此课件下载后可自行编辑修改关注我 每天分享干货大肠癌病人的护理2020/12/161u掌握肠癌的临床特征，手术方式及其术掌握肠癌的临床特征，手术方式及其术前后护理；前后护理；u掌握造口病人的护理要点掌握造口病人的护理要点u能用所学知识对肠癌病人进行健康指导能用所学知识对肠癌病人进行健康指导2020/12/162病因病因u遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤u癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变 ： 肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等u饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。2020/12/163病理型态分型病理型态分型 肿块型肿块型 浸润型浸润型 溃疡型溃疡型2020/12/164病理病理组织学分型组织学分型腺癌（最常见）腺癌（最常见）腺癌（最常见）腺癌（最常见）腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌粘液癌粘液癌粘液癌粘液癌未分化癌（预后最差）未分化癌（预后最差）未分化癌（预后最差）未分化癌（预后最差）2020/12/165病理病理DuckesDuckes分期分期A A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移。D D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。处器官转移。处器官转移。处器官转移。2020/12/166病理病理扩散和转移途径扩散和转移途径淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见）淋巴转移（最常见） 血行转移血行转移血行转移血行转移 直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延 种植转移种植转移种植转移种植转移2020/12/167结肠癌临床表现结肠癌临床表现（1）排便习惯和粪便性状改变排便习惯和粪便性状改变常为首发症状。表现为常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛腹痛早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。2020/12/168结肠癌临床表现结肠癌临床表现（3）腹部肿块腹部肿块多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。显压痛。（4）肠梗阻）肠梗阻属晚期症状，属低位、慢性、不完全性属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现梗阻。有肠梗阻表现。（5）全身症状全身症状因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。出现恶病质。2020/12/169左、右半结肠癌的比较左、右半结肠癌的比较左半结肠癌左半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌血块血块肠系膜上动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠内容物肠内容物液体，细菌少液体，细菌少固体，细菌多固体，细菌多好发部位好发部位盲肠盲肠乙状结肠乙状结肠临床表现临床表现早期早期:右腹部不适右腹部不适晚期：中毒症状晚期：中毒症状早期：排便、粪便性状改变早期：排便、粪便性状改变晚期：梗阻症状晚期：梗阻症状2020/12/1610直肠癌临床表现直肠癌临床表现直肠刺激症状直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。感，腹泻、里急后重。癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。2020/12/1611辅助检查辅助检查大便潜血检查大便潜血检查初筛手段初筛手段直肠指检直肠指检简单易行，简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断活检，是诊断结肠癌结肠癌的最有效方法。的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及B超、超、CT等等血清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEA）等。等。2020/12/1612纤维结肠镜检纤维结肠镜检2020/12/1613治疗治疗结肠癌根治术结肠癌根治术结肠癌根治术结肠癌根治术：右半结肠切除术右半结肠切除术右半结肠切除术右半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术乙状结肠切肠切除术2020/12/1614结肠癌根治术结肠癌根治术2020/12/1615直肠癌根治术直肠癌根治术Miles手术，手术，Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上以上的直肠癌。的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：手术）：适用于全身情况差，无法适用于全身情况差，无法行行Miles或或Dixon手术的人。手术的人。2020/12/1616其他治疗其他治疗直肠癌姑息性手术直肠癌姑息性手术放疗和化疗放疗和化疗2020/12/1617直肠癌根治术切除范围直肠癌根治术切除范围DixonDixon手术手术手术手术, ,适用适用适用适用于距肛门于距肛门于距肛门于距肛门5 5cmcm以以以以上的直肠癌上的直肠癌上的直肠癌上的直肠癌MilesMiles手术手术手术手术, ,适用于距肛门适用于距肛门适用于距肛门适用于距肛门5 5cmcm以下的直肠癌以下的直肠癌以下的直肠癌以下的直肠癌2020/12/1618直肠癌根治术（Miles）2020/12/1619直直肠肠癌癌手手术术过过程程2020/12/1620在左下腹壁做在左下腹壁做瘘造口瘘造口从造瘘口拉出从造瘘口拉出结肠断端结肠断端2020/12/1621人工肛门术中人工肛门术中2020/12/1622人工肛门放人工肛门放大视图大视图2020/12/1623保护腹壁切口用塑料薄膜用塑料薄膜将腹壁切口将腹壁切口与造口隔开，与造口隔开，以防流出的以防流出的稀薄粪便污稀薄粪便污染腹壁切口染腹壁切口2020/12/1624扩扩 肛肛为预防造口狭为预防造口狭窄造口处拆线窄造口处拆线愈合后，每周愈合后，每周扩肛两次，每扩肛两次，每次次510钟，持钟，持续续23月月 。2020/12/1625人工肛袋的使用人工肛袋的使用l根据造口大小形状根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口心孔，一般比造口大大11.5mm。l撕去粘胶保护纸。撕去粘胶保护纸。l与造口周围皮肤与造口周围皮肤 粘贴紧密。粘贴紧密。2020/12/1626人工肛袋的使用人工肛袋的使用2020/12/1627按压固定按压固定2020/12/1628护理评估：护理评估：病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍王广，男，王广，男，45岁，于岁，于2012年年3月月6日入院。入院诊断：日入院。入院诊断：直肠癌。拟于直肠癌。拟于3月月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。病人病人手术经过顺利，于手术经过顺利，于1：00PM返回病房，留置胃肠返回病房，留置胃肠减压管减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根根，镇痛，镇痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月月24日治愈出院。日治愈出院。2020/12/1629思考题思考题: :请问上述病例中该病人的护理诊断及请问上述病例中该病人的护理诊断及请问上述病例中该病人的护理诊断及请问上述病例中该病人的护理诊断及对应的护理措施？对应的护理措施？对应的护理措施？对应的护理措施？2020/12/1630护理诊断护理诊断恐惧恐惧/焦虑焦虑:与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。知识缺乏：知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。