主动脉夹层的护理查房主动脉夹层的护理查房1精编材料目录目录：1、病史汇报、病史汇报2、相关知识、相关知识3、护理、护理4、出院指导、出院指导5、知识拓展、知识拓展2精编材料病史汇报病史汇报姓名：姓名：*，汉，已婚，汉，已婚性别：男性别：男年龄：年龄：65岁岁民族：汉民族：汉住院号：住院号：024422323精编材料病史汇报患者于患者于3月月15日下午一点左右无明显诱因下日下午一点左右无明显诱因下突发胸痛突发胸痛，持续不能缓解，并伴有大汗、，持续不能缓解，并伴有大汗、呕吐，有后背部放射痛，双下肢乏力等，呕吐，有后背部放射痛，双下肢乏力等，为进一步治疗就诊我科。为进一步治疗就诊我科。急查心电图示，急查心电图示，、aVF导联导联T波倒置，波倒置，拟拟“冠心病、急性冠脉综合症、高血压病、冠心病、急性冠脉综合症、高血压病、2型糖尿病型糖尿病”收住。收住。病程中患者无畏寒、发热、咳嗽咳痰、无病程中患者无畏寒、发热、咳嗽咳痰、无黑蒙晕厥，近期体重无明显减轻黑蒙晕厥，近期体重无明显减轻。4精编材料病史汇报既往史：既往有高血压病史既往史：既往有高血压病史3年余，血压控年余，血压控制较差，最高可达制较差，最高可达180/90mmHg，发现血发现血糖高一周余。糖高一周余。入院时生命体征入院时生命体征:T:36.2P：59次次/分分R：20次次/分分BP：189/79mmHg5精编材料体格检查体格检查1.神经系统的检查神经系统的检查a.肌力的检查肌力的检查b.感觉功能的检查感觉功能的检查c.听觉功能的检查听觉功能的检查d.神经反射神经反射2.肺部听诊肺部听诊3.四肢末梢循环四肢末梢循环4.切口辅料情况切口辅料情况5.动脉搏动情况动脉搏动情况6精编材料体格检查体格检查体温：体温：366血压：血压：168/98mm/Hg脉搏：脉搏：82次次/每分钟每分钟呼吸：呼吸：19次次/每分钟每分钟7精编材料神经系统检查神经系统检查1、肌力、肌力患者左上肢肌力患者左上肢肌力IV-V级，可握拳，左下级，可握拳，左下肢可见肌肉收缩，可水平运动，肌力为肢可见肌肉收缩，可水平运动，肌力为I-II级。右上肢及右下肢肌力正常。级。右上肢及右下肢肌力正常。8精编材料2、感觉、感觉患者主诉左半身麻木，无感觉，用尖锐异物患者主诉左半身麻木，无感觉，用尖锐异物轻刺皮肤，患者主诉右半身感觉强于左半身轻刺皮肤，患者主诉右半身感觉强于左半身。9精编材料3、神经反射、神经反射生理反射生理反射角膜反射角膜反射患者直接角膜反射与间接角膜反射均正常患者直接角膜反射与间接角膜反射均正常10精编材料腹壁反射腹壁反射患者腹壁反射患者腹壁反射均消失均消失11精编材料病理反射病理反射Oppenhem征：征：阴性阴性Babinski征：阴性征：阴性12精编材料肺部听诊肺部听诊患者诉咳嗽，患者诉咳嗽，咳痰，听诊肺咳痰，听诊肺部可闻及痰鸣部可闻及痰鸣音。音。13精编材料四、肢末梢血四、肢末梢血运动脉搏动情运动脉搏动情况：患者左侧况：患者左侧足背动脉搏动足背动脉搏动微弱，桡动脉微弱，桡动脉搏动未扪及，搏动未扪及，左侧肢体皮温左侧肢体皮温稍减，颜色略稍减，颜色略苍白。双侧股苍白。双侧股动脉可扪及。动脉可扪及。14精编材料4、听觉患者左耳听力减退5、切口情况切口辅料无渗血渗液15精编材料相关知识相关知识定义：主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。16精编材料病因及发病机制病因及发病机制1.1AD的病因的病因目前仍不太清楚，高血压是目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素，最重要的易患因素，AD患者中有患者中有70%90%伴血压升高，伴血压升高，约半数近端型和几乎全约半数近端型和几乎全部远端型部远端型AD有高血压有高血压1.2发病机制发病机制由于各种原因导致主动脉内由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层。脉夹层。