烧烧 伤伤 烧伤是由热力、电能、化学物 质、放射线能所引起的一种损伤。伤情的轻重决定于烧伤面积和深度。1一一. 诊断诊断伤情判断伤情判断 （一）（一） 烧伤面面积估估计1.九分法九分法是根据中国人体表面是根据中国人体表面积的的实际情况独情况独创的。的。成成人人小小儿儿 头颈部部19（3、3、3）9（12年年龄） 双上肢双上肢29（5、6、7） 躯干前后及会阴躯干前后及会阴39（13、13、1） 双下肢及臀部双下肢及臀部591 46 （12年年龄） （5、7、13、21）2 2. 手掌法手掌法无论是成人还是小儿，均以病人五指并拢，一掌面积等于体表面积的1，五指略分开为1.25。九分法用于大面积烧伤估计，手掌法用于小面积烧伤估计较为方便。也可以和九分法结合进行大面积烧伤估计。3（二）二） 烧伤深度的估计烧伤深度的估计1. 三度四分法三度四分法目前国内普遍采用的是三度四分法。即按烧伤的深度分为一度浅二度深二度三度。临床上有时又习惯称一度和浅二度为浅度烧伤，把深二度和三度称为深度烧伤。4 2. 烧伤各深度的各深度的鉴别：主要从创面外观、感觉痛觉、表面温度来判断。一一度度：伤及表皮，真皮健在。伤面发红似红斑，干无水泡。有烧灼样疼痛，感觉过敏，表面温度微增。5 浅二度浅二度伤及真皮浅层，大部皮肤附件完好。伤面有水泡，水泡较大、泡皮薄，泡皮破裂后，基底部潮红、湿润、肿胀。有剧痛，表面温度增高。深二度深二度：达真皮深层，有部分皮肤附件残留。有水泡，泡皮厚，基底苍白、间有红色斑点，潮湿肿胀，感觉痛觉迟钝，局部温度略低。6 三三度度：达皮肤全层、甚至皮下、肌肉、骨骼等均为三度。皮肤无弹性呈皮革样，色焦黄或白、炭化。创面干燥，感觉痛觉消失，局部发凉。7（三）伤情分类（三）伤情分类1. 轻度10以上二度2. 中度1130二度或有510三度3. 重度3150二度1120三度4. 特重51以上二度21以上三度8 如有全身情况差，伤后有休克、其他合并伤、或有呼吸道烧伤、化学中毒、头、面、颈、手、会阴部烧伤时，虽然总面积不到30，亦应作为重度烧伤。凡是成人二度超过15或三度超过5，小儿二度超过10以上属大面积烧伤，以下属小面积烧伤。9 估计伤情时还应注意：除总面积外，还应将各度烧伤面积分别计算并用图示在病历记录：吸道烧伤，不计面积，但应在病历上特别注明。烧伤23天后，应重新核对深度，因初期判断往往偏浅。10二二. 烧伤临床过程及表现烧伤临床过程及表现（一）（一） 临床病理床病理过程程1. 体液渗出体液渗出烧伤后，由于热力的损伤，毛细血管扩张，充血通透性增加，血浆渗出至组织间隙，形成烧伤区域内及其周围一定范围组织水肿。一度仅为毛细血管充血，渗出不明显。二度烧伤在真皮与表皮之间形成11 水泡。三度烧伤虽然创面干燥，但在深部及周围广泛区域也有大量渗出。表现在烧伤后即开始，8h渗出最快，一直持续到伤后3648h，使组织水肿达到高峰。严重时延至72h。大量血浆样的渗出，必然引起血容量下降。12 2. 水水肿回吸收回吸收经过23天水肿高峰期后，随着毛细血管及细胞膜功能逐渐恢复正常。组织间水肿也逐渐开始回吸收，时间一般在烧伤后310天。随着水肿回吸收，二度创面干燥并结痂，病人尿量增加，血容量骤增，要注意控制输液量。在水肿回吸收过程中，伤面坏死组织分解及13 细菌产生的毒素、或细菌可被吸收进入血循环，引起全身中毒症状，甚至全身性感染。14 3. 痂壳溶解痂壳溶解烧伤后34周，在深二度、三度烧伤深面，组织开始软化、溶解，并与深层正常组织分离。如果没有感染，痂壳或焦痂分离脱落后，逐渐由新生肉芽组织生长复盖创面。但在溶痂期间，坏死组织分解液化时成为细菌生长繁殖的良好条件。容易引起严重的感染，甚至败血症。15 4. 创面修复面修复伤后58天即开始，直至痊愈。修复的过程与烧伤深度有关。一一度度：37天痊愈，有表皮脱落，和正常皮肤一样，功能不受影响。浅二度浅二度：如无感染，2周左右，可达到痂下愈合，不留瘢痕，但有色素沉着。16 深二度深二度：34脱痂后，由残留上皮增生愈合，。