心肺复苏心肺复苏阜外心血管病医院阜外心血管病医院于丽天于丽天心肺复苏心肺复苏n概念： 指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation CPR) 心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念 心脏性猝死 (SCD)是指因心脏原因引起的迅速的自然死亡，其在急性症状开始1h之内突然出现意识丧失。既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知心脏性猝死的发病概况心脏性猝死的发病概况n随着人民生活水平的提高，心脏病特别是冠心病发病率升高，心脏性猝死已成为严重影响人民生活的公共卫生问题n估计美国SCD每年的发生率为20-45万不等，欧洲的发生率与美国类似n中国估计每年心脏骤停发病人数100万，国内31家医院注册登记结果SCD发生率54.4万/年心脏性猝死的发病特点心脏性猝死的发病特点nSCD具有不可预知性特点， 7087.8%发生在院外，如在家庭、公共场所n因此，现场第一目击者能否进行有效的心肺复苏是抢救成功的关键猝死的院前死亡率近猝死的院前死亡率近70% 350000350000 猝死病人猝死病人100000100000 尝试做尝试做 CPR4000040000 到达医院病人到达医院病人2000020000 活着出医院活着出医院 1200012000 没有或很少有后遗症没有或很少有后遗症心肺复苏生存链心肺复苏生存链n生存链心肺复苏治疗的协作体系n最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链n成人生存链：强调 四“早” 早进入急救系统早进入急救系统 早初级心肺复苏早初级心肺复苏 早除颤早除颤 早高级早高级心肺复苏心肺复苏初级心肺复苏初级心肺复苏-最有效的方法最有效的方法n定义：采取各种措施支持基础生命活动，为重要脏器供氧n重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率 初级心肺复苏识别初级心肺复苏识别n发现患者倒地，首先判断意识是否清楚n方法：摇动双肩，大声呼唤n如无意识，立即拨打急救电话-120或999n将患者平放至坚硬平面初级心肺复苏开放气道初级心肺复苏开放气道具体操作方法：仰头提颏法具体操作方法：仰头提颏法n左手手掌放在病人前额部向下压，右手的食指和中指放在病人下颏正中向右侧旁开2cm的下颌骨处向上提起n使患者头后仰30度，下颌角与地面垂直n注意手指不要压迫颏下软组织，以免阻塞气道初级心肺复苏救生呼吸初级心肺复苏救生呼吸n判断患者是否存在自主呼吸n采用一看二听三感觉的方法，即看患者是否有胸部起伏，听是否存在呼吸的声音，感觉是否有气流通过初级心肺复苏救生呼吸初级心肺复苏救生呼吸n保持气道开通的情况下，用放在前额部手的手指捏住患者鼻孔，用自己的嘴将病人的嘴包住，吹气持续时间为1秒钟n吹气后离开病人的口，同时放开鼻孔，让病人自动排气n正常呼吸，然后再进行第二次口对口救生呼吸 初级心肺复苏救生呼吸初级心肺复苏救生呼吸n注意保持气道通畅n如患者有松动的假牙应取出n两次进气间期应使气体彻底呼出n起初换气未成功将头重新调整位置再作尝试换气仍不能换气应行气道异物处理初级心肺复苏人工循环初级心肺复苏人工循环定位方法：n两侧肋弓在中央交界点之上2指处n男性病人可选择两侧乳头连线中点处n将一只手的掌根部放在按压部位，手指离开胸壁，另一只手叠放在第一手上，双手平行，并将第一只手手指锁住 初级心肺复苏人工循环初级心肺复苏人工循环n胸外按压技术： 肘关节固定，双臂伸直，且与患者胸壁垂直 垂直下压，深度45cm 下压后完全放松，以利血液回流至胸腔 放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力 下压与放松各占50%时间 频率：100次/分 2005-CPR指南指南n胸外按压与呼吸比值为30：2n鼓励进行有效心脏按压（push hard, push fast）n每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2分钟）进行评估n每2分钟应更换按压者，以免疲劳所致按压频率和深度不够单纯胸外按压单纯胸外按压 CPRn目前指南认为 单纯按压的心肺复苏比不复苏好（a） 用于抢救者不愿做或不能做口对口呼吸（a） 抢救者为未经训练者在远程指导下进行心肺复苏 （a）Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因其他心脏原因88%心律失常心律失常心脏性猝死的原因心脏性猝死的原因Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心动过缓心动过缓17%室性心室性心动过速动过速62%原发性室颤原发性室颤8%尖端扭转性室速尖端扭转性室速13%心脏骤停的心律失常类型心脏骤停的心律失常类型早除颤改善生存早除颤改善生存10010080806060404020200 0Survival Rate(percent)Time to Defibrillation(minutes)0 0 5 10 15 20 Survival reduced by10% per minuteICCM, WT, 11/2000除颤与除颤与CPRCPR的顺序的顺序n操作顺序不能机械分割： AB C D-创伤、脑、肺等引起心脏骤停 DC A B-心原性猝死室颤？