引起穿孔。可于治疗后复查时在观察降部。降部。n十二指肠降部：粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠结构。降部四壁的命名：十二指肠乳头所在的一侧为内侧壁；对侧为外侧壁；二者之间为前壁和后壁。顺时针方向依次为：内侧壁、前壁、外侧壁、后壁。n十二指肠球部：内镜通过幽门进入球部，视野中央即为前壁，上方为小弯侧，下方为大弯侧，后方为后壁。提示：防止镜身脱出球腔的方法：保持右手与口垫之间的距离不变；保持镜身垂直于患者身体纵轴。n胃窦：视野的上下左右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁、后壁。n胃角：在胃窦处可用低位反转法（进镜至胃窦体交界正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可），翻转技巧：左手拇指一边向下打大钮，同时右手慢慢向前推送胃镜，镜身自然会翻转过来。注意：进镜与UP必须同时进行，否则无法实现翻转；翻转前应该充气使胃腔充盈，皮革胃往往充气不良导致很难实现翻转。胃角观察示意图：胃角观察示意图：n胃底贲门：两种方法。胃底贲门：两种方法。n胃体：视野上方为小弯侧，下方为大弯侧，左侧为前壁，胃体：视野上方为小弯侧，下方为大弯侧，左侧为前壁，右侧为后壁。胃底中段为垂直部，因为其后壁与内镜呈右侧为后壁。胃底中段为垂直部，因为其后壁与内镜呈切线关系，很容易遗漏。可调整弯角钮，向右旋转：一切线关系，很容易遗漏。可调整弯角钮，向右旋转：一边右旋镜身，一边边右旋镜身，一边UPUP大钮。大钮。n食管与贲门：上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，食管与贲门：上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁。注意胃右侧为后壁。注意胃- -食管上皮交界食管上皮交界（SCJSCJ）和胃和胃- -食管交食管交界界（GEJGEJ）的概念。）的概念。n胃内图像不变的规律：正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、胃内图像不变的规律：正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯按顺时针排列；反转时小弯、前壁、大弯、后壁、小弯按顺时针排列；反转时小弯、前壁、大弯、后壁、小弯按照顺时针排列。如何定位大小弯：胃体腔纵性皱小弯按照顺时针排列。如何定位大小弯：胃体腔纵性皱襞为大弯；胃窦腔以胃角定位为胃小弯。襞为大弯；胃窦腔以胃角定位为胃小弯。“三个三三个三”