护理查房护理查房动静脉内瘘病人的护理动静脉内瘘病人的护理v动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血端和静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血流量增大，以起到在血液透析时血流量充足，从而流量增大，以起到在血液透析时血流量充足，从而进行持续性血液透析。进行持续性血液透析。2v为什么要做动静脉内瘘为什么要做动静脉内瘘v1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路通路v2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300)、感染机会少、感染机会少v3.一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持45年年v4.不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活v5.易于穿刺等优点易于穿刺等优点3静脉与动脉吻合术式静脉与动脉吻合术式A侧侧侧侧B端侧端侧C侧端侧端D端端端端45移位后的贵要静脉与桡动脉端侧吻合67病情介绍病情介绍v基本情况基本情况v16床床*男男70岁岁10月月19日入院日入院v主诉：发现右侧腹股沟区包块主诉：发现右侧腹股沟区包块1月余月余v现病史：患者于现病史：患者于1月余前行走后发现右侧腹月余前行走后发现右侧腹股沟区股沟区v出现一质软包块，初始大小约出现一质软包块，初始大小约23,v偶感胀痛，平卧后消失，无红肿压偶感胀痛，平卧后消失，无红肿压痛等不痛等不v适。适。1月来腹股沟包块见增大，行月来腹股沟包块见增大，行走时感走时感v不适，门诊以不适，门诊以“右侧腹股沟包块右侧腹股沟包块”收入我科。收入我科。v8既往史既往史:有高血压病史有高血压病史12年余年余有有冠心病、胆囊结石、胆囊炎冠心病、胆囊结石、胆囊炎病史病史2008年行前列腺增生电切术年行前列腺增生电切术有磺胺类药物、普鲁卡因、去痛片过有磺胺类药物、普鲁卡因、去痛片过敏史敏史9入院查体：入院查体：T36.5P75135/75肾病面容肾病面容右腹股沟可及一大小约右腹股沟可及一大小约34质软包质软包块块辅助检查：血常规示辅助检查：血常规示:2.89,:96血生化示肌酐血生化示肌酐:769:16彩超示双侧腹股沟淋巴结可见彩超示双侧腹股沟淋巴结可见全心增大全心增大10v治疗经过治疗经过v10月月22日上午术前行血液透析治疗一次。日上午术前行血液透析治疗一次。v下午行右侧腹股沟斜疝无张力下午行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，修补术，v术中诊断为右腹股沟斜疝。术中诊断为右腹股沟斜疝。v10月月20日和日和10月月23日危急值肌酐日危急值肌酐769v10月月24日行透析治疗一次。日行透析治疗一次。11护理诊断护理诊断/问题问题v1.疼痛疼痛与手术创伤有关。与手术创伤有关。v2.知识缺乏知识缺乏：缺乏腹股沟斜疝成因、预防腹内压：缺乏腹股沟斜疝成因、预防腹内压增高及术后康复的相关知识、动静脉内瘘相关知增高及术后康复的相关知识、动静脉内瘘相关知识。识。v3.潜在并发症：术后感染、阴囊水肿。潜在并发症：术后感染、阴囊水肿。v4.动静脉瘘潜在并发症：内瘘血管狭窄、内瘘血动静脉瘘潜在并发症：内瘘血管狭窄、内瘘血栓形成、血管瘤形成、血管径路感染。栓形成、血管瘤形成、血管径路感染。12v适应证适应证v自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。时间血液透析治疗的患者。v（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率慢性肾衰竭患者肾小球滤过率25或血或血清肌酐清肌酐4（352），应考虑实施自体动静脉内），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。瘘成形术。v（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术体动静脉内瘘成形术13v禁忌证禁忌证v（1）预期患者存活时间短于）预期患者存活时间短于3个月。个月。v（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。患者。v（3）手术部位存在感染。）手术部位存在感染。v（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管14v手术部位手术部位v1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。用侧；先远心端后近心端。v2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉脉-足背动脉、大隐静脉足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等咽窝内瘘等15v物品准备物品准备v利多卡因，盐酸肾上腺，利多卡因，盐酸肾上腺，11号刀片，注射器（号刀片，注射器（5)，7-0普里灵，手外科显微器械，清创包，膀胱镜普里灵，手外科显微器械，清创包，膀胱镜包，肝素，庆大霉素，碘伏，手外科显微器械包包，肝素，庆大霉素，碘伏，手外科显微器械包k等等16v手术步骤手术步骤v1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。签标记动静脉血管走行。v2、常规碘伏消毒、铺巾。、常规碘伏消毒、铺巾。v3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可臂丛麻醉。利多卡因局部浸润麻醉，也可臂丛麻醉。v4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤34切切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。和静脉侧分别做两个纵行切口。17v5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。窄。v6、头静脉游离长度为、头静脉游离长度为23，以能搭到桡动脉处为，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿宜，远端穿1号或号或0号丝线备用。号丝线备用。v7、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，、术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前小心分离血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉与之伴行的静脉，游离桡动脉1.01.5并结扎分并结扎分支，支，18v8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5注射器接无创针头注射器接无创针头1：1肝素生理盐水（肝素肝素生理盐水（肝素100:生理盐水生理盐水100）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张头静脉细小，可作液性扩张v9,血管吻合血管吻合v10、缝合、缝合19动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理 密切观察瘘管情况。（摸、听、望）摸血管震摸血管震颤颤20听血管杂音21望22并发症：血管瘤形成并发症：血管瘤形成23血管瘤的预防及治疗血管瘤的预防及治疗v严格控制患者血压严格控制患者血压v提高穿刺技术提高穿刺技术，避免区域穿刺，避免区域穿刺v重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。抽，避免血管壁及皮肤撕裂。v观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于厘米，可予手术切除。厘米，可予手术切除。24动静脉内瘘的常规护理动静脉内瘘的常规护理1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。管堵塞。2、禁止在内瘘侧肢体测血压、测体温。、禁止在内瘘侧肢体测血压、测体温。3、内瘘仅限于透析用。、内瘘仅限于透析用。4、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位避免当日接触水。位避免当日接触水。5、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。25健康教育健康教育1、禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； 2、禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。3、直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切口向上；4、禁止内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面。5、内瘘侧肢体不要长时间下垂。 6、内瘘侧肢体注意保暖。26自我检测自我检测教教会会患患者者自自我我判判断断动动静静脉脉内内瘘瘘是是否否通通畅畅的的方方法法。每每日日听听一一次次，即即用用非非手手术术测测手手触触摸摸手手术术侧侧的的吻吻合合口口，如如扪扪及及震震颤颤说说明明通通畅畅；或或用用听听诊诊器器听听诊诊，听听到到血血管管杂杂音音则则说说明明通通畅畅。如如果果震震颤颤、杂杂音音消消失失，瘘瘘管管处处有有触触痛痛或或疼疼痛痛，应应及及时时拨拨打打透透析析室室急急救救电电话话或或去去医医院院就就诊诊。同同时时必必须须告告诉诉患患者者动动静静脉脉内内瘘瘘的的检检查查必必须须每每日日进进行行34次次，这这样样才才能能早早期期发发现现问问题题。27