17精编材料分型分型型：夹层起源于型：夹层起源于升升主动脉，超过主动脉主动脉，超过主动脉弓到降主动脉弓到降主动脉，甚至，甚至腹主动脉，此型最多腹主动脉，此型最多见见型：夹层起源并型：夹层起源并局局限于升主动脉限于升主动脉型：病变起源于型：病变起源于降降主动脉左锁骨下动脉主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端开口远端，并向远端扩展，扩展，可直至腹主动可直至腹主动脉脉18精编材料临床表现临床表现（1）突发性）突发性胸背部撕裂性剧痛胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂有高血压者，含服硝酸甘油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓塞征象；现，无肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低；或正常或稍低；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；外搏动性包块者；（4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者；（5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。19精编材料辅助检查1.X线胸部平片与心线胸部平片与心电图电图2.超声心电图超声心电图3.CT血管造影及磁共血管造影及磁共振血管造影振血管造影4.DSA数字减影血管数字减影血管造影造影CT检查20精编材料治疗原则治疗原则迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率的靶器官，降低病死率治疗的目的是治疗的目的是减低心肌收缩力减低心肌收缩力、减慢左室收缩速减慢左室收缩速度度和和外周动脉压外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在治疗目标是使收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，心率，心率60607070次次/min/min。 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。使症状缓解，疼痛消失。21精编材料术前护理术前护理一、大出血可能：一、大出血可能：与瘤体破裂有关。与瘤体破裂有关。预期目标：预期目标：防止大出血。防止大出血。护理措施：护理措施：医嘱下病危通知并告知家属，医嘱下病危通知并告知家属，建立危重病人护理记录单。加强巡视，告建立危重病人护理记录单。加强巡视，告知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备知病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽。备好急救药械，随时做好抢救及急救手术的好急救药械，随时做好抢救及急救手术的准备。准备。护理评价：护理评价：大出血未发生。大出血未发生。22精编材料术前护理术前护理二、舒适的改变：二、舒适的改变：与动脉缺血、夹层形成有关与动脉缺血、夹层形成有关预期目标预期目标:疼痛缓解。疼痛缓解。护理措施：护理措施：遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡遵医嘱适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时46h重复一次。协助重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。摩，转移注意力，使患者情绪放松。护理评价：护理评价：疼痛缓解。疼痛缓解。23精编材料术前护理术前护理三三、恐惧、焦虑恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱因突：与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重，担心瘤体破裂有关。然发病且症状较重，担心瘤体破裂有关。预期目标预期目标：减轻恐惧、焦虑情绪：减轻恐惧、焦虑情绪护理措施：护理措施：根据每一位患者不同的性格、人格根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。导和关怀。护理评价护理评价:恐惧、焦虑情绪减轻。恐惧、焦虑情绪减轻。24精编材料术前护理术前护理四、便秘：、便秘：与疾病需要绝对卧床休息有关与疾病需要绝对卧床休息有关预期目标预期目标：缓解便秘。缓解便秘。护理措施：护理措施：给予营养丰富、高纤维素、清淡给予营养丰富、高纤维素、清淡易消化饮食；协助床上适当活动，保持大便易消化饮食；协助床上适当活动，保持大便通畅，必要时遵医嘱合理使用通便剂。通畅，必要时遵医嘱合理使用通便剂。护理评价护理评价：便秘症状减轻。便秘症状减轻。25精编材料术前护理术前护理五、组织灌注量改变五、组织灌注量改变：与血液涡流、血管真与血液涡流、血管真腔狭窄有关腔狭窄有关预期目标：预期目标：改善组织灌注量。