言语功能评定 1第一节 言语语言概论2一、言语和语言的概念言语 ( speech ) 与语言 ( language ) 是两个既不同又有关联的概念。语言是人类区别于其他动物的重要特征之一，是人类特有的能力，其表现形式包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情及手语）。言语是语言的主要内容，是人类运用语言的过程，是用声音来进行的口语交流，即人类说话的能力。n语言活动有四种形式：即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。（即听说读写）3n言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇 4二、言语产生的机制（一）神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关的肌肉协调工作。（二）呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。（三）气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强弱。声带的长短和颤动影响音调的高低（四）口鼻咽使声音精细化。（五）耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此言语者可以监控自己所说出来的话。5三、脑 语 言 中 枢 经典的语言中枢：运动性语言中枢（Broca区；前言语区）：额下回中部负责语言的发生与表达听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）：颞上回后部负责听觉语言接收与理解连接Broca区与Wernicke区的是弓状束书写中枢：额中回后部阅读中枢：顶叶角回 67四、语言的神经生理基础n人类在日常生活中习惯用一只手来进行，称为利手。而大约90%的人都是右利手n语言中枢所在的大脑半球为优势大脑半球， 60-70%的左利手人和96%的右利手人优势大脑半球都在左侧n所以当左侧大脑损伤会出现语言功能障碍，故失语症的患者多为右侧偏瘫8n大脑两半球的功能既对称又不完全对称。言语中枢大多数在左侧半球，部分左利手者则位于右侧，习惯称左侧为优势大脑半球。n左侧大脑半球在言语、逻辑思维、分析能力以及计算等方面起决定作用n右侧大脑半球有高级的认识中枢，主要在音乐、美术、综合能力、空间和形状的识别、短暂的视觉记忆和认识不同人的面容等方面起决定作用。9第二节 言语语言障碍的评定10一、言语功能障碍评定目的n主要是通过交流、观察或使用通用的量表（必要时还可以通过仪器对发音器官进行检查）来评定患者有无言语功能障碍并确定是否需要言语治疗。11二、失 语 症 定义：失语症是由于脑部损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤或丧失的一种语言障碍综合征n脑血管意外是失语症的最常见病因，其它包括颅脑损伤、脑部肿瘤、脑组织炎症，以及Alzheimer病等。n以下几种情况不属于失语症：因先天或幼年疾病使语言学习发生困难，语言未获建立时的语言功能障碍；意识障碍及精神症状的语言障碍；感觉-运动系统的障碍导致的语言表达和理解困难12失语症临床表现（一）失语症的主要语言症状1口语表达障碍 2听理解障碍 3阅读障碍 4书写障碍 131口语表达障碍n（1）发音障碍：又称皮质性构音障碍或言语失用，表现为咬字不清、说话含糊或发单音有困难。模仿语言发音不如自发语言。n（2）说话费力：与发音障碍有关，表现为说话不流畅、缓慢，并伴有全身用力、叹气及附加表情和手势。n（3）错语：包括语音错语、词意错语和新语。n语音性错语是音素之间的置换，如将钥匙yaoshi说成礁石（jiaoshi）。语义错语是词与词之间的置换，如将“狗”说成“猫”。新语则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“铅笔”说成“乌里”。