疼痛疼痛：与癌症侵蚀及手术创伤有关。与癌症侵蚀及手术创伤有关。营养失调：营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关。关。排便异常：排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。潜在的并发症：潜在的并发症：出血、感染等。出血、感染等。自我形象紊乱：自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关。排便途径改变有关。2020/12/1631术前护理术前护理u一般护理：心理护理、营养支持、输液等。一般护理：心理护理、营养支持、输液等。u肠道准备：肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。感染。1、传统肠道准备、传统肠道准备2、全肠道灌洗、全肠道灌洗3、口服甘露醇法、口服甘露醇法 2020/12/1632传统肠道准备传统肠道准备1、控制饮食术前控制饮食术前23天进流质；术前天进流质；术前12小时禁小时禁 食，食，4小时禁水。小时禁水。2、清洁肠道术前、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，日口服缓泻剂， 术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用术前、药物使用术前3d口服肠道不吸收的抗生素，口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素另加用维生素K。2020/12/1633全肠道灌洗全肠道灌洗n n术前术前1214H口服口服37的等渗性电解质液（氯化钠、的等渗性电解质液（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）氯化钾、碳酸氢钠配制）6000ML,造成容量性腹泻造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为34H，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至，排便后速度逐渐减慢至10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。2020/12/1634口服甘露醇法口服甘露醇法1、术前、术前1D午餐后午餐后0.52H内口服甘露醇内口服甘露醇250ml2、之后口服、之后口服5%葡萄糖盐溶液葡萄糖盐溶液10001500ml/h。以快。以快速清洁肠道。速清洁肠道。3、注意：、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气体遇到电甘露醇被肠道细菌分解产生的气体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用。刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用。 2020/12/1635术后护理术后护理(一)一般护理一般护理1.体位体位 平卧平卧6h病情平稳后改半卧位。病情平稳后改半卧位。2.病情观察病情观察 每每1H测量生命体征一次，注意记录。测量生命体征一次，注意记录。3.饮食指导饮食指导 早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃管进早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。食流质饮食。2020/12/16364. 4.引流管的护理引流管的护理 导尿管、骶前引流管等。导尿管、骶前引流管等。5. 5.切口的护理切口的护理 保证伤口敷料干燥、清洁，注保证伤口敷料干燥、清洁，注意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后47D47D，予以，予以1 1：50005000的高锰酸钾温水溶液坐浴，的高锰酸钾温水溶液坐浴，每天每天2 2次。次。6. 6.输液、抗感染护理输液、抗感染护理2020/12/1637（二）并发症的预防及护理（二）并发症的预防及护理1 1、切口感染、切口感染 注意监测体温、切口和抗感染的护理。注意监测体温、切口和抗感染的护理。2 2、吻合口瘘、吻合口瘘 注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后保证腹腔引流管引流通畅。术后710d710d禁止灌肠。一旦禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。2020/12/1638（三）结肠造口的护理（三）结肠造口的护理1、心理护理、心理护理安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。2、造口观察、造口观察造口于术后造口于术后23d，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。往升高。2020/12/16393 3、保护腹壁切口及造口周围皮肤、保护腹壁切口及造口周围皮肤、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。观察或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。观察造瘘口肠黏膜的色泽、造口段肠有无回缩、出血或坏死造瘘口肠黏膜的色泽、造口段肠有无回缩、出血或坏死等。等。、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。翻的肠粘膜。2020/12/16404 4、人造肛门袋使用、人造肛门袋使用（1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径大小。大小。（2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。（3）及时更换人造肛门袋）及时更换人造肛门袋 造口袋内容物超过造口袋内容物超过1/3时，需更换、清时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。（4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备34个肛门个肛门袋以便于使用。袋以便于使用。（5）教会病人及其家属使用肛门袋）教会病人及其家属使用肛门袋2020/12/16415 5、饮食指导、饮食指导注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。过多粗纤维食物的摄入。2020/12/16426 6、造口并发症的护理、造口并发症的护理（1）造口狭窄）造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状。可于术后状。可于术后1w左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日1次每次次每次510min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。（2）造口肠管坏死）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜注意观察造口肠管粘膜（3）便秘）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。2020/12/1643正常造口正常造口造口回缩造口回缩造口坏死造口坏死2020/12/1644健康教育健康教育1、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。正确认识癌前病变、积极治疗。2、有家族病史者，应积极定期体检筛查。、有家族病史者，应积极定期体检筛查。3、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症每窄等并发症每12w扩肛扩肛1次坚持次坚持23月。饮食需注意预防月。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。便秘、腹胀、腹泻等情况发生。4、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。5、定期复查。、定期复查。2020/12/16452020/12/16462020/12/16472020/12/1648感谢您的聆听您的关注使我们更努力此课件下载后可自行编辑修改此课件下载后可自行编辑修改关注我关注我 每天分享干货每天分享干货2020/12/1649