留有散在瘢痕。三三度度：三度创面溶痂后，肉芽组织生长，上皮再生修复。有严重瘢痕、影响功能，甚至畸形。大面积三度烧伤创面，还必须植皮才能修复创面。如创面处理不当或感染会加深烧伤创面深度，延迟愈合。17（二）（二） 临床表现临床表现1. 休克期休克期从伤后后4872h。主。主要是低血容量性休克要是低血容量性休克，以及早期疼痛所引起。成人二、三度烧伤面积在10以上，儿童在5以上就可能发生休克。主要表现为：创面水肿肿胀、18 口渴、烦躁不安、皮肤苍白、手足发凉、心率增快、尿少、血压下降。可出现酸中毒，大面积三度烧伤还可出现血红蛋白尿。19 2. 急性感染期急性感染期最容易发生在水水肿回吸收的回吸收的310天及天及34周溶痂两个周溶痂两个阶段段。原因是毒素吸收，创面感染、坏死组织分解毒性物质被机体吸收所致。表现为高热、烦躁不安、谚妄等中毒症状，甚至感染性休克。如果血培养阴性，则是创面脓毒症；血培养阳性则为烧伤败血症。20 创面感染表面感染表现：创周炎性浸润，创面扩大、分泌物增多、有恶臭、创面加深或痂壳潮湿变软等。全身表全身表现体温：体温：39以上、甚至寒战、或突然T不升。神志：神志：初为兴奋，多语、燥动、不配合治疗，继后出现错觉、21 幻觉、谚妄、淡漠、嗜睡等感染中毒表现。消化道症状：消化道症状：突然食欲减退、恶心、腹胀、腹泄等。血象改血象改变：WBC增高或降低，中性分类计数增高，出现中毒颗粒白细胞，血培养可阳性。3. 修复期修复期已如前述。22三三. 急救处理急救处理 急救急救处理原理原则：尽快脱离现场，消除伤因、保护创面、防止再损伤和创面污染、镇静止痛、防治休克，安全转送。23 1. 脱离脱离现场，消除致，消除致伤原因原因首先应脱离现场迅速消除致伤原因。现场可组织自救和互救，迅速脱去着火衣服、扑灭火焰、就地滚动压灭、冷水冲灭、湿被扑灭、浸入水中等。忌奔跑、呼喊及用手扑火。酸硷烧伤，脱离现场后，用大量清水冲洗稀释，忌用硷或酸去24 中和。注意保护眼睛。磷烧伤，浸入水中灭火，然后尽量除去磷颗粒。残留磷难以分辩清除，可用1硫酸铜溶液湿敷后，变为黑色磷化铜颗粒便于清除。继用5NaCO3湿敷，中和残存磷酸。忌用油质敷料包扎。电烧伤，首先切断电源再救治伤员，注意自我保护。25 2. 处理合并理合并伤，如窒息，心跳停止，骨折等。3. 估估计伤情，保情，保护创面面。用无菌敷料或清洁的衣被单包裹、保护创面，避免污染和再损伤。4. 保持呼吸道通保持呼吸道通畅对头面部烧伤，更应警惕呼吸道烧伤，必要时作气管切开。26 5. 预防休克防休克止痛口服或肌注镇静止痛剂。补液口服淡盐饮料或烧伤饮料（烧伤饮料片NaCl 0.3g、NaCO3 0.15g）。有条件者也可静脉输入等渗盐水、平衡液。6. 转送送途中备好急救物品，转送到就近医院，不宜长途转送。27四四. 治疗治疗 （一）小面（一）小面积烧伤的的处理原理原则小面积烧伤，应酌情使用止痛剂、抗生素、常规预防注射T.A.T，主要重在局部治疗。进行创面清创及创面处理，因体液丢失少，可口服含盐饮料或烧伤饮料每次200ml即可。28（二）大面积烧伤的处理（二）大面积烧伤的处理1. 处理程序理程序简要询问病史、病情、估计伤情。据病情决定是否作气管切开。建立通畅的输液通道，并抽血配血及化验检查。留置导尿管，记录每小时尿量，注意有无血红蛋白尿。29 制定补液计划。创面初期处理清创。注射T.A.T。30 2. 休克防治休克防治除止痛外，尽早补液扩容是最重要的措施。须及早、快速、足量补充血容量。补液量的液量的计算算：成人按每公斤体重每1二、三度烧伤面积补胶体液和晶体液各0.75ml计算，再加上生理需要量。儿童共1.8ml，婴儿2.0ml。31 例：50Kg体重，二、三度烧伤面积60。第一个24h补液量：胶体液50600.752250ml晶体液50600.752250ml 生理需要量510Gg.S2000ml 当天当天补液液总量量为6500ml32 补液安排液安排：第一个8h 第二个8h 第三个8h胶体液1120ml 560ml 560ml晶体液1120ml 560ml 560ml 糖水500ml 750ml 750ml33 调整整输液的液的观察指察指标尿量尿量 是大面积烧伤病人观察休克是否纠正最好的指标。