白塞病白塞病(Behcets disease)的基础与临床的基础与临床中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院 风湿免疫科（风湿免疫科（100730）张卓莉张卓莉 v白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。v病情呈反复发作和缓解的交替过程。v大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。v白塞病，又称口-眼-生殖器三联征，是一种慢性全身性血管炎症性疾病v本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝绸之路病v好发年龄为16-40岁v男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重病病 理理v血管炎：皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。v血栓形成BD中国最常见的血管炎荟萃分析1994年2004年间的46项研究 2000例BD病人； 男性1144例，女性852例； 起病年龄为33.8 +/- 12.2 岁均数+/-标准差； 平均病程为年。 临床表现-基本症状1. 复发性口腔溃疡： 常见的首发症状；此起彼伏， 3次/年；颊粘膜、舌缘、唇、软腭；痛性结节溃疡，直径23mm。有的以疱疹起病，约714天后自行消退，不留疤痕。可持续数周不愈最后遗有疤痕。2. 复发性外阴溃疡：类似口腔溃疡；次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。3. 皮肤病变：结节红斑、毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。4. 眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作可造成严重的视力障碍甚至失明。临床表现v皮肤病变 （80%-98%）（结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹、多形环形红斑、 Sweet病样皮疹、皮肤小血管炎、脓皮病、针刺反应）结节性红斑结节性红斑针刺反应（阳性针刺反应（阳性60-78%）临床表现v眼部表现（50%）（致盲率25%）（虹膜睫状体炎、前房积脓、后葡萄膜炎、视网膜血管炎）前房积脓前房积脓针刺试验v用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约沿纵向稍作捻转后退出，24-48小时后局部出现直径2mm的毛囊样小红点或脓疱疹样改变为阳性针刺反应针刺反应(注射部位出现脓疱疹)v BD病人中阳性率高于正常人群病人中阳性率高于正常人群 (58.66% vs. 18.51%, OR = 6.245) Pirim I, Atasoy M, Ikbal M, et al. HLA class I and class II genotyping in patients with BD: a regional study of eastern part of Turkey. Tissue Antigens. 2004;64(3):293-7 v是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；是目前诊断白塞病唯一的特异性体征； v57.9%的的BD患者针刺反应阳性患者针刺反应阳性 男性患者的阳性率明显高于女性男性患者的阳性率明显高于女性 (70% vs. 41.7%，p踝关节腕关节肘关节;症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形；一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。BD的首发临床表现的首发临床表现结节红斑结节红斑外阴溃疡外阴溃疡关节炎关节炎/关节痛关节痛眼炎眼炎口腔溃疡口腔溃疡男性与女性男性与女性BD病人的严重程度不同病人的严重程度不同【实验室检查】v白塞病无特异血清学检查： 有时有轻度球蛋白升高； 血沉轻中度增快； PPD抗体则有约40%增高。神经白塞病的诊断vMRI改变的三个阶段： 急性期：散在高T2信号，大脑中线结构，如大脑脚及 脑桥基底部。 恢复期：T2高信号缩小，但脑干及皮质下白质T2高信号持续存 在，偶可发现小血肿在T1、T2中呈低信号。 慢性期：后颅窝结构萎缩，信号变低。v脑脊液：多无特异性改变压力及蛋白多升高细胞数、糖及氯化物多正常部分IgA、IgG升高，可见寡克隆区带。诊断标准v反复口腔溃疡 1年内反复发作至少3次v+v反复外阴溃疡 v眼病变：色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或有眼科医生观察到视网膜血管炎v皮肤病变 结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节v针刺试验阳性 v有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断治 疗 目前无根治办法。 (一) 对症治疗 指根据患者的的不同临床症状而应用不同的药物。 1. 非甾体抗炎药：关节炎 2. 秋水仙碱：关节病变、结节红斑、口腔和外阴溃疡 3. 肾上腺皮质激素制剂的局部应用：使早期口腔溃疡停止进展或减轻其溃疡炎症性；对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。 (二) 内脏血管炎和眼炎的治疗:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，可根据病损部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径 (三) 手术 有动脉瘤者应结合临床而予切除。白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(1)皮肤粘膜病变皮肤粘膜病变 秋水仙碱 反应停 v有效v严重BD：疗效不肯定v长期使用可致周围神经病强的松 10mg tid关节炎关节炎v非甾体抗炎药v强的松v甲氨喋呤白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(2)v眼病眼病 皮质激素皮质激素 滴眼和或眼部注射滴眼和或眼部注射 全葡萄膜炎或和视网膜血管炎全葡萄膜炎或和视网膜血管炎 皮质激素皮质激素 口服口服 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环孢素环孢素 口服口服 静脉或口服静脉或口服 雷公藤雷公藤 口服口服 白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(3)内脏损害内脏损害胃肠型白塞全身性治疗强的松 SSZ1g Bid or tidCTX或者AZA支持对症治疗Neuro-BD系统性治疗系统性治疗prednisone or 甲强龙冲击疗法CTX 100mg/d oral or IVTriptyrigium Wilfordii-Hook 20mg tid鞘内注射： MTX 10mg +地塞米松10mg qw对症、脱水降低颅压对症、脱水降低颅压白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗(4)内脏损害内脏损害Vasculo-BD 系统性治疗系统性治疗prednisone or 甲强龙冲击疗法CTX 100mg/d oral or IVTriptyrigium Wilfordii-Hook 20mg tid环孢素环孢素骁悉？骁悉？溶栓：如尿激酶，tPA等抗凝：如低分子肝素、华法令等抗血小板治疗：如阿司匹林白塞病手术治疗的指征v动脉瘤v瓣膜病变v肠漏v消化道大出血v需要放支架治疗预预 后后v大部分患者预后良好。大部分患者预后良好。v预后不良：预后不良：眼病：严重的视力下降，甚至失明。眼病：严重的视力下降，甚至失明。胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达重并发症，死亡率可达10%。中枢神经系统病变：死亡率中枢神经系统病变：死亡率12%47%，存活者多有严，存活者多有严重的后遗症。重的后遗症。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。结结 论论v白塞病是中国常见的血管炎；v临床表现多种多样，与其它血管炎病相比，白塞病通常更为良性；v出现内脏器官受累或者眼炎时需积极有效的治疗；v男性发病率高，重要脏器受累也更多；v生物制剂在白塞病中的疗效和安全性尚在进一步研究中。