在表达时，大量错语混有新词，称为杂乱语14n（4）语法错误：有两种：失语法：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，类似电报文体，故称电报式言语；语言错乱：句子中有实意词和虚词，但用词错误、结构及关系紊乱。n （5）找词困难：是指欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、形容词和动词。表现为谈话出现停顿，或重复结尾词、介词及其他功能词。如果找不到恰当的词，而以描述说明等方式进行表达，则称为迂回现象。n（6）刻板语言：是只能说几个固定的词或短语，如“滴滴答答、“发展”、“妈妈”，有时会发出无意义的声音。 15n（7）模仿语言：是一种不自主地复述他人的话。如问“你叫什么名字”，回答也是“你叫什么名字”。有模仿语言的患者常有语言完成现象，即患者对于系列词、熟悉的诗歌虽然不能自动发起叙述，但若他人说出前面部分，他即可接着完成其余部分。如主试者说“1、2、3”，他可以接着说“4、5、6”。n（8）持续症：是在正确反应后，当刺激已改变时仍以原来的反应来回答。如命名：“花”，当将花换成笔后问患者“这是什么”，他仍答“花”。n（9）复述困难：指不能准确复述主试者说的词或句n（10）流畅度：以每分钟说出多少词表示。每分钟说出的词在100个以上称为流畅型口语，在50个以下称非流畅型口语。162听理解障碍听觉理解障碍是指患者理解能力降低或丧失，是失语患者常见的症状。表现为患者听不懂，但依然可以流利地说话；患者能正确朗读或书写，却不能理解文字甚至是手势的意义。如果患者症状轻微，可能只对某些单词或短语不能理解；能回答问题，但不一定完全准确。如果患者有严重的理解障碍，则可能答非所问。n（1）语音辨认障碍：患者能象常人一样听到声音，但对听到的声音不能辨认。典型者称为纯词聋。n（2）语义理解障碍：患者能正确辨认语音，部分或全部不能理解词义，由于病情轻重不同可以表现为：对常用物品名称或简单的问候语不能理解；对常用的名词能理解，对不常用的名词或动词不能理解；对长句、内容和结构复杂的句子不能完全理解。173阅读障碍-阅读能力受损，称为失读症，表现为不能正确朗读和理解文字，或者能够朗读但不能理解朗读的内容。4书写障碍-书写比其他语言功能更复杂，它不仅涉及语言本身，还有视觉、听觉、运动觉等的参与。因此，在分析书写障碍时，首先要判断是否属失语性质。失语症的书写障碍常有以下几种表现：18（1）书写不能：完全性书写障碍，可以简单划12划，构不成字，也不能抄写。（2）构字障碍：所写出的字笔画错误。（3）像形书写：不能写字，可以图表示。（4）镜像书写：笔画正确，而方向相反，见于右侧偏瘫而用左手写字患者。（5）惰性书写：写出一个字词后再让写其他词时，仍不停地重复写前面的字词。（6）书写过多：书写中混杂一些无关字词或造字。（7）语法错误：书写句子时出现语法错误。 19失 语 症 的 分 类Benson分类Z Broca失语Z Wernicke失语Z 传导性失语Z 经皮质混合性失语Z 经皮质运动性失语Z 经皮质感觉性失语Z 完全性失语Z 命名性失语Z 皮质下失语20各型失语症的主要特征 一、Broca失语又称表达性失语或运动性失语n病灶：位于优势半球额下回后部1/3的Broca区 n此类患者多伴有右侧偏瘫 n预后最好 n症状是表达障碍明显于理解障碍 21Broca失语的主要特征1、听：听理解-理解障碍较轻，可以理解简单词语，长句有困难 口语理解相对好2、 说 ： 自 发 性 言 语 -呈 非 流 畅 性 ， 说 话 量 少 ， 费 力 ， 语 言 贫 乏 和 缺乏语法词而呈电报式言语。复述发音启动困难，障碍明显3、读: 阅读-朗读常有障碍，比谈话好4、写：书写-有字形破坏，语法错误听好说差复述差22Broca失语病例n男性，58岁，大学文化程度，右利；以言语不利伴右侧肢体活动不灵1个月入院。