NSTEACSNSTEACS危险分层和治疗危险分层和治疗策略肖策略肖08100810非非ST段抬高急性冠脉综合段抬高急性冠脉综合症的危险分层和治疗策略症的危险分层和治疗策略龙岩市第二医院肖一星龙岩市第二医院肖一星 ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。形成的一组综合征。一、一、 概述概述ACS分类（根据分类（根据ECG）：）：lNSTEACS不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）lST段抬高段抬高ACS （STEACS） ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别患者住院死亡率和远期死亡率分别为为6%和和12%NSTEACS较较STEMI多见多见STEMI严重事件在入院前和入院后的短严重事件在入院前和入院后的短期内发生，期内发生，NSTEACS严重事件的风严重事件的风险则持续到发病后的数天到数周；险则持续到发病后的数天到数周；两者两者6个月的死亡率相似。个月的死亡率相似。NSTE-ACSl l表现为突发胸痛表现为突发胸痛(或其他缺血症状或其他缺血症状)，ECG无无ST段抬高，可出现持续或一过性段抬高，可出现持续或一过性ST段压低段压低或或T波倒置、低平、假性正常化，或波倒置、低平、假性正常化，或ECG变变化不明显。化不明显。l l根据肌钙蛋白检测进一步划分为根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和和NSTEMICPACS研究研究20042005中国18个省51家医院，ACS患者2973例NSTEACS：57%STEMI：43%Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 易损斑块易损斑块 稳定斑块稳定斑块ACS发病机制发病机制 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块A A AB B BB B BA A AA A AIVUSIVUSImages supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔NSTEMISTEMIUA的定义和分型的定义和分型l lUAUA是指介于稳定性心绞痛和是指介于稳定性心绞痛和AMlAMl之间的一之间的一组临床心绞痛综合征。组临床心绞痛综合征。 UA包括如下亚型包括如下亚型1.1.初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛：病程病程病程病程在在在在2 2 2 2个月内新发生的心绞痛。个月内新发生的心绞痛。个月内新发生的心绞痛。个月内新发生的心绞痛。2.2.恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数病情突然加重，表现为胸痛发作次数病情突然加重，表现为胸痛发作次数病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I-IV)(CCSC I-IV)(CCSC I-IV)(CCSC I-IV)加重加重加重加重1 1 1 1级以上并至少达到级以上并至少达到级以上并至少达到级以上并至少达到IIIIIIIIIIII级级级级( ( ( (表表表表1)1)1)1)，硝酸甘油缓解症状的作用，硝酸甘油缓解症状的作用，硝酸甘油缓解症状的作用，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在减弱，病程在减弱，病程在减弱，病程在2 2 2 2个月之内。个月之内。个月之内。个月之内。3.3.静息心绞痛静息心绞痛静息心绞痛静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1 1 1 1个月内。个月内。个月内。个月内。4.4.梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛：指指指指AMIAMIAMIAMI发病发病发病发病24h24h24h24h后至后至后至后至1 1 1 1个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。个月内发生的心绞痛。5.5.变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示心电图显示心电图显示心电图显示STSTSTST段暂时性抬高。段暂时性抬高。段暂时性抬高。段暂时性抬高。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准痛分级标准(CCSC)分级分级分级分级特点特点特点特点级级级级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级级级级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级级级级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作息时无心绞痛发作 二、二、NSTEACS的危险度分层的危险度分层 主要根据下列条件分为高、主要根据下列条件分为高、中、低危险组：中、低危险组： 1 1、病史、病史2 2、症状、症状 3 3、心电图、心电图 4 4、生物标志物、生物标志物危险因素危险因素l l以下危险因素越多，患者的危险性越高。