肾病综合征肾病综合征南京军区总医院肾脏科56区 葛玉琴概念和特点肾病综合征肾病综合征是由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起，具有共同的临床表现，并非一种独立的疾病。特点特点： 大量蛋白尿蛋白尿（3.5g/d），常伴有低白蛋白血症低白蛋白血症（30g/L）、水肿水肿和高血高血脂脂症。（三高一低）分类原发原发性肾病综合征继发继发性肾病综合征肾病综合征不是一个独立的疾病，而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征，若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征，会延误病情。原发性肾病综合征病理类型不同，其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此，不了解肾病综合征的病理类型、并发症，无疑会影响临床疗效。本次分为五步，循序渐进地介绍肾病综合征诊断临床思维。 临床表现1.大量蛋白尿大量蛋白尿 2.低蛋白血症低蛋白血症 3.高脂血症高脂血症 4水肿水肿 1.大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿大量蛋白尿，是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5-6岁的小孩和一个高大的成年人，3.5g蛋白尿就不是一个概念。因此，应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73M2。所以，大量蛋白尿除了要求每日3.5g外,还要用1.73M2体表面积来限制。 2.低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失，部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解，肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时，出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白白蛋白蛋白30g/L。除血浆白蛋白减少外，血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少，易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。 3. 高高 脂脂 血血 症症大量蛋白尿、血浆蛋白降低，肝脏代偿合成蛋白增加，小分子蛋白还是从尿中丢失，因为脂蛋白分子量大，不能从尿中丢失，在血液中堆积，出现高脂血症。蛋白尿越多，血浆白蛋白就越低，肝脏合成脂蛋白就越多，血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失，血浆蛋白恢复正常，血脂也就自然降至正常。 4 水 肿肾病综合征时低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，使水份从血管腔内进入组织间隙，是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明，约50%患者血容量正常甚或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。 继发性肾病综合征1.狼疮性肾炎 2.过敏性紫癜性肾炎 3.糖尿病肾病 4.肿瘤 5.肾淀粉样变 6.遗传性肾病 7.先天性肾病综合征 8.毒素及过敏 9.乙肝相关性肾炎及其它 1.1.狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。蝶形皮疹；盘状红斑；光敏感；口腔溃疡；多发性关节炎；浆膜炎；神经系统病变：癫痫或精神病；血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。2.过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫敏性紫癜性癜性肾炎炎：最常见于儿童；斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛(约1/3病人)；多数紫癜后4-8周出现肾损害，肾活检有助于本病的诊断；血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。3.糖尿病肾病糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外，年龄多在水肿之外，年龄多在4545岁以上，有多年的糖尿病病史岁以上，有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变（如眼底病变、周或糖尿病的其他器管的微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等）。围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等）。 4.肾肾 淀淀 粉粉 样样 变变好发于中老年，原发性淀粉样变病因不清病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检肾活检能确诊。 5乙肝相关性肾炎及其它乙肝相关性肾炎及其它有有HBV感染的血清学感染的血清学证据；据；有有肾病病综合合征的征的临床表床表现；肾组织中中证实有乙肝病有乙肝病毒抗原的沉毒抗原的沉积（如能（如能发现HBV-DNA或或HbsAg提示乙肝病毒在提示乙肝病毒在肾组织复制）。复制）。另另外外，长期期接接触触和和服服用用汞汞、有有机机金金、青青霉霉素素、海海洛洛因因、丙丙磺磺舒舒、巯甲甲丙丙脯脯酸酸、非非甾甾体体抗抗炎炎药、华发令令、利利福福平平、造造影影剂等等药物物，也也可可引引起起肾病病综合合征征。原发性肾病综合征病理类型原发性肾病综合征病理类型 1.微小病变（MCD）2.系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）4.膜性肾病（MN）5.膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎，MPGN）1.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）（1）临床特点；）临床特点；占肾活检病例的占肾活检病例的50%，在原，在原发性肾病综合征中占发性肾病综合征中占30%；男性多于女性，男性多于女性，好发于青少年；好发于青少年；50%有前驱感染史；有前驱感染史；70%患患者伴有血尿；者伴有血尿；病情由轻转重，肾功能不全及病情由轻转重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。