n心脏骤停三时相模型与处理策略2002年Weisfelt和Becker LB首次详细阐述心脏骤停3个不同时间段的特殊病理生理过程时相针对性治疗心脏骤停三时相与处理策略心脏骤停三时相与处理策略时相时相处理处理1.电时相（电时相（4min）电击除颤电击除颤2.循环时相循环时相（410min）首先进行心脏按压和恢复通气，再根据心电情况首先进行心脏按压和恢复通气，再根据心电情况除颤，使用血管收缩药有明确指征除颤，使用血管收缩药有明确指征此时试图立即恢复正常心电活动，不是十分必此时试图立即恢复正常心电活动，不是十分必 要，因此时的心电活动经常不能刺激起有效的要，因此时的心电活动经常不能刺激起有效的 心肌机械收缩心肌机械收缩恢复脑和心脏的供氧是首要的恢复脑和心脏的供氧是首要的CPR有助于清理肌体内有毒代谢产物，向重要有助于清理肌体内有毒代谢产物，向重要 脏器供氧脏器供氧3.代谢时相代谢时相（10min）产生大量肿瘤坏死因产生大量肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子、内毒素、细胞因子等，毒血症状态子等，毒血症状态综合治疗，大剂量使用肾上腺素可能有害综合治疗，大剂量使用肾上腺素可能有害除颤与除颤与CPRCPR的顺序的顺序目前指南建议目前指南建议: :n无目击者的院外心脏骤停患者，可先行CPR(5个循环或2分钟），再评价循环和除颤（ class b）n院内心脏骤停及有目击者的院外心脏骤停，AED可立刻得到时应尽早除颤（ class a）除颤器获取心电图除颤器获取心电图n现代除颤器的除颤电极板都具有心电图示波功能n将电极板涂上导电糊后放在患者胸前即可【右上，左下（心尖）】n如为可除颤心律，直接充电放电除颤除颤指征：n室颤n有血液动力学障碍的室速n药物治疗无效的室速 n近年的研究证明，200J的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等n低能量双相波除颤对心肌损伤小，继而可能减少复苏后心功能不全，可能具有潜在改善生存的可能n室颤或无脉搏室速的双相波除颤建议能量150200Jn目前对双相波形放电的电量尚无肯定意见，可采取增加电量方式，也可采取不增加电量方式，建议双相波的最高能量应在200J内（a）双相波除颤双相波除颤除颤除颤n2005年心肺复苏指南 对室颤和无脉搏室速，给予一次最高电量除颤 双相波：200J 单相波：360J除颤方式除颤方式n室颤非同步放电n室速可试用同步放电 但若是触不到脉搏，有神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而 无法同步非同步电击除颤除颤电除颤后立即进行心脏按压及电除颤后立即进行心脏按压及CPR,CPR,直至进行直至进行5 5个周期个周期3030：2 2（约（约2 2分钟）的分钟）的CPRCPR后再进行循环评估后再进行循环评估n室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活 动、停搏） n除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注n除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现n减少心脏按压中断时间高级心肺复苏（高级心肺复苏（ACLS）n高质量初级心肺复苏n除颤n给氧n通气和气道支持的辅助装置n循环辅助装置n药物治疗n复苏后治疗高级心肺复苏高级心肺复苏给氧给氧n心肺复苏时,应尽快给氧n救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压n在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒高级心肺复苏通气辅助装置高级心肺复苏通气辅助装置n面罩： 应为透明材料，有氧气入口，标准接口 能与面部紧密结合 可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸n气囊-活瓣装置（简易呼吸器）： 可用于面罩，气管插管的通气 有氧气入口高级心肺复苏通气辅助装置高级心肺复苏通气辅助装置n自动转运呼吸器：需要电池和氧气源（若需高于空气的氧浓度） 用于院前抢救和院内转运n氧动力手动触发装置：因气流量过大易致胃膨胀，适应症为未确定类高级心肺复苏气道支持装置高级心肺复苏气道支持装置n口咽导气管（a）n鼻咽导气管（a）n代替的导气管：包括咽气管导气管、食管-堵塞导气管等（a） 高级心肺复苏气管插管高级心肺复苏气管插管n益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅 保证一定的潮气量，提供给药途径n适应症： 无法用其他方法给无知觉的病人通气 无保护性反射n弊处：需要中断胸外按压 需衡量对按压及气管插管的需求程度需衡量对按压及气管插管的需求程度高级心肺复苏实验性循环辅助装置高级心肺复苏实验性循环辅助装置n胸腹联和按压（ b）高级心肺复苏机械循环辅助装置高级心肺复苏机械循环辅助装置机械心肺复苏（机械心肺复苏（b）高级心肺复苏机械循环辅助装置高级心肺复苏机械循环辅助装置机械心肺复苏（机械心肺复苏（b）AutoPulse心肺复苏中药物的应用心肺复苏中药物的应用 nCPR和除颤是最优先的n没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识n经过12次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素n经过23次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT，应考虑抗心律失常药物应用n给药时不要中断CPR心肺复苏中药物的应用心肺复苏中药物的应用其他给药途径其他给药途径n中心静脉输液n骨内通道n气管插管内给药 