电子病历应用基础研究The Fundamental Research on EHR Application in China中华医院管理学会中华医院管理学会卫生部医院管理研究所卫生部医院管理研究所卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心2005.05 北京北京研究背景研究背景国内外现状国内外现状研究内容研究内容现有技术条件现有技术条件技术路线技术路线产出产出研究背景电子病历的概念电子病历的概念实现电子病历所面临的问题实现电子病历所面临的问题电子病历的意义电子病历的意义电子病历的概念电子病历（电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。关的管理功能。研究背景电子病历的概念电子病历的概念实现电子病历所面临的问题实现电子病历所面临的问题电子病历的意义电子病历的意义实现电子病历所面临的问题信息集成信息集成结构化描述结构化描述长期存储长期存储安全控制安全控制医学表达标准化医学表达标准化 医学知识的获取与应用医学知识的获取与应用数据的深层次利用，决策数据的深层次利用，决策各种功能设计、管理规范的建立各种功能设计、管理规范的建立病人信息的异地共享病人信息的异地共享 基础性问题基础性问题研究背景电子病历的概念电子病历的概念实现电子病历所面临的问题实现电子病历所面临的问题电子病历的意义电子病历的意义实现电子病历的意义预防和减少医疗错误预防和减少医疗错误提高医疗工作效率提高医疗工作效率提高医疗工作质量提高医疗工作质量 控制医疗费用控制医疗费用改进医院管理改进医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便为病人信息的异地共享提供了方便 为宏观医疗管理提供了基础信息源为宏观医疗管理提供了基础信息源 美国的前十位死亡原因统计美国的前十位死亡原因统计美国医学研究所和疾病控制与预防中心的统计结果：美国医学研究所和疾病控制与预防中心的统计结果：给给出出了了导导致致死死亡亡的的主主要要原原因因，医医疗疗处处置置不不当当（错错误误） 列列第第五五位位，高高于于肺肺炎炎、糖糖尿尿病病 、车车祸祸、自自杀杀和和肾肾脏脏疾疾病病，人人数数在在4848，000000到到9696，000000之之。以以上上统统计计结结果果多多少少有有些些耸耸人人听听闻闻，但但中中国国的的实实际际情情况况更更为糟糕。为糟糕。许许多多研研究究表表明明，在在每每年年发发生生的的几几百百万万件件医医疗疗错错误误中中，可可以以预预防防的的占占70%70%，有有可可能能预预防防的的占占6%6%，不不可可能预防的占能预防的占24% 24% 美国的前十位死亡原因统计美国的前十位死亡原因统计世界性的浪潮世界性的浪潮-加速加速EHREHR系统的发展系统的发展美国总统乔治美国总统乔治.W.布什在对众议院的年度国情咨文布什在对众议院的年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设中提倡升级医疗信息技术建设. 他说他说: 将健康记录将健康记录计算机化计算机化, ,我们可以避免严重的医疗事故我们可以避免严重的医疗事故, ,降低费用降低费用, ,提高提高医疗水平医疗水平. .布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后10 年年内拥有电子健康记录内拥有电子健康记录总统的卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的总统的卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用断上涨的医疗费用国内外现状经过多年的发展，在发达国家，电子病历已有一经过多年的发展，在发达国家，电子病历已有一定规模。尤其是最近几年，电子病历的应用有了定规模。尤其是最近几年，电子病历的应用有了迅猛地发展。表显示了美国最近三年电子病历的迅猛地发展。表显示了美国最近三年电子病历的实施情况：实施情况： 国内外现状缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。美国不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。美国在临床信息系统的标准化研究方面已经作了大量在临床信息系统的标准化研究方面已经作了大量重要的工作，如数据交换标准重要的工作，如数据交换标准DICOM3DICOM3、HL7HL7。 