以下危险因素越多，患者的危险性越高。高龄（高龄（65岁以上）；岁以上）；有有CHD家族史；家族史；吸烟；吸烟；患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病；有心梗史；有心梗史；剧烈运动及情绪过度紧张剧烈运动及情绪过度紧张临床评估临床评估l l临床表现：临床表现：胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物治疗的反应治疗的反应反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高反复心肌缺血发作、左室功能不全提示高危危根据临床情况对患者的危险程度根据临床情况对患者的危险程度进行动态评估进行动态评估观察观察12导导ECG的变化（初诊、的变化（初诊、10分钟、分钟、6小时、小时、24小时、出院前），尤其是当症状小时、出院前），尤其是当症状变化时。变化时。立即测肌钙蛋白，阴性，应于立即测肌钙蛋白，阴性，应于612小小时后重复。时后重复。病情稳定、病情稳定、ECG正常、肌钙蛋白阴性者正常、肌钙蛋白阴性者出院前可进行无创检查。出院前可进行无创检查。ECG评估评估l lECG表现：表现：ECG改变广泛提示高危改变广泛提示高危ST段同时有上移或下移表现者，在随后段同时有上移或下移表现者，在随后1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高，而无而无STT改变的患者预后较好；改变的患者预后较好；ST段发生在胸导者预后较差，段发生在胸导者预后较差，ST段降低段降低继而过渡到深倒继而过渡到深倒T波，多提示前降支有高度波，多提示前降支有高度狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛前壁心梗的危险；前壁心梗的危险；胸痛发作时有明显的多导胸痛发作时有明显的多导ST段下移者为段下移者为高危者高危者心肌生物标记物评估心肌生物标记物评估l肌钙蛋白肌钙蛋白I与与T和和ACS患者的死亡呈定患者的死亡呈定量关系，其深度升高者为高危患者量关系，其深度升高者为高危患者GRACE评分评分评分参数包括年龄、评分参数包括年龄、HR、SBP、Cr、Killip分级、分级、ST段压低、心肌标志物升高、段压低、心肌标志物升高、心脏骤停心脏骤停计算较为复杂，但网上可以免费使用计算较为复杂，但网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可。专用的计算器，输入参数即可。 GRACE危险评分可用于评价住院和出危险评分可用于评价住院和出院院6个月时的风险。个月时的风险。TIMI评分评分较简便，但对患者远期预后的预测较差。较简便，但对患者远期预后的预测较差。包括包括7项指标：年龄项指标：年龄65岁；至少具有岁；至少具有3个个CAD危险因素；冠状动脉狭窄危险因素；冠状动脉狭窄50%；ECG显示显示ST段变化；段变化；24h内至少有内至少有2次心绞次心绞痛发作；痛发作；7天内使用阿司匹林；心肌标志物天内使用阿司匹林；心肌标志物升高。升高。每项指标计每项指标计1分。分。低危低危02分；中危分；中危34分；高危分；高危57分分PURSUIT评分评分 与与30天死亡率增加或联合终点相关的临天死亡率增加或联合终点相关的临床特征包括：年龄、床特征包括：年龄、HR、SBP、ST段压低、段压低、心衰体征、心肌标记物心衰体征、心肌标记物三、三、NSTE-ACS的治疗策略的治疗策略ACSGoldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetectedACS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、药物、PCI、CABG STEACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 NSTEACS：药物：药物 基础治疗基础治疗 PCI 药物不能控制，药物不能控制，可选可选 CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制， 又不能行又不能行PCI者者2007年，年，ESC和和ACC/AHA相关指南相关指南早期介入治疗早期介入治疗早期保守治疗早期保守治疗4.0 x 16 mm stent 4.0 x 16 mm stent 10 ATM10 ATM冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术早期介入治疗：数小时或早期介入治疗：数小时或23天内进行天内进行介入治疗。介入治疗。