心肺复苏的药物治疗心肺复苏的药物治疗血管加压药物血管加压药物n当静脉通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素1mgn血管加压素40 单位代替第一剂或第二剂肾上腺素 心肺复苏的药物治疗心肺复苏的药物治疗n在心脏停搏或无脉电活动时给予阿托品1mg， IV，如停搏持续存在可35分钟重复（最多可给3个剂量或3mg）（未确定类)心肺复苏的药物治疗心肺复苏的药物治疗抗心律失常药物在心脏骤停中的应用抗心律失常药物在心脏骤停中的应用n没有明确证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加出院存活n胺碘酮与安慰剂及利多卡因比较可增加短期入院存活n有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果心肺复苏的药物治疗心肺复苏的药物治疗抗心律失常药物在室颤和无脉室速的应用抗心律失常药物在室颤和无脉室速的应用n胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉注射，可追加一剂150mgn利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未确定类）。首次剂量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔510min重复给予0.50.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg n镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速 。可使用12g硫酸镁，以%5GS液10ml稀释后520min内静脉/骨内推入（a级对尖端扭转型室速）心肺复苏的药物治疗心肺复苏的药物治疗碳酸氢钠碳酸氢钠n不作为心脏骤停的一线药物n用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人n应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺复苏中无证据支持应用的措施心肺复苏中无证据支持应用的措施n起搏：不支持用于心脏停搏者n去甲肾上腺素：研究评价有限，在一项人类前瞻研究中与标准剂量、高剂量肾上腺素比较，未发现益处且加重神经系统并发症n心前区捶击：不推荐用于初级心肺复苏者，不推荐也不反对用于高级心肺复苏者心肺复苏中无证据支持应用的措施心肺复苏中无证据支持应用的措施n三联针：肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素n新三联针：肾上腺素，利多卡因，阿托品复苏后处理复苏后处理n心肺复苏成功后仍然存在许多问题： 约有半数病人在24小时内出现心功能异常，微循 环异常和脑功能异常 13天内可出现小肠通透性增加而发生败血症和 多脏器功能衰竭 可出现严重感染复苏后处理降温复苏后处理降温n体温每增加1，脑代谢增加8%n降温可降低颅内压及脑代谢，提高对缺氧的耐受力n主动降温有增加血黏度，降低心排量和感染的并发症n正在进行随机试验以评价复苏后降温的价值n目前认为轻度自发体温下降（33C）可能对神经系统的恢复有利（b），但不应主动诱发低温复苏后处理脏器衰竭复苏后处理脏器衰竭n呼吸系统： 多数病人仍要依赖机械通气 应进行全面的评价包括血气，有无心肺复苏造成 的损伤 随着自主呼吸的恢复，可逐渐减少呼吸辅助 如果一直需要高浓度氧，应寻找其原因是来自呼 吸系统还是循环系统 PEEP有助于肺功能的恢复和左心衰的治疗 通气调节应掌握在使CO2在正常范围 建立动脉通道，有利于血气和血压的监测复苏后处理脏器衰竭复苏后处理脏器衰竭n心血管系统： 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价 为减少脑损害，应避免低血压。无创血压监测可能 不准确，需动脉内血压监测。 危重病人应进行血流动力学监测，指导液体及血管 活性药物的应用 处理各种心律失常并积极纠正诱因 对有再灌注指征的患者可积极进行，必要时在IABP 辅助下进行复苏后处理脏器衰竭复苏后处理脏器衰竭n肾脏系统： 应导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体 的总出入量 无尿的病人应监测血流动力学 可使用速尿 多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰 避免使用肾毒性和经肾脏排除的药物复苏后处理脏器衰竭复苏后处理脏器衰竭n中枢神经系统： 恢复自主循环后，开始有1030分钟的血流增 加，然后即使脑灌注压正常，也由于微循环功能 异常而进入血流减少期 治疗原则是维持正常或偏高的灌注压和降低颅内 压 取头高30位以增加脑静脉回流 降温，药物减少惊厥 目前没有资料支持某些保护脑血流的治疗措施的 常规应用复苏后处理炎症反应综合征复苏后处理炎症反应综合征n由外伤、烧伤、感染所致，可进展为多脏衰，出现血管扩张性休克n治疗的目的是保证组织氧的正常摄取，包括扩容、使用血管活性药物n使用抗菌素n激素的应用仍有争论，用广谱抗菌素和血管活性药物无效的休克可能有益（b）