国内外现状EHREHR在在在在DICOMDICOM和和HL7HL7的支持下，将连接各种医疗信息系统，的支持下，将连接各种医疗信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHEIHE组织组织定义的标准的数字化医院框架如下图：定义的标准的数字化医院框架如下图： 国内外现状国国内内的的研研究究目目前前主主要要集集中中在在理理论论研研究究方方面面。实实际际应应用用的的情情况况是是电电子子病病历历仅仅做做为为医医院院管管理理信信息息系系统统(HIS)(HIS)功功能能的的简简单单扩扩充充，各各系系统统之之间间难难以以数数据据交交互互或或数数据据共共享享，不不能能支支持持获获取取和和显显示示病病人人丰丰富富的的临临床床数数据据和和图图像像信信息息，在在安安全全性性，授授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。国国内内电电子子病病历历应应用用研研究究还还没没有有一一个个统统一一的的、能能满满足足不不同同需需要要，但但又又具具有有实实际际指指导导意意义义的的技技术术标标准准和和实实现现标标准准框框架架。标标准准化化也也主主要要局局限限于于编编码码的的设设定定等等问问题题，并并没没有有解解决决传传输输、处理处理( (包括前台、后台包括前台、后台) )等标准问题。等标准问题。 国内外现状利用利用XML(Extensible Markup Language，可扩展性语言可扩展性语言)研究医学应用已经成为热点。研究医学应用已经成为热点。虽然医院信息系统已经有了很大的变化，但是医院对信息虽然医院信息系统已经有了很大的变化，但是医院对信息的需求是不断扩展的，加之医疗卫生信息的复杂性，决定的需求是不断扩展的，加之医疗卫生信息的复杂性，决定了任何一个厂商不可能提供医院所需要的全线产品，医院了任何一个厂商不可能提供医院所需要的全线产品，医院势必要引进不同厂商的产品。因此在同一医院环境下，集势必要引进不同厂商的产品。因此在同一医院环境下，集成不同厂商的产品就成为电子病历实现过程中必然遇到的成不同厂商的产品就成为电子病历实现过程中必然遇到的问题。目前，国内绝大多数医院信息系统都没有遵循统一问题。目前，国内绝大多数医院信息系统都没有遵循统一的标准，基本上是各自为政。的标准，基本上是各自为政。 研究内容研究方法研究方法 研究的具体内容研究的具体内容 研究方法按照按照面向对象面向对象的思想的思想 ，将电子病历分为分析、设计和实现三个阶，将电子病历分为分析、设计和实现三个阶段。段。研究方法HL7给出的电子病历设计方法给出的电子病历设计方法 研究方法 参考上述方法学理论，参考上述方法学理论，电子病历的研究有以下四个不同的层次：电子病历的研究有以下四个不同的层次：第一层为电子病历分析，其主要工作是对电子病历进行建模，给出一第一层为电子病历分析，其主要工作是对电子病历进行建模，给出一个通用的能够涵盖医院内和院际之间电子病历实现和交换需求的模型。个通用的能够涵盖医院内和院际之间电子病历实现和交换需求的模型。这项工作是电子病历的基础。这项工作是电子病历的基础。第二层为电子病历的设计，其主要工作是在第一层设计的基础上，结第二层为电子病历的设计，其主要工作是在第一层设计的基础上，结核具体的实现技术，给出电子病历的设计模型。核具体的实现技术，给出电子病历的设计模型。第三层为电子病历的实现，即在设计模型的基础上真正实现一个电子第三层为电子病历的实现，即在设计模型的基础上真正实现一个电子病历。病历。第四是电子病历的管理。电子病历无论是在设计、实施的过程中，还第四是电子病历的管理。电子病历无论是在设计、实施的过程中，还是在实现以后，都应有相应的规范来保证电子病历的标准化、共享性是在实现以后，都应有相应的规范来保证电子病历的标准化、共享性和正确性。和正确性。 我们此次研究的我们此次研究的重点主要集中在第一和第四层，对第二层中的核心内容重点主要集中在第一和第四层，对第二层中的核心内容进行定性的研究进行定性的研究。 研究内容研究方法研究方法 研究的具体内容研究的具体内容 研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）构） 建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）架构） 建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范管理规范 给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 电子病历分析模型该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现的目标、信息模型该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现的目标、信息模型和词汇域定义。