St. Jude起搏器程控仪的使用和起搏器程控策略1 2起搏器系统性随访n目的：确定起搏器工作是否正常，调整参数尽可能延长起搏器工作寿命，优化参数设置，了解预期寿命，处理各种已知或未知的问题。降低患者对起搏器的担忧。n内容n询问病情如患者的感觉，特别注意有无心输出量减少的相关症状，如头晕、心慌、气短、晕厥、乏力。查体： DDD起搏器长期使用心脏会增大。CRT心脏缩小。n起搏部位是否红肿、感染、破溃。n颈静脉是否扩张：VVI起搏器房室不同步，RA内血液逆流入颈静脉可见幅度不等的颈静脉波动。n生命体征及心肺功能。胸片。n评估是否起搏器依赖：心电图或HOLTER（无自身心律）、n随访时间：普通起搏器植入后1、3、6个月门诊随访1次，以后每半年随访1次。预计电池耗竭时，每个月或更短时间随访1次。n使用程控仪 3A 遥测，B 打印程控的结果，C 程控时的心电图记录 4程控仪界面内容nFastPath 小结n发作n诊断n测试n参数nWrap-up概述 5标记符号不应期不应期 6标记 7发作 界面 8诊断 功能n频率/模式转换/AF SuppressionTM 9起搏器的诊断功能n除治疗外，起搏器还是心律失常的一项诊断技术，其能对患者的自主心律、起搏器的各种功能、心律失常给予严密的监测，综合分析，并做出最后的判断。称为起搏器的诊断功能。n主要依靠其内设的HOLTER功能完成的。 10起搏器的诊断功能 11起搏器的诊断功能n窦房结的变时功能性是指窦性激动可随机体代谢的需要发生及时、适当的调整。 12起搏器的诊断功能 13测试n感知与夺获/电池与导线/传感器/间期优化nNIPSn临时起搏 14参数n发作设置（心动过速）n心动过缓n基本操作n频率n间期n夺获与感知n导线n不应期和空白期nAT/AF的检测与反应各论15 参数-基本操作16 17n可打开频率应答起搏，从而使脉冲发生器能够根据活动传感器数据，增大或者减少其起搏频率。n有三种状态：On; Passive(被动or观察or监测);Offn在Passive 设置中，脉冲发生器将不激活频率应答起搏，而只记录可以在“诊断窗口中 频率”中可读取的诊断数据。基本操作:传感器设置 18基本操作:传感器设置-阈值n“阈值” 是在一定的活动强度下，会影响传感器指示频率的“触发点”。n设置较低时，传感器可以响应强度较低的活动；n设置较高时，传感器只对强度较高的活动作出响应。n“自动”设置会自动调整“阈值” ，使其高于或低于“传感器测量平均值(MAS)”。MAS是根据病人在前18个小时内的活动状态计算出的值。n如果设置过低，例如从椅子上站起来等轻微活动，都可能引起传感器提高心率。n如果设置太高，那么需要很强的活动才能增加起搏心率。应该依据患者的生活方式而异。 19基本操作:传感器设置-斜率n“斜率”参数可为传感器频率应答给定一个平缓（低设置）或陡峭（高设置）的斜率。较低设置即平缓反应将对活动的响应限制为起搏频率的小幅增加，而较高设置即陡峭反应，允许频率增加到更高的起搏频率。 20如何设置传感器？n有些医生倾向于在置入起搏器时，不激活传感器。n即使有经验的医生也经常很难预测频率适应性起搏参数对患者的影响。n因此，在置入起搏器后打开监测功能功能，然后利用直方图找到是否以后需要打开的证据。频率21 22频率n基本频率n滞后频率n休息频率n最大传感器频率n最大跟踪频率nAMS基本频率nAT/AF设置 23频率：基本频率 24频率: 滞后频率 n低于基本频率的频率。n当病人的自主心律优先于起搏时使用。如果脉冲发生器感知到自主活动（自身心律），它会将起搏频率从基本基本频率率降低到滞后滞后频率率。如果感知不到自主活动，它会以基本频率起搏。目的是鼓励自身心律的出现，减少起搏的发生，在感知到自身P波或R波后，启动滞后滞后间期期（比起搏间期长）。n会出现起搏频率低于60bpm的现象。 25频率: 滞后频率n无滞后功能时，起搏间期等于逸搏间期n滞后功能开启后，起搏器的计时间期的警觉期将被延长以搜寻自身心律。感知到自身心房P波(红箭头)后，开始延长警觉期。 26nAAI起搏模式，打开滞后频率功能，因感知到自主心律(第1个P波)触发滞后间期，其后的PP间期要长于AA间期，然而，在滞后间期