患者于1月前中午午睡起床时，发现右侧肢体不能活动并且不会说话，随即送医院治疗，诊断为脑梗死，Broca失语n失语症检查：患者自发性言语少，可以回答自己的姓名，住址只能回答北京。谈话中停顿较多，言语呈非流畅性，并且发音不清晰，表达困难明显。听理解较好。复述正确率为40%，阅读理解正确率：名词和动词为70%，句子为20%；抄写正确率为60%；听写正确率为：名词为40%动词为20%。句子为0。计算正确100%23二、经皮质运动性失语病灶：位于Broca区的前方及上方。多数病因为大脑中动脉梗死和脑外伤预后较好症状: 1、听：对口语和文字语言理解多正常 2、说：口语表达为非流畅性，自发言语少 3、读：复述能力好，阅读朗读有缺陷 4、写：书写有障碍与Broca失语的主要区别在于可复述较长句子听好说差复述好 24经皮质运动性失语病例n男性，52岁，右利，司机；以右侧肢体活动不灵，言语不利1年入院。患者于2005年5月在早晨洗脸时突发意识不清，CT检查显示左额大面积脑梗死。n失语症检查：口语表达非流畅，可以用部分单词和手势表达。口语理解和阅读理解正确率达90%，复述正确率达80%，命名和动作描述正确率均为90%，读词正确率为40%，各种书写均不能完成。25三、Wernicke失语n病灶：优势半球颞上回后部的Wernicke区n又称接受性失语或感觉性失语n病因多为脑梗死n症状：理解障碍明显于表达障碍；典型的流畅性失语n1、听：听理解能力障碍明显n2、说：自发性言语流畅，但错语多，患者可以很流畅的说，但不知道自己在说什么n3、读：可读字，但多为错读n4、写：书写时常有字形，但错写较多n听差说好复述差26Wernicke失语病例n男性，59岁，右利。以言语不利2个月入院。患者患风湿性心脏病30余年。于2个月前晚饭后，在安静状态下，突感右侧肢体活动不灵，言语不清，入院检查显示“左颞叶脑栓塞”。n汉语标准失语症检查：口语为流畅性，明显杂乱语；听理解正确率只有10%出声读为0.阅读理解能力较好；抄写50%正确27四、经皮质感觉性失语n病灶：优势半球外侧裂的广泛病变n症状：n1、听：听理解有障碍（文字理解和口语理解均障碍）n2、说：自发性言语流畅，但错语多n3、读：可以读，但不理解其意思；复述能力好，虽然不知道对方在说什么，但可以复述n4、写：听写差n与Wernicke失语最大的区别就是复述能力保留n听差说好复述好28五、传导性失语n病灶：优势半球外侧裂上下散在性损伤n症状：以复述能力障碍为主的流畅性失语n1、听：听理解较好n2、说：自发性言语流畅，多伴有错语n3、读：复述障碍明显，读词及命名均错n4、写：书写障碍n预后较好n听好说好复述差29六、命名性失语n又称健忘性失语n病灶：左大脑半球的角回和颞中回的后部n症状：以命名障碍为主的流畅性失语n自发性找词困难，说话有错语，内容空洞n其他能力如听理解，复述，书写均保留n预后较好n听好说好复述好30七、完全性失语n非流畅性失语，听说读写能力均严重受损n病灶：优势半球外侧裂周围广泛损害n症状：听理解严重障碍n自发性言语少，非流畅n命名，复述，读词，书写均不能n预后差n听差说差复述差31八、经皮质混合性失语n较少见。即经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存。n病灶：优势半球分水岭区大片病灶n症状：n1、听：听理解严重障碍，甚至完全不能理解n2、说：自发性言语少，非流畅性n3、读：命名，阅读严重障碍，复述部分保留，可以复述词和短句，长句有困难n4、写：书写不能n听差说差复述好32纯 词 聋 主要特征是选择性听言语理解受损,而其它语言功能和阅读能力保留。听力检查时没有外周的听力障碍,能识别非词语声音,仅对语言声音听失认,不能理解也不能复述口头言语,却能正确地阅读及理解文字语言,自发谈话正常。 33纯 词 哑 纯词哑又称构音性失用或言语讷吃主要限于发音障碍，是由于对发音起作用的运动系统中的特殊网络因病变而中断。此类患者口语表达能力严重障碍,而文字表达及理解等其它言语功能均正常。 