改善组织灌注量。护理措施：护理措施：每每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时弱，判断有无组织灌注不良。监测每小时尿量，每尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。行肾功能替代治疗。护理评价：护理评价：组织灌注量得以改善。组织灌注量得以改善。26精编材料术后护理术后护理一、疼痛：一、疼痛：与术后滤器放置有关。与术后滤器放置有关。预期护理：预期护理：缓解疼痛。缓解疼痛。护理措施：解除疼痛护理措施：解除疼痛适当使用镇静止痛剂适当使用镇静止痛剂吗啡吗啡10mg肌内注射，必要时肌内注射，必要时46h重复一重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。患者情绪放松。护理评价：护理评价：疼痛缓解疼痛缓解27精编材料术后护理术后护理二、潜在并发症：二、潜在并发症：有感染的危险，与伤口有感染的危险，与伤口切口和自身抵抗力低有关。切口和自身抵抗力低有关。预期目标：预期目标：预防感染。预防感染。护理措施：护理措施：术后常规使用抗菌素。病人术术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应，出现后由于支架的植入可出现异物反应，出现高热。如病人出现高热应注意观察有无感高热。如病人出现高热应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家属现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探视。探视。护理评价：护理评价：没有发生感染。没有发生感染。28精编材料术后护理术后护理三、舒适度改变：三、舒适度改变：与脊髓损伤有关。与脊髓损伤有关。预期目标：预期目标：使患者舒适。使患者舒适。护理措施：护理措施：卧床期间定时给患者按摩下肢卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。如出现栓塞应给予溶栓治疗。护理评价：护理评价：患者感觉舒适。患者感觉舒适。29精编材料术后护理术后护理四、恐惧、焦虑：四、恐惧、焦虑：与担心术后恢复有关。与担心术后恢复有关。预期目标：预期目标：减轻恐惧和焦虑情绪。减轻恐惧和焦虑情绪。护理措施：护理措施：告知患者既往成功病例的恢复情告知患者既往成功病例的恢复情况，给予心理疏导和关怀，让家属多陪伴况，给予心理疏导和关怀，让家属多陪伴在患者身边。在患者身边。护理评价：护理评价：恐惧和焦虑情绪得以减轻。恐惧和焦虑情绪得以减轻。30精编材料出院指导出院指导1用药用药：按医嘱坚持服药，按医嘱坚持服药，控制血压控制血压，不擅自调，不擅自调整剂量；整剂量；2饮食饮食：嘱低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高嘱低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高蛋白饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗蛋白饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，纤维的食物，以保持大便通畅以保持大便通畅；3休息休息：指导患者出院后以休息为主，活动量要循指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合，无从事重体力劳动及剧烈的体序渐进，注意劳逸结合，无从事重体力劳动及剧烈的体育运动；注意保暖，及时增减衣物防止感冒，避免剧烈育运动；注意保暖，及时增减衣物防止感冒，避免剧烈咳嗽，用力排便，排尿和身体大幅度活动等咳嗽，用力排便，排尿和身体大幅度活动等31精编材料4心理心理：指导患者学会自我调整心理状态，调指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；5自我监测自我监测：教会患者自测心率、脉搏、有教会患者自测心率、脉搏、有条件者置血压计，定时测量；条件者置血压计，定时测量；6定期复诊定期复诊：若出现发热，皮下皮温降低足背若出现发热，皮下皮温降低足背动脉搏动消失；胸、腹、腰痛症状；口服抗凝药者动脉搏动消失；胸、腹、腰痛症状；口服抗凝药者出现出血倾向如：牙龈，鼻腔，口腔，等出血及皮出现出血倾向如：牙龈，鼻腔，口腔，等出血及皮肤淤血者应及时就诊；肤淤血者应及时就诊；32精编材料33精编材料