和词汇域定义。其中信息模型用来描述临床事件，它们所产生的结果和互相之间其中信息模型用来描述临床事件，它们所产生的结果和互相之间的上下文关连。的上下文关连。词汇域定义用来支持信息模型的层次结构和属性的编码。在词汇词汇域定义用来支持信息模型的层次结构和属性的编码。在词汇域定义方面我们一是要连接很多已有的很好的术语集（如域定义方面我们一是要连接很多已有的很好的术语集（如ICD、SNOMED、LONIC等），这就要对上述术语集进行研究，一是要等），这就要对上述术语集进行研究，一是要对电子病历所涉及的数据集进行抽象和定义。对电子病历所涉及的数据集进行抽象和定义。从以上的叙述可以看出，这一工作的工作量是非常巨大的，但这从以上的叙述可以看出，这一工作的工作量是非常巨大的，但这一工作又是非常基础和不可逾越的。如果一个问题不能在一个全一工作又是非常基础和不可逾越的。如果一个问题不能在一个全面的、清晰的、无二意的语义环境下定义，那么所建立的设计模面的、清晰的、无二意的语义环境下定义，那么所建立的设计模型将不会是标准和可共享的。型将不会是标准和可共享的。 电子病历分析模型HL7对其对其RIM（Reference Information Model）的基础域的一个描述的基础域的一个描述 电子病历分析模型HL7对其对其RIM（Reference Information Model）的核心概念类的一个描的核心概念类的一个描述述 电子病历分析模型HL7对其对其RIM（Reference Information Model）的核心概念类的一个描的核心概念类的一个描述述 电子病历分析模型HL7所定义的所定义的RIM1.23版版 研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）构） 建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）架构） 建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范管理规范 给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 电子病历核心设计模型 有了电子病历的分析模型，我们就要结合具体的有了电子病历的分析模型，我们就要结合具体的实现技术，对电子病历的实现提出具体的、具有实现技术，对电子病历的实现提出具体的、具有指导意义的核心设计模型。具体包括：指导意义的核心设计模型。具体包括： 电子病历核心设计模型 1.1.电子病历的结构化描述电子病历的结构化描述 病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有结构查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断发多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求。自由化需求。 电子病历核心设计模型 2.2.信息的集成方法信息的集成方法 各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访问、备份、的信息管理和服务（存储、访问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。相连接。电子病历核心设计模型 3.3.长期存储体系长期存储体系 提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构。题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁移。支持病历数据的备份和迁移。电子病历核心设计模型 4.4.安全访问控制安全访问控制 病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。指医生不能否认它所做过的医疗行为。电子病历核心设计模型 5.5.病历访问服务病历访问服务 访问服务有两种类型。一种是为最终用户提供基于访问服务有两种类型。一种是为最终用户提供基于WEBWEB方式的浏览服务，为此，要开发一个方式的浏览服务，为此，要开发一个WEBWEB服务器，负责服务器，负责提供病历浏览过程的交互和导航服务；另一种是为其他提供病历浏览过程的交互和导航服务；另一种是为其他电子病历应用的开发提供一个病历内容访问平台，提供电子病历应用的开发提供一个病历内容访问平台，提供标准化的访问接口，实现各类病历提取服务。