34失语症的评定目的n主要是对各型失语症进行鉴别诊断，了解其严重程度，为制定治疗目标和选择适当的治疗方法提供客观资料，并对言语恢复的可能性作出预测。35评定方法n一、国内常用n1、汉语标准失语症检查适合于成人患者n包括两个部分n第一部分通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况n第二部分由30个分测验组成。分九大项目n2、汉语失语症成套测验n3、汉语波士顿检查法36n二、国外常用n1、波士顿诊断性失语检查（BDAE）n是目前英语国家应用较为普遍的失语症诊断性测验方法。该检查法设计全面，包括语言功能和非语言功能.检查两部分，5个大项26个分测验组成n2、西方失语症成套测验（WAB）n是波士顿失语检查法的缩简版，它克服了前者冗长的缺点，比较省时，可单独检查口语部分，并能根据结果进行分类37n3、日本失语症检查法（ SLTA）：n由日本失语症研究会设计，内容包括听、说、读、写、计算五个大项目，一共有26个分测验，按6级评分。n其优点是在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此法易于操作，对训练有重要的指导作用。38评定步骤n一、言语的流畅度n第一步：与患者谈话，确定言语的流畅度例如“你今天感觉怎么样”“请介绍一下你的职业”等，最好将患者的谈话录音并仔细分析。n流畅性失语有：Wernicke失语，经皮质感觉性失语，命名性失语，传导性失语n非流畅性失语有：Broca失语，经皮质运动性失语，完全性失语，经皮质混合性失语39n二、口语的听理解n第二步：听理解测验听名词、动词、句子和执行口头命令n如果患者可以理解短句和较长句子或简单指令，视为理解能力好；反之差n非流畅性失语中听理解好的有：Broca失语和经皮质运动性失语，差的是完全性失语和经皮质混合性失语n流畅性失语中听理解好的是：传导性失语和命名性差的是Wernicke失语和经皮质感觉性失语40n三、复述n第三步：和检查听理解一样，检查患者复述名词、动词、短句及长句的能力n能够较好复述句子的为复述好n四、计算n100-741失失语语症症 自发性言语自发性言语 听理解听理解 复述复述 诊断诊断非流畅性非流畅性流畅性流畅性较较好好差差 差差好好 经皮质运动性失语经皮质运动性失语 Broca失语失语差差 完全性失语完全性失语好好 经皮质混合性失语经皮质混合性失语差差好好差差 Wernicke失语失语好好 经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语差差 传导性失语传导性失语好好 命名性失语命名性失语42病例分析n患者男，34岁，司机，右利手。于2001年11月30号驾驶小轿车与大货车相撞，造成头部损害，昏迷。送医院急诊：脑挫裂伤、脑出血。入院MRI显示：左颞顶脑软化，局限性脑萎缩。临床诊断：脑外伤、右侧偏瘫、语言障碍n语言功能评定：n1、听：患者不能与他们交流，对他人言语大部分不理解。在失语症检查中，患者对名词、动词及句子理解能力严重丧失，对口头命令不能执行43n2、说：患者语量多，很流畅，但多无意义。表达能力差。但患者复述能力相对较好。在检查中，除句子水平的复述能力部分丧失外，单词水平的复述检查正确率为100% n3、读：患者的阅读能力几乎全部丧失，其中朗读要好于阅读n4、写：患者写的能力几乎全部丧失，但是其中名词的抄写较好，而动词和句子的抄写不能自发书写及描写不能n5、计算：计算能力保存很好，加减法正确，乘除法不能完成。44n总结：n1、患者损伤部位在左颞顶叶n2、患者言语总体来说属于流畅性n3、听理解能力低下，复述相对好n诊断：经皮质感觉性失语n预后推测：患者年轻，失语是由于外伤造成，家属和本人的训练欲望强，从发病到现在时间不太长，患者虽属于重度经皮质感觉性失语，但还是很有希望得到进一步康复的。n初期计划：全面改善语言功能-主要进行听理解、书写功能训练、文字命名理解的训练n脑功能的改善患者注意力低下，需进行动作性课题的训练如画迷宫、数字连线45