具有下列一项特征的患者为中危和高危，具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗：应首先选择早期介入治疗：1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；心绞痛药物治疗仍复发；2、ECG：ST压低压低2mm或或T倒置较深，倒置较深，或或STT动态变化动态变化3、肌钙蛋白水平升高；、肌钙蛋白水平升高；4、心衰或血动学不稳定；、心衰或血动学不稳定；5、致命性心律失常（、致命性心律失常（Vf或或Vt）；）；6、糖尿病；、糖尿病；7、肾功能减低：、肾功能减低：GFR60L/min.1.73m2 28、心功不全：、心功不全：LVEF40%9、PCI后后6个月内；个月内；10、曾行、曾行CABG；11、中度至高度风险（、中度至高度风险（GRACE评分）评分）低危患者的特征低危患者的特征无反复发作胸痛，无心衰体征，无反复发作胸痛，无心衰体征，ECGECG未见异常（未见异常（6 612h12h）, ,肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后（就诊时，就诊后6 612h12h）全球全球ACS注册研究注册研究GRACE40%ACS没进行导管检查没进行导管检查NSTEACS：PCI占占32.5%STEMI：PCI占占53.7%低危：低危：PCI占占40%中危和高危：中危和高危：35%和和25%；三支病变者；三支病变者中中25%没进行血运重建没进行血运重建中国亚组中国亚组ACS介入治疗不足介入治疗不足50%，UANSTEMIREACH冠心病门诊调查冠心病门诊调查l l4040个国家参加。个国家参加。l l冠心病患者中，药物、冠心病患者中，药物、PCIPCI、CABGCABG约各占约各占1/31/3。l l药物治疗者按指南建议药物治疗的比例药物治疗者按指南建议药物治疗的比例明显低于血运重建者：明显低于血运重建者：原因可能是血运重建者更易接受并原因可能是血运重建者更易接受并长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗；对疾病认知度较高；专科医生较多给予对疾病认知度较高；专科医生较多给予关注等。关注等。CPACS研究研究（2004200420052005，中国，中国，中国，中国1818个省个省个省个省5151家医院，家医院，家医院，家医院，ACSACS患者患者患者患者29732973例）例）例）例）无论无论无论无论3 3级或级或级或级或2 2级医院对级医院对级医院对级医院对ACSACS均未危险分层均未危险分层均未危险分层均未危险分层STEMISTEMI：有导管条件医院：有导管条件医院：有导管条件医院：有导管条件医院PCIPCI者者者者36%36%（12h12h）、直接）、直接）、直接）、直接PCIPCI为为为为16.3%16.3%，无条件为，无条件为，无条件为，无条件为31%31%、6.6%6.6%事后分析，按事后分析，按事后分析，按事后分析，按GRACEGRACE评分，高、中、低危评分，高、中、低危评分，高、中、低危评分，高、中、低危者者者者PCIPCI为为为为27.5%27.5%、44.5%44.5%、44.4%44.4%阿司匹林使用率阿司匹林使用率阿司匹林使用率阿司匹林使用率95%95%，氯吡格雷，氯吡格雷，氯吡格雷，氯吡格雷3 3级医院级医院级医院级医院63%63%、2 2级医院级医院级医院级医院36.5%36.5%。TREAD研究（全国研究（全国32家医院家医院）在未接受在未接受PCI的的NSTEACS中，绝大多数中，绝大多数使用阿司匹林，近半数患者入院使用阿司匹林，近半数患者入院24h内使用内使用了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷量了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷量300mg的占的占20%。在出院时按指南药物治疗较住院期间下在出院时按指南药物治疗较住院期间下降。降。在中国，在中国，ACS诊断、危险分层和治疗均诊断、危险分层和治疗均较指南有较大差距。影响因素很复杂，包较指南有较大差距。影响因素很复杂，包括社会、经济、患者、医院等因素。括社会、经济、患者、医院等因素。决定患者是否血运重建决定患者是否血运重建医院的资源：有无导管室、心外科医院的资源：有无导管室、心外科医院的资源：有无导管室、心外科医院的资源：有无导管室、心外科ACSACS治疗决策：是一复杂的临床问题治疗决策：是一复杂的临床问题治疗决策：是一复杂的临床问题治疗决策：是一复杂的临床问题部分部分部分部分ACSACS未得到及时诊断：近未得到及时诊断：近未得到及时诊断：近未得到及时诊断：近1/101/10无胸痛，症无胸痛，症无胸痛，症无胸痛，症状可不典型如表现为晕厥状可不典型如表现为晕厥状可不典型如表现为晕厥状可不典型如表现为晕厥/ /晕厥前兆，恶心、呕吐、晕厥前兆，恶心、呕吐、晕厥前兆，恶心、呕吐、晕厥前兆，恶心、呕吐、气促，甚至无症状，约气促，甚至无症状，约气促，甚至无症状，约气促，甚至无症状，约1/41/4被误诊。一部分表现被误诊。一部分表现被误诊。一部分表现被误诊。一部分表现为心衰，接受为心衰，接受为心衰，接受为心衰，接受PCIPCI比例很低，比例很低，比例很低，比例很低，B BBBBB和他汀使用和他汀使用和他汀使用和他汀使用较少。较少。较少。较少。约约约约25%25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、心衰、糖尿病等等。心衰、糖尿病等等。心衰、糖尿病等等。心衰、糖尿病等等。