标准化的访问接口，实现各类病历提取服务。 电子病历核心设计模型 6.6.基于基于XMLXML的半结构化编辑录入的半结构化编辑录入 在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，在确定的病历结构基础上，针对病历中的描述性内容，定义一个基于定义一个基于XMLXML的半结构化编辑器。它能够实现在病的半结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。户定义专科病历要求的交互式模板。 电子病历核心设计模型 7.7.建立各种电子检验、检查申请单和收费项目的建立各种电子检验、检查申请单和收费项目的规范和标准规范和标准 研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）构） 建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）架构） 建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范管理规范 给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范1.1.电子病历的功能分级规范电子病历的功能分级规范 电子病历系统的建立涉及医疗过程的每一个环节、涉及电子病历系统的建立涉及医疗过程的每一个环节、涉及到各种类型信息的管理，是一个庞大复杂的系统。为了到各种类型信息的管理，是一个庞大复杂的系统。为了给电子病历的开发提供方向性的指导，将电子病历系统给电子病历的开发提供方向性的指导，将电子病历系统划分为阶段性目标。从划分为阶段性目标。从内容的覆盖范围、提供的服务功内容的覆盖范围、提供的服务功能、病历数据的存储管理体系能、病历数据的存储管理体系等方面对电子病历系统进等方面对电子病历系统进行分级，对每级的功能进行规范。既要规定系统所满足行分级，对每级的功能进行规范。既要规定系统所满足的基本功能，又使其有足够的功能灵活性和发挥空间。的基本功能，又使其有足够的功能灵活性和发挥空间。而对医院而言，便于其评估其所处的发展阶段，明确下而对医院而言，便于其评估其所处的发展阶段，明确下阶段发展的目标。阶段发展的目标。 2.2.电子病历的安全规范电子病历的安全规范 使用者的身份认证使用者的身份认证病历的访问权限控制病历的访问权限控制使用者的授权管理使用者的授权管理对病历的修改进行管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法用户的标识和数字签名方法 电电子子病病历历的的安安全全管管理理 （包包括括病病毒毒、黑黑客客的的防防范范病病历历数数据的备份和归档管理据的备份和归档管理 ）突发事件和灾难情况下的应急处理突发事件和灾难情况下的应急处理 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范3.3.电子病历的应用规范电子病历的应用规范 建立与电子病历系统相适应的医疗过程规范和病历管建立与电子病历系统相适应的医疗过程规范和病历管理制度，包括医嘱管理制度、病历记录及修改制度、理制度，包括医嘱管理制度、病历记录及修改制度、计算机病历打印制度等。计算机病历打印制度等。规范由手工处理到电子化处理病案的过渡过程规范由手工处理到电子化处理病案的过渡过程 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范4.4.制定电子病历数据元素和信息交换的标准制定电子病历数据元素和信息交换的标准 病案电子化的重要目的之一是实现院内和院外的病案电子化的重要目的之一是实现院内和院外的信息交换，可以满足临床、远程医疗、管理、信息交换，可以满足临床、远程医疗、管理、科研、教育、医保、突发卫生事件监测、卫生科研、教育、医保、突发卫生事件监测、卫生保健等等多方面的需求。信息的标准化是基础。保健等等多方面的需求。信息的标准化是基础。制定切实可行的电子病历数据表达和信息交换制定切实可行的电子病历数据表达和信息交换的标准是本项目的重要内容。的标准是本项目的重要内容。 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范5.5.提出区域级信息共享的方法、步骤和规范提出区域级信息共享的方法、步骤和规范 随着电子病历应用水平的不断提高，不同医疗机构之间随着电子病历应用水平的不断提高，不同医疗机构之间共享电子病历中信息的需求会越来越频繁。要想达到这共享电子病历中信息的需求会越来越频繁。