成人3040mlh，不高于50ml，不低于25ml。小儿20mlh，婴儿10mlh。如有血红蛋白尿，尿量宜偏多，有心血管疾病，呼吸道烧伤、脑损伤、老年病人，则宜偏少。34 神志安静，合作。是循环良好的表现。末稍循环肢体温暖、毛细血管充盈良好。BP、P、R 收缩压12KPa以上，脉压大于3KPa；心率120次分以下，脉搏心跳有力；呼吸平稳；无显著口渴。35 3. 正确正确处理理创面面一度一度创面，保持面，保持创面干燥不面干燥不须特殊特殊处理，一周左右愈合。理，一周左右愈合。二度二度创面，要防止面，要防止创面感染保面感染保持持创面干燥。面干燥。23周愈合。周愈合。三度三度创面的焦痂，要保持干燥面的焦痂，要保持干燥完整，争取在休克期渡完整，争取在休克期渡过后，痂壳后，痂壳溶解之前，溶解之前，选择适当适当时机，切除焦机，切除焦痂，然后植皮。痂，然后植皮。36 简单清清创 大面积烧伤清创应在休克好转后进行。动作要轻柔，以免疼痛加重休克。清创前可使用杜冷丁。先剃尽创周毛发，去除污物，用1新洁尔灭清洗创面及周围皮肤。破裂、污染的水泡皮去除，大水泡，抽吸或剪开后原位复盖，以保护创面。然后把病人移到铺有37 无菌单的病床上。再根据病人病情和医院条件选择包扎疗法或暴露疗法。包扎包扎疗法法主要用于四肢及小面积烧伤。清创后用凡士林纱布或紫草油纱复盖创面，再用多层无菌纱布或厚棉垫复盖、包扎。可以保护创面，保暖，减轻疼痛，及时吸附并引流脓液。但费时，消耗人力物力。如无感染、无臭味，一周换药，不然应及时更换敷料。38 暴露暴露疗法法适于躯干、头面、会阴腋窝等隐蔽部位，尤其适合大面积烧伤创面处理。清创后将伤员暴露在烧伤隔离病室铺有无菌单的床上，使创面易于干燥结痂。其优点是便于观察创面变化，更适宜于成批烧伤病人的治疗，可减少换药，节省人力物力，。但受条件限制，冬天保暖，室温2832，并特别注意消毒隔离制度。39 焦痂的焦痂的处理理三度焦痂，虽可保护痂下创面，减少创面渗液和细菌侵入的机会。但在34W，焦痂溶解分离时容易发生痂下感染，增加败血症发生的机会。除小面积散在三度烧伤焦痂，可让其自行溶痂脱痂愈合外，均应在休克纠正后、溶痂之前进行切痂植皮。40 早期一次切痂植皮早期一次切痂植皮面积在20以内分次切痂植皮分次切痂植皮超过20以上，分次切痂，每次20左右。蚕食脱痂蚕食脱痂 在34W焦痂开始溶解分离时，有计划地剪除焦痂，待肉芽创面生长新鲜时植皮，已不常用。41 感染感染创面的面的处理理湿敷湿敷适合小面积创面感染，用多层盐水纱布复盖包扎创面。每天交换敷料。浸浴浸浴疗法法大面积感染创面。42 植皮大面积深度烧伤均需植皮才能使创面愈合。一般采取自体中厚皮片植皮。皮源缺乏时可用异体皮、异种皮、人造皮暂时保护创面，最终需自体皮生长才能修复创面。43 4. 败血症防治血症防治严格床旁隔离制度；格床旁隔离制度；加加强全身支持全身支持 饮食应富营养，少量多次输鲜血、白蛋白、血浆等。正确正确处理理创面：面：保持创面干燥可防止细菌侵入；如已发生创面感染，应及时处理好感染创面，使脓液引流，去除感染源。44 深度深度烧伤创面，采取早期切痂或面，采取早期切痂或削痂植皮，是防止削痂植皮，是防止烧伤创面感染引面感染引起起败血症最好的方法。血症最好的方法。45 合理使用抗生素合理使用抗生素：水肿渗出和回吸收期；广泛溶痂阶段；手术植皮前后；已有创面感染征象或已发生感染、或并发其他感染时。加加强护理理：勤于观察创面，及时发现创面变化。勤翻身，以免某一局部长时间受压、潮湿。46 复复习思考思考题：1.烧伤深度如何鉴别、愈合后皮肤功能如何? 2.大面积烧伤病人早期休克发生的原因、时间、如何防治休克。3.包扎疗法、暴露疗法适应证、优缺点。4.防止大面积深度烧伤创面感染发生败血症最好的方法是？47