患者经济条件患者经济条件患者经济条件患者经济条件l lNSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者之后梗死相关动脉长期闭塞患者没有行没有行PCI指征。指征。 OAT试验评估了试验评估了MI后后3-28天对完全闭塞病天对完全闭塞病变常规变常规PCI，4年随访年随访PCI不能减少死亡、不能减少死亡、再梗或心衰，并再梗有增加趋势。再梗或心衰，并再梗有增加趋势。NSTEACS药物治疗药物治疗l l抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白2b/3a受体拮抗剂受体拮抗剂l l抗凝：低分子肝素优于普通肝素抗凝：低分子肝素优于普通肝素l l抗缺血和抗心绞痛：抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等硝酸盐、钙拮抗剂等l l稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类 抗血小板抗血小板 血小板活化是血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但发病机制的关键环节，不但在在ACS急性期，而且在急性期，而且在AS血栓形成的长期预防过血栓形成的长期预防过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿疗贯穿CHD治疗始终。治疗始终。 ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合使用糖蛋白患者可联合使用糖蛋白2b/3a拮抗剂。拮抗剂。阿司匹林阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶-1-1，从而阻止血栓烷，从而阻止血栓烷A A2 2的形成，达到抑制血的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激小板活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动剂动剂( (胶原、胶原、ADP)ADP)所引起的血小板聚集没有所引起的血小板聚集没有影响。影响。除非禁忌，所有除非禁忌，所有ACSACS者均需服用。者均需服用。 治疗建议：治疗建议： (1) (1)所有所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受，尽早给患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量予阿司匹林，负荷剂量150-300mg150-300mg，随后长，随后长期治疗，维持剂量为期治疗，维持剂量为75-100mg75-100mgd d。 (2)ACS患者拟行患者拟行CABG术前不建议停药。术前不建议停药。 (3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌症，初诊时阿司匹林非有禁忌症，初诊时阿司匹林150-300 mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快，随后长期治疗，随后长期治疗，75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，因素的患者， 选择较低剂量阿司匹林选择较低剂量阿司匹林(75-100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹。不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷林，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如替代。如果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同时给予质子泵抑制剂。时给予质子泵抑制剂。阿司匹林阿司匹林l l不良反应不良反应常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过敏较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。氯吡格雷氯吡格雷可作为阿司匹林替代或合用。可作为阿司匹林替代或合用。氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADPADP）受体，从而抑制活化血小板释放）受体，从而抑制活化血小板释放ACPACP所诱所诱导的血小板聚集。大量的临床研究证实，对于导的血小板聚集。大量的临床研究证实，对于NSTEACSNSTEACS和和STEMISTEMI患者应该尽早给予患者应该尽早给予双重双重抗血小板抗血小板治疗。治疗。治疗建议治疗建议（1 1）NSTEACSNSTEACS患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（5 5天内）天内）诊断性冠脉造影或诊断性冠脉造影或CABGCABG的患者，的有患者立即给的患者，的有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量予氯吡格雷负荷剂量300mg300mg，以后，以后75mg/d75mg/d。