要想达到这一目标，我们不仅要从技术层面上解决如何共享，更要一目标，我们不仅要从技术层面上解决如何共享，更要从管理层面上解决共享的步骤和规范问题。从管理层面上解决共享的步骤和规范问题。 电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）构） 建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）架构） 建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范管理规范 给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范 模板在电子病历中应用的方式、途径和规范电子病历的一个更深层次的研究就是建立各种电子病电子病历的一个更深层次的研究就是建立各种电子病历模板。历模板。模版是解决录入问题的。模版是世界各国普模版是解决录入问题的。模版是世界各国普遍采用的技术，可以说是解决电子病历手工录入的一遍采用的技术，可以说是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。问题在于如何解决好一般与特个关键性的技术手段。问题在于如何解决好一般与特殊、个体与群体、规律与例外的关系。殊、个体与群体、规律与例外的关系。 而电子病历模板的建立依赖于而电子病历模板的建立依赖于临床路径临床路径的研究和的研究和临床临床知识库知识库的建立。如果一个病建立了临床路径，就可以的建立。如果一个病建立了临床路径，就可以用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生用电子化的方法在系统内预先定义好模板来辅助医生的治疗过程。只有有了及时准确的临床知识库，才能的治疗过程。只有有了及时准确的临床知识库，才能有效的使用信息化的手段来帮助有效医生减少医疗差有效的使用信息化的手段来帮助有效医生减少医疗差错，提高医疗质量。错，提高医疗质量。 本研究不包括或非重点的内容不是要开发一个通用的电子病历产品不是要开发一个通用的电子病历产品 不是要深入研究制定电子病历涉及的分类代码不是要深入研究制定电子病历涉及的分类代码不是要制定各种疾病的临床路径不是要制定各种疾病的临床路径不是要开发和建设医疗数据库不是要开发和建设医疗数据库现有技术条件国内电子病历已有研究成果国内电子病历已有研究成果 国内信息技术发展情况国内信息技术发展情况 可借鉴的国外研究成果可借鉴的国外研究成果 国内电子病历已有研究成果中国人民解放军总医院在北京市自然科学基金和总后卫生中国人民解放军总医院在北京市自然科学基金和总后卫生部的支持下已经对电子病历的一些基础性问题进行了研究部的支持下已经对电子病历的一些基础性问题进行了研究并取得了阶段性的成果。这些成果主要包括：并取得了阶段性的成果。这些成果主要包括： 建立了病历内容的建立了病历内容的XML描述结构描述结构 提出了以病人信息归档为手段的电子病历集成方法提出了以病人信息归档为手段的电子病历集成方法提出了病历内容安全控制方案提出了病历内容安全控制方案 提出了建立电子病历服务平台的概念和方法提出了建立电子病历服务平台的概念和方法 开发了一套基于开发了一套基于XML的电子病历编辑、存储管理、浏的电子病历编辑、存储管理、浏览服务的基本的电子病历系统览服务的基本的电子病历系统 提出了初步的电子病历应用规范构想提出了初步的电子病历应用规范构想 现有技术条件国内电子病历已有研究成果国内电子病历已有研究成果 国内信息技术发展情况国内信息技术发展情况 可借鉴的国外研究成果可借鉴的国外研究成果 国内信息技术发展情况 当前国内在企业信息集成、信息安全、当前国内在企业信息集成、信息安全、XML技术、数据仓技术、数据仓库与数据挖掘、存储管理等领域都有很成熟的技术，每个库与数据挖掘、存储管理等领域都有很成熟的技术，每个领域都有一大批公司在提供多种不同层次、面向不同应用领域都有一大批公司在提供多种不同层次、面向不同应用的服务，从基础级的应用平台到客户化的解决方案都有。的服务，从基础级的应用平台到客户化的解决方案都有。目前这些技术已在银行、电信等目前这些技术已在银行、电信等行业得到了大规模的使用。行业得到了大规模的使用。所以说信息技术当前的发展状态基本能够满足电子病历的所以说信息技术当前的发展状态基本能够满足电子病历的需求。需求。反而是选用何种技术来构建我们的电子病历系统能最大限反而是选用何种技术来构建我们的电子病历系统能最大限度地满足临床医疗、教学和研究的需要是我们要研究的问度地满足临床医疗、教学和研究的需要是我们要研究的问题。题。