高血压的发生率逐渐增加。（2）病理特点：）病理特点：系膜区细胞增多；系膜区细胞增多；基质增基质增宽；宽；有有C1q沉着；沉着；内皮细胞无增生；内皮细胞无增生；基基膜无改变；膜无改变；上皮细胞无改变。上皮细胞无改变。 2.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）（1 1）临床特点；）临床特点；本病多发生于青少年男性，本病多发生于青少年男性，起病隐匿；起病隐匿；3/43/4患者有镜下血尿，患者有镜下血尿，25%25%可见肉可见肉眼血尿；眼血尿；常有血压增高；常有血压增高；可发展至肾衰；可发展至肾衰；多数对激素不敏感，多数对激素不敏感，25%25%轻型病例或继发于轻型病例或继发于MCDMCD者经治疗可能获临床缓解。者经治疗可能获临床缓解。（2 2）病理特点：）病理特点： 节段性：一个或几个肾小球节段性：一个或几个肾小球硬化，余肾小球正常；硬化，余肾小球正常；局灶性：一个肾小球局灶性：一个肾小球部分硬化；部分硬化；多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维多伴有肾小管萎缩，肾间质纤维化；化；可与可与MCDMCD合并；合并；可与可与MsPGNMsPGN合并合并。3 膜性肾病（膜性肾病（MNMN）（1）临床特点；床特点；大部分年大部分年龄大于大于40岁，男性，男性多于女性；多于女性；30%有有镜下血尿，一般无肉眼血下血尿，一般无肉眼血尿；尿；大部分大部分肾功能好，功能好，5-10年可出年可出现肾功能功能损害；害；20-35%可自行可自行缓解，解，60-70%早期早期MN对激素和激素和细胞毒胞毒药物有效。有物有效。有钉突形成突形成难以以缓解。解。本病极易本病极易发生血栓栓塞并生血栓栓塞并发症，症，肾静脉血栓静脉血栓发生率可高达生率可高达40-50%。（2）病理特点：）病理特点：上皮下免疫复合物沉着；上皮下免疫复合物沉着；基底膜增厚与基底膜增厚与变形形4.膜增生性肾炎（系膜毛细血管膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎，性肾炎，MPGN）（1）临床特点；床特点；70%有前有前驱感染史；感染史；几乎所有的患者均有血尿；几乎所有的患者均有血尿；肾功能功能损害、高血害、高血压及及贫血出血出现较早；早；50-70%病例有血清病例有血清C3降低。降低。5膜增生性膜增生性肾炎炎（系膜毛（系膜毛细血管性血管性肾炎炎MPGN）：）：（2）病理特征：）病理特征：基底膜增厚；基底膜增厚；系膜系膜细胞增生。胞增生。 肾病综合征的并发症 1.感染感染 2.血栓及栓塞血栓及栓塞 3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1. 感感 染染是肾病综合症最常见的并发症，其原因与大量尿是肾病综合症最常见的并发症，其原因与大量尿蛋白所致的营养不良，免疫功能紊乱及应用糖蛋白所致的营养不良，免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关，常见的感染部位为呼吸道、泌皮质激素有关，常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤，也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感尿道、皮肤，也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡，应予以高重要原因之一。甚至导致患者死亡，应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素，度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素，其临床征象不明显。因此，原发性肾并综合证其临床征象不明显。因此，原发性肾并综合证在复发和激素疗效不好时，应积极寻找感染灶，在复发和激素疗效不好时，应积极寻找感染灶，及时给予治疗。及时给予治疗。2.血栓及栓塞血栓及栓塞血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因：血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因：血液浓缩（有效循环血量减少）血液浓缩（有效循环血量减少）高脂血症造成血液粘稠度增加；高脂血症造成血液粘稠度增加；血液中抗凝血酶血液中抗凝血酶从尿中丢失，造成抗凝功从尿中丢失，造成抗凝功能低下；能低下；抗纤溶物质从尿中丢失，造成纤溶功能低下；抗纤溶物质从尿中丢失，造成纤溶功能低下；免疫损伤，凝血因子的激活；免疫损伤，凝血因子的激活；血小板功能亢进；血小板功能亢进；利尿剂的应用；利尿剂的应用；糖皮质激素的应用。糖皮质激素的应用。因因此此，肾肾病病综综合合症症容容易易发发生生血血栓栓、栓栓塞塞的的并并发发症症，其其中中以以肾肾静静脉脉血血栓栓最最为为常常见见（发发生生率率为为1040%，其其中中3/4病病例例因因慢慢性性形形成成，临临床床并并无无症症状状）；此此外外，肺肺血血管管血血栓栓、栓栓塞塞，下下肢肢静静脉脉、下下腔腔静静脉脉、冠冠状状血血管管血血栓栓、脑脑血血管管血血栓栓也也不不少少见见。血血栓栓、栓栓塞塞并并发发症症是是直直接接影影响响肾肾病病综综合合症症疗疗效效和和预预后后的的重重要要因因素素。3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾病病综合症患者可因大量蛋白尿合症患者可因大量蛋白尿血血浆蛋白减少蛋白减少血血浆胶体渗透胶体渗透压降低降低水分渗透到水分渗透到组织间隙隙血容量不足血容量不足肾血流量下降血流量下降诱发肾前性氮前性氮质血症。血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可容、利尿后可得到恢复。少数可出出现急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。机制机制:肾间质高度水高度水肿压迫迫肾小管，以及大量蛋小管，以及大量蛋白管型白管型阻塞阻塞肾小管所致。小管所致。多多发生在生在50岁以上的患者，多无明以上的患者，多无明显诱因，表因，表现为少尿或无尿，少尿或无尿，扩容利尿无效。容利尿无效。肾活活检病理病理显示示肾小球病小球病变轻微，微，肾间质弥漫重弥漫重度水度水肿，肾小管可小管可为正常或有少数正常或有少数细胞胞变性、性、坏死，坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。小管腔内有大量蛋白管型。谢谢各位谢谢各位带教老师的指导！带教老师的指导！