除非。除非有高出血风险，应持续应用有高出血风险，应持续应用1212个月，至少个月，至少2 24 4周。周。（2）STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续，应该至少持续14天，天，并且建议长期治疗，如并且建议长期治疗，如1年。如患者年龄年。如患者年龄75Y给予负荷剂量给予负荷剂量300mg，75Y以上和出血高危的以上和出血高危的患者不用负荷剂量。患者不用负荷剂量。（3）正在服用氯吡格雷患者，拟行）正在服用氯吡格雷患者，拟行CABG，建，建议术前停用氯吡格雷至少议术前停用氯吡格雷至少5天，最好天，最好7天，除非天，除非急诊手术。急诊手术。氯吡格雷氯吡格雷l l不良反应不良反应主要为出血（严重出血事件的发生率为主要为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数有过敏反应，表现头昏和感觉异常，少数有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性粒细胞为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜。减少、血栓性血小板减少性紫癜。 血小板糖蛋白血小板糖蛋白受体阻滞剂受体阻滞剂通过占据血小板表面的糖蛋白通过占据血小板表面的糖蛋白2b/3a2b/3a受体阻受体阻止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。常用的有三种静脉剂型，即阿昔单抗、依常用的有三种静脉剂型，即阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。国内目前仅有替罗非班。替巴肽、替罗非班。国内目前仅有替罗非班。 适应症适应症NSTEACS急性期采取药物治疗的患者，急性期采取药物治疗的患者，不常规应用。如经常规双重抗血小板治疗不常规应用。如经常规双重抗血小板治疗后，出现缺血症状复发、心衰或严重心律后，出现缺血症状复发、心衰或严重心律失常而需要进行诊断性冠脉造影时，可以失常而需要进行诊断性冠脉造影时，可以预先给予预先给予2b/3a受体拮抗剂。受体拮抗剂。 2b/3a受体受体拮抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患者拮抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患者获益最多，高出血风险的患者应慎用。获益最多，高出血风险的患者应慎用。治疗建议治疗建议（1）中高危）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋患者，尤其是肌钙蛋白升高，白升高，ST段压低或段压低或DM患者，可在使用抗血患者，可在使用抗血小板药的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。小板药的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议）不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用2b/3a拮抗剂，尤其是年龄拮抗剂，尤其是年龄75Y的患者的患者（3）出血危险较高的患者慎用或禁用，用药）出血危险较高的患者慎用或禁用，用药期间应监测期间应监测Hb水平和水平和plt计数。计数。不良反应不良反应常见有出血和血小板减少，静脉用药导致常见有出血和血小板减少，静脉用药导致血栓性血小板减少症的发生率为血栓性血小板减少症的发生率为0.55.6%。多数无症状或仅轻微出血，严重出。多数无症状或仅轻微出血，严重出血少见。应在用药后血少见。应在用药后8小时、每天及出血时小时、每天及出血时复查血常规。严重者（血小板复查血常规。严重者（血小板10X109/L）应停药，发生出血时输血小板，）应停药，发生出血时输血小板，或补充纤维蛋白原，通常停药后或补充纤维蛋白原，通常停药后2天出血消天出血消失。失。抗凝治疗抗凝治疗l lNSTEACS患者在抗血小板治疗基础上加用患者在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗。抗凝治疗。l l依据缺血与出血事件风险评估，选择抗凝依据缺血与出血事件风险评估，选择抗凝治疗治疗静滴普通肝素（静滴普通肝素（1）l l通过与抗凝血酶通过与抗凝血酶III结合，抑制已经形成的结合，抑制已经形成的凝血酶。凝血酶。l lNSTEMI，静滴肝素为常规治疗，也可用，静滴肝素为常规治疗，也可用于急诊于急诊PCI术中。术中。l l建议在建议在24h内可能进行内可能进行CABG者采用，因普者采用，因普通肝素抗凝作用更易逆转。通肝素抗凝作用更易逆转。l l个体差异大，需每个体差异大，需每46h监测监测1次次aPTT或或 ACT，保持其凝血时间延长至对照的，保持其凝血时间延长至对照的1.52倍。倍。静滴普通肝素（静滴普通肝素（2）l l静滴肝素一般静滴肝素一般4872小时，以后改为皮下小时，以后改为皮下注射注射23天。天。l lPCI者，如术后无并发症可停用。者，如术后无并发症可停用。