病例资料患者：患者： 施施* * 男性男性 4343岁岁 教师教师 因糖尿病血糖控制不佳于因糖尿病血糖控制不佳于2012-09-262012-09-26 入院。入院。主要症状：主要症状：口干多饮口干多饮1010年年全身症状全身症状近一年来双足怕冷，无明显麻木刺痛，近近一年来双足怕冷，无明显麻木刺痛，近来乏力来乏力其他：其他：发现高血压病史半年，最高发现高血压病史半年，最高160/100mmHg160/100mmHg入院前治疗入院前治疗近几年甘精胰岛素近几年甘精胰岛素30iu/d 30iu/d 空腹血糖空腹血糖10-14mmol/L 10-14mmol/L 餐后血糖餐后血糖15-18mmol/L15-18mmol/L体格检查T:37 P:82次/分R:16次/分BP:150/90mmHg体重：84kg身高:174cmBMI：27.74kg/m2腰围/臀围(cm)：105/95肥胖体型，甲状腺无肿大双肺呼吸音清，心率82次/分，心律齐，无杂音双侧足背动脉搏动正常实验室检查血常规：血常规：无异常无异常尿常规尿常规尿尿糖糖+，酮体阴性，酮体阴性，尿蛋白阴性尿蛋白阴性肝肾功能：肝肾功能：ALT16u/L r-GT27u/L AST12u/L ALT16u/L r-GT27u/L AST12u/L BUN6.3mol/LCR 48umol/LBUN6.3mol/LCR 48umol/LHbA1c(%) HbA1c(%) 9.9%9.9%空腹血糖空腹血糖11.6 mmol/L11.6 mmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖25.01 mmol/L25.01 mmol/L空腹胰岛素空腹胰岛素11.66 mIU/L11.66 mIU/L空腹空腹C C肽肽1.82 ng/mL1.82 ng/mL尿微量白蛋白尿微量白蛋白/ /肌酐肌酐2.76ug/mg2.76ug/mg乳酸乳酸：1.82mmol/L1.82mmol/L辅助检查眼底检查：眼底检查：未见明显异常未见明显异常心电图心电图、胸片胸片：未见异常未见异常下肢下肢周围神经周围神经检查：检查：触觉、凉温觉、腱反射、振动觉检查均正常触觉、凉温觉、腱反射、振动觉检查均正常踝肱指数：踝肱指数：正常（左正常（左ABI 1.13ABI 1.13，右，右ABI 1.22ABI 1.22）腹部腹部B B超检查：超检查：肝区光点密集，胆囊息肉，胰脾无异常肝区光点密集，胆囊息肉，胰脾无异常双下肢血管超声：双下肢血管超声：双侧颈动脉、股腘动脉、足背动脉未见明显异常双侧颈动脉、股腘动脉、足背动脉未见明显异常诊断2 2型糖尿病型糖尿病 伴糖尿病神经病变伴糖尿病神经病变 高血压高血压 胆囊息肉胆囊息肉治疗方案选择l入院时餐后血糖入院时餐后血糖25mmol/L25mmol/L，在基础胰岛素之上加，在基础胰岛素之上加用短效胰岛素控制餐后血糖用短效胰岛素控制餐后血糖l患者肥胖，患者肥胖，BMIBMI：27.74kg/m27.74kg/m2 2 ，入院即加用二甲，入院即加用二甲双胍治疗。但入院后检查血乳酸偏高，且患者曾双胍治疗。但入院后检查血乳酸偏高，且患者曾多次发现血乳酸高，停用二甲双胍。改西格列汀多次发现血乳酸高，停用二甲双胍。改西格列汀治疗。治疗。l加强饮食控制和运动锻炼。加强饮食控制和运动锻炼。 日期日期 治疗方案治疗方案FPG FPG 早早PPG2hPPG2h午午PPG2hPPG2h晚晚PPG2hPPG2h入院前入院前 甘精胰岛素甘精胰岛素30iu30iu11.611.625.0125.019.279.27甘精胰岛素甘精胰岛素20iu20iu诺和灵诺和灵R 12-12-12iu R 12-12-12iu 二甲双胍二甲双胍0.25g tid0.25g tid11.611.615.715.79.19.110.010.09.289.28甘精胰岛素甘精胰岛素24iu24iu诺和灵诺和灵R 14-12-14iu R 14-12-14iu 9.59.515.715.7121211.311.39.309.30甘精胰岛素甘精胰岛素26iu26iu诺和灵诺和灵R 16-14-18iu R 16-14-18iu 8.48.415,215,211.311.3治疗经过 日期日期 治疗方案治疗方案FPG FPG 早早PPG2hPPG2h午午PPG2hPPG2h晚晚PPG2hPPG2h10.0410.04甘精胰岛素甘精胰岛素24iu24iu诺和灵诺和灵R 16-8-16iuR 16-8-16iu西格列汀西格列汀100mg qd100mg qd8.98.912.912.96.66.610.510.510.1210.12甘精胰岛素甘精胰岛素22iu22iu诺和灵诺和灵R 12-4-12iu R 12-4-12iu 西格列汀西格列汀100mg qd100mg qd6.46.47.87.86.16.110.1510.15甘精胰岛素甘精胰岛素18iu18iu诺和灵诺和灵R 8-0-10iuR 8-0-10iu西格列汀西格列汀100mg qd100mg qd6.56.59.19.16.46.47.27.2治疗经过治 疗 结 果 评 价v本例患者单用基础胰岛素，餐后血糖很高，整体血糖控制本例患者单用基础胰岛素，餐后血糖很高，整体血糖控制情况不好。情况不好。 基础胰岛素加用口服药或者短效胰岛素，同时控制空腹和基础胰岛素加用口服药或者短效胰岛素，同时控制空腹和餐后血糖，是一种简便有效的治疗策略，符合指南推荐。餐后血糖，是一种简便有效的治疗策略，符合指南推荐。v本患者当时餐后血糖很高，加用短效胰岛素，去除葡萄糖本患者当时餐后血糖很高，加用短效胰岛素，去除葡萄糖毒性之后，血糖容易控制。毒性之后，血糖容易控制。v患者肥胖加用二甲双胍是一种常用的治疗策略。但是患者患者肥胖加用二甲双胍是一种常用的治疗策略。但是患者血乳酸经常升高，难以长期使用。我们选用血乳酸经常升高，难以长期使用。我们选用DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂效果很好。效果很好。v患者目前胰岛素总量减一半以上，患者目前胰岛素总量减一半以上，36iu/d36iu/d，中餐前已经停，中餐前已经停用胰岛素，血糖控制达标。用胰岛素，血糖控制达标。 我们的目标是一针甘精胰岛素加口服药控制血糖，患者我们的目标是一针甘精胰岛素加口服药控制血糖，患者自我感觉良好。自我感觉良好。