现有技术条件国内电子病历已有研究成果国内电子病历已有研究成果 国内信息技术发展情况国内信息技术发展情况 可借鉴的国外研究成果可借鉴的国外研究成果 可借鉴的国外研究成果HL7 HL7 3.0版于版于2001年年11月发布，这是一个全新的、真正面月发布，这是一个全新的、真正面向未来的概念化版本。通过这个版本，我们可以看到向未来的概念化版本。通过这个版本，我们可以看到HL7发展及医学信息学未来变化的方向。发展及医学信息学未来变化的方向。更为重要的是，更为重要的是，HL7技术委员会在制定全新的技术委员会在制定全新的v3.0版时创版时创建了一套比较完善的方法学指导，将其应用到从系统构建建了一套比较完善的方法学指导，将其应用到从系统构建到消息定义的各个方面，以适合现代分析技术的发展。因到消息定义的各个方面，以适合现代分析技术的发展。因此，可以将主要的时间用于创建用户案例和信息模型，并此，可以将主要的时间用于创建用户案例和信息模型，并通过使用通过使用“一体化建模语言一体化建模语言”来制定制度和共享发展成果。来制定制度和共享发展成果。 技术路线电子病历并不是一个具体产品，会有多种可能的实现方电子病历并不是一个具体产品，会有多种可能的实现方式，而对这些实现方式做科学、客观的评价也是本课题式，而对这些实现方式做科学、客观的评价也是本课题的一项重要内容。所以，我们目前只能提出一些研究的的一项重要内容。所以，我们目前只能提出一些研究的原则：原则： 强调理论基础的稳固性强调理论基础的稳固性 强调理论基础的实用性强调理论基础的实用性 强调信息系统要充分反映和适应临床工作需要，强调信息系统要充分反映和适应临床工作需要，信息系统要与临床相结合信息系统要与临床相结合 技术路线在具体的实施上，我们要借鉴国内和国外已有的在具体的实施上，我们要借鉴国内和国外已有的研究成果，尤其是在理论基础和关键上要吸取发研究成果，尤其是在理论基础和关键上要吸取发达国家成功的经验和方法，调动全国有限的技术达国家成功的经验和方法，调动全国有限的技术力量，分成若干个任务明确的小组，每个小组都力量，分成若干个任务明确的小组，每个小组都会对整个大课题中的一个或多个子课题进行研究。会对整个大课题中的一个或多个子课题进行研究。在各分小组之上会设立一个指导小组来保证研究在各分小组之上会设立一个指导小组来保证研究的方向和协调一致。的方向和协调一致。 技术基础研究的可能的课题录入录入格式化格式化模板模板显示显示Chart Sheet安全性安全性身份认证，权限控制身份认证，权限控制数据共享与安全控制数据共享与安全控制存储存储集成集成院间共享院间共享无线与移动无线与移动电子病历与医疗质量控制电子病历与医疗质量控制电子病历的外部应用电子病历的外部应用预期结果为电子病历在中国的研究和发展提供一个稳定的基础，为电子病历在中国的研究和发展提供一个稳定的基础，指明一条正确的方向。通过对其中一些关键性的技术进指明一条正确的方向。通过对其中一些关键性的技术进行深入研究，明确提出实现的途径、步骤和规范。行深入研究，明确提出实现的途径、步骤和规范。 预期结果具体包括：具体包括：建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构） 对主要的医学术语集（如：对主要的医学术语集（如：ICDICD、SNOMEDSNOMED、LONICLONIC等）进行研究并把等）进行研究并把它们应用于电子病历分析模型它们应用于电子病历分析模型 建立电子病历的实现框架建立电子病历的实现框架 建立各种电子检验、检查申请单和卫生健康服务项目的规范和标准建立各种电子检验、检查申请单和卫生健康服务项目的规范和标准 建立电子病历的结构化描述模型建立电子病历的结构化描述模型 提出病人信息的集成方法提出病人信息的集成方法 提出电子病历的长期存储机制提出电子病历的长期存储机制 提出电子病历的安全访问控制机制提出电子病历的安全访问控制机制 预期结果具体包括：具体包括：提出电子病历的病历访问服务机制提出电子病历的病历访问服务机制 提出基于提出基于XMLXML的半结构化编辑录入的方法的半结构化编辑录入的方法 建立电子病历的功能分级规范建立电子病历的功能分级规范 建立电子病历的安全规范建立电子病历的安全规范 建立电子病历的应用规范建立电子病历的应用规范 制定电子病历数据元素和信息交换的标准制定电子病历数据元素和信息交换的标准 提出区域级信息共享的方法、步骤和规范提出区域级信息共享的方法、步骤和规范 在临床路径和知识库的基础上，给出模板在电子病历中应用的方式、在临床路径和知识库的基础上，给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范途径和规范 谢谢！李包罗李包罗北京协和医院信息中心北京协和医院信息中心Liblcsc.pumch.ac.cn