l l如有血栓形成倾向，发如有血栓形成倾向，发LV有附壁血栓形成、有附壁血栓形成、Af或有静脉血栓栓塞史者，静滴肝素时间或有静脉血栓栓塞史者，静滴肝素时间可延长或改口服抗凝药物。可延长或改口服抗凝药物。皮下注射低分子肝素（皮下注射低分子肝素（1）l l除了抗凝血酶除了抗凝血酶III外，抗外，抗Xa的作用是普通肝的作用是普通肝素的素的24倍，除急诊倍，除急诊PCI术中外，均可用术中外，均可用低分子肝素代替普通肝素。低分子肝素代替普通肝素。l l总效应大于普通肝素。总效应大于普通肝素。l l用于用于ACS在降低心脏事件方面优于或等于静在降低心脏事件方面优于或等于静滴肝素的疗效。滴肝素的疗效。l l对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素，对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素，连用连用8天。天。皮下注射低分子肝素（皮下注射低分子肝素（2）l l如计划如计划CABG，则停用低分子肝素，手术期，则停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。间以普通肝素替代。l l强调个体化用药。强调个体化用药。l l不需监测部分凝血酶时间来调整剂量，与不需监测部分凝血酶时间来调整剂量，与普通肝素相比，皮下注射给药更方便，出普通肝素相比，皮下注射给药更方便，出血的发生率较低。血的发生率较低。新药新药l l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂比伐卢定比伐卢定是一种人工合成是一种人工合成的拟水蛭素，能可逆地结合凝血酶，从而抑制的拟水蛭素，能可逆地结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。血栓的形成。ACUITY研究，在应用氯吡格雷负荷组中，单研究，在应用氯吡格雷负荷组中，单独应用比伐卢定优于联合应用肝素独应用比伐卢定优于联合应用肝素+2b/3a拮拮抗剂，但术前未用氯吡格雷负荷治疗者中，单抗剂，但术前未用氯吡格雷负荷治疗者中，单独应用比伐卢定劣于联合应用肝素独应用比伐卢定劣于联合应用肝素+2b/3a拮拮抗剂，因此，比伐卢定推荐用于急诊或择期抗剂，因此，比伐卢定推荐用于急诊或择期PCI的抗凝替代治疗。的抗凝替代治疗。新药新药l l磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性X Xa a因因因因子抑制剂。子抑制剂。子抑制剂。子抑制剂。在在在在OASISOASIS5 5研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素在在在在3030天天天天6 6个月的严重出血发生率显著下降，个月的严重出血发生率显著下降，个月的严重出血发生率显著下降，个月的严重出血发生率显著下降，6 6个个个个月终点事件发生率也明显下降。但对于月终点事件发生率也明显下降。但对于月终点事件发生率也明显下降。但对于月终点事件发生率也明显下降。但对于PCIPCI前用前用前用前用磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依诺肝素组，因此，对于诺肝素组，因此，对于诺肝素组，因此，对于诺肝素组，因此，对于PCIPCI前使用磺达肝癸钠者，前使用磺达肝癸钠者，前使用磺达肝癸钠者，前使用磺达肝癸钠者，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（5050100100IU/KgIU/Kg弹丸注射）。弹丸注射）。弹丸注射）。弹丸注射）。华法林华法林l l几个小样本的临床研究评估了长期使用华几个小样本的临床研究评估了长期使用华法林的效果，结果不一。故法林的效果，结果不一。故NSTEACS患者患者是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有明确使用华法林指征的患者（房颤和人工明确使用华法林指征的患者（房颤和人工机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时间。合用每日剂量间。合用每日剂量7581mg阿司匹林时，阿司匹林时，建议将建议将INR控制在控制在22.5。抗血小板与抗凝治疗建议抗血小板与抗凝治疗建议l l因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给予氯吡格雷（负荷量予氯吡格雷（负荷量+每日维持量）。每日维持量）。l l有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司匹林匹林+氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。氯吡格雷时，需加用质子泵抑制剂等。l l初始介入治疗者，如在介入前初始介入治疗者，如在介入前6小时给予比小时给予比伐卢定和不少于伐卢定和不少于300mg的氯吡格雷，造影的氯吡格雷，造影前可不给予前可不给予2b/3a拮抗剂。拮抗剂。l l对于未行支架治疗者，阿司匹林对于未行支架治疗者，阿司匹林75162mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg至少至少1个月，最好个月，最好1年。年。l l对于置入金属裸支架者，阿司匹林对于置入金属裸支架者，阿司匹林162-325mg服用至少服用至少1月，然后每日月，然后每日75-162mg是；氯吡格雷（每日是；氯吡格雷（每日75mg是）至是）至少少1个月，最好个月，最好1年（除非有高出血风险）。年（除非有高出血风险）。l l对于置入药物支架者，服用阿司匹林对于置入药物支架者，服用阿司匹林162325mg/d3-6个月，然后每日个月，然后每日75162mg/d；氯吡格雷；氯吡格雷75mg/d至少至少1年。年。l l对于有出血风险者，对于有出血风险者，PCI术后给予每日剂量术后给予每日剂量75162mg阿司匹林；对于选择介入治疗阿司匹林；对于选择介入治疗者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠进行抗凝。或磺达肝癸钠进行抗凝。l l对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，对于选择保守治疗策略并有高风险出血者，优先磺达肝癸钠。优先磺达肝癸钠。l l大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者获益。获益。l l依诺肝素和普通肝素为依诺肝素和普通肝素为IA推荐，新药比伐推荐，新药比伐卢定、磺达肝癸钠为卢定、磺达肝癸钠为IB推荐。推荐。抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗lB阻滞剂阻滞剂lACEI/ARBl硝酸酯类硝酸酯类l钙拮抗剂钙拮抗剂B阻滞剂阻滞剂l l除非禁忌，应在除非禁忌，应在24小时内给予口服，合并小时内给予口服，合并高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静脉脉B阻滞剂，后改口服。阻滞剂，后改口服。l l对于对于NSTEACS恢复恢复后后的患者有中度或严重的患者有中度或严重心功不全时，应口服心功不全时，应口服B阻滞剂，并渐加量。阻滞剂，并渐加量。l l对于对于NSTEACS恢复后的低危患者应给予恢复后的低危患者应给予B阻滞剂。阻滞剂。l l阿片类药使用后不能止痛者可用阿片类药使用后不能止痛者可用B阻滞剂。阻滞剂。l l心衰的体征心衰的体征l l低心排状态低心排状态l l发生心源性休克的危险性高发生心源性休克的危险性高l l其他相对禁忌症（其他相对禁忌症（PR大于大于0.24秒，二、三秒，二、三度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病）度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病）总之，除了就诊时已有心衰者外，对总之，除了就诊时已有心衰者外，对于各型于各型CHD，使用，使用B阻滞剂的结果良好。在阻滞剂的结果良好。在没有禁忌症时，应将没有禁忌症时，应将B阻滞剂作为常规治疗阻滞剂作为常规治疗禁忌症禁忌症ACEI/ARBl l对于对于对于对于NSTEACSNSTEACS者如无低血压（者如无低血压（者如无低血压（者如无低血压（100mmHg100mmHg或或或或较基础血压降低较基础血压降低较基础血压降低较基础血压降低30mmHg30mmHg），或已知无此类药物），或已知无此类药物），或已知无此类药物），或已知无此类药物的禁忌症，合并肺充血或的禁忌症，合并肺充血或的禁忌症，合并肺充血或的禁忌症，合并肺充血或LVEF40%LVEF40%应在应在应在应在2424小小小小时内给予口服时内给予口服时内给予口服时内给予口服ACEIACEI；无肺充血或；无肺充血或；无肺充血或；无肺充血或LVEFLVEF40%40%者，者，者，者，2424小时内口服小时内口服小时内口服小时内口服ACEIACEI有益。但不推荐静脉用药，有益。但不推荐静脉用药，有益。但不推荐静脉用药，有益。但不推荐静脉用药，会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外）。l l对于不能耐受对于不能耐受对于不能耐受对于不能耐受ACEIACEI并存在临床或影像学心衰征象并存在临床或影像学心衰征象并存在临床或影像学心衰征象并存在临床或影像学心衰征象或或或或LVEF 40%LVEF 40%的患者考虑使用的患者考虑使用的患者考虑使用的患者考虑使用ARBARB，长期治疗。，长期治疗。，长期治疗。，长期治疗。l l对于对于NSTEACS恢复后无左心功能不全、恢复后无左心功能不全、高血压、高血压、DM者，如无禁忌症，应给予者，如无禁忌症，应给予ACEI治疗；对于已接受治疗；对于已接受ACEI治疗，治疗，LVEF 40%，存在症状性心衰或，存在症状性心衰或DM的的NSTEACS者，如无严重肾功不全（评估者，如无严重肾功不全（评估肌酐清除率肌酐清除率30ml/min）或高钾血症（）或高钾血症（ 5mmol/L ），应接受长期的醛固酮受），应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗；对于已接受体阻滞剂治疗；对于已接受ACEI治或治或ARB治疗，仍有持续症状性心衰，治疗，仍有持续症状性心衰，LVEF 40%，可以考虑长期，可以考虑长期ACEI+ARB。使用使用ACEI/ARB注意几个问题注意几个问题（1）最初）最初6小时小时NSTEACS者均予吸氧。者均予吸氧。（2）除阿司匹林外，停用非选择或）除阿司匹林外，停用非选择或COX2选择性的制剂，并在住院期间不应再用，选择性的制剂，并在住院期间不应再用，因会增加死亡、再梗死、高血压、心衰、因会增加死亡、再梗死、高血压、心衰、心脏破裂的发生。出院者如需用药治疗慢心脏破裂的发生。出院者如需用药治疗慢性肌骼肌肉疾病，应尽量避免使用性肌骼肌肉疾病，应尽量避免使用COX2选择性非甾体消炎药；如必须使用，应短选择性非甾体消炎药；如必须使用，应短期最小剂量使用。期最小剂量使用。（3）对于硝酸酯不能控制胸痛的）对于硝酸酯不能控制胸痛的NSTEACS者，如无禁忌症可予静脉吗啡。者，如无禁忌症可予静脉吗啡。但现有的大规模注册登记资料提示，使用但现有的大规模注册登记资料提示，使用吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的建议从建议从I类降为类降为IIA。（4）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘油介导的血管扩张，可致严重的低血压，油介导的血管扩张，可致严重的低血压，心梗甚至死亡。新指南建议心梗甚至死亡。新指南建议NSTEACS者如者如24小时内使用过西地那非或小时内使用过西地那非或48小时内使用小时内使用他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯。酸酯。阿片类吗啡阿片类吗啡l l急性期舌下含服硝酸甘油急性期舌下含服硝酸甘油3次不能控制缺血次不能控制缺血性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心绞痛治疗基础上静脉应用吗啡。绞痛治疗基础上静脉应用吗啡。l l无低血压或不能耐受的患者，可在血压监无低血压或不能耐受的患者，可在血压监测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用。抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗无禁忌证、合并高血压，心动过无禁忌证、合并高血压，心动过速者使用速者使用B阻滞剂；心绞痛患者静滴阻滞剂；心绞痛患者静滴或口服硝酸盐类；或口服硝酸盐类；B阻滞阻滞+硝酸盐仍有硝酸盐仍有缺血症状，加用钙拮抗剂；缺血症状，加用钙拮抗剂；B阻滞剂阻滞剂有禁忌或变异型心绞痛用钙拮抗剂；有禁忌或变异型心绞痛用钙拮抗剂；硝苯地平或二氢吡啶类钙拮抗剂不适硝苯地平或二氢吡啶类钙拮抗剂不适用于用于NSTEACS者，除非合并应用者，除非合并应用B阻阻滞剂。滞剂。 他汀类药物他汀类药物l l他汀：所有他汀：所有NSTEACS患者（包括血管重建治疗患者（包括血管重建治疗后的患者），如无禁忌症，无论血脂水平如何，后的患者），如无禁忌症，无论血脂水平如何，均应早期即开始给予他汀治疗。均应早期即开始给予他汀治疗。NSTEACS应用他汀以期应用他汀以期LDL水平水平100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；10天内强化治天内强化治疗，疗，LDL目标值目标值70 mg/dl(mmol/L)(IIA)五、结论五、结论 (1)建议有症状的患者尽快进入医疗救治系建议有症状的患者尽快进入医疗救治系统，减少延误。统，减少延误。（2）强调尽早、连续地进行）强调尽早、连续地进行ECG、心肌标记、心肌标记物的监测。物的监测。（3）介绍了对患者进行危险分层的有效评分）介绍了对患者进行危险分层的有效评分办法，并强调根据危险分层确定治疗策略。办法，并强调根据危险分层确定治疗策略。（4）对中高危患者建议进行早期有创治疗策）对中高危患者建议进行早期有创治疗策略。略。（5）实施）实施PCI治疗的患者，三联抗血小板治疗的患者，三联抗血小板治疗（阿司匹林治疗（阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+GP2B/3拮抗拮抗剂）较二联治疗（阿司匹林剂）较二联治疗（阿司匹林+氯吡格雷）受氯吡格雷）受益增加。鉴于药物洗脱支架晚期血栓形成益增加。鉴于药物洗脱支架晚期血栓形成的问题，提倡的问题，提倡PCI术后较长时间的二联抗血术后较长时间的二联抗血小板治疗。小板治疗。（6）抗缺血治疗强调了）抗缺血治疗强调了ACEI、B阻滞剂的阻滞剂的早期（早期（24h内）和长期使用。内）和长期使用。（7）无论血脂水平，应早期应用他汀类。）无论血脂水平，应早期应用他汀类。其他其他l l卧床休息：症状缓解、血动学稳定卧床休息：症状缓解、血动学稳定1224h后可开始活动；后可开始活动；l l氧疗：伴有呼吸困难或低氧血症者氧疗：伴有呼吸困难或低氧血症者（SaO290%），肺水肿或持续心肌缺血），肺水肿或持续心肌缺血的患者的患者l l其他：严密监护（如其他：严密监护（如ICU/CCU）；禁食到胸）；禁食到胸痛消失，然后流质渐过渡到普食；可用缓泻痛消失，然后流质渐过渡到普食；可用缓泻剂；安抚患者及家属剂；安抚患者及家属长期治疗长期治疗l患者及看护者的教育患者及看护者的教育l日常生活指导日常生活指导l改善生活方式改善生活方式l其他：如预防感冒其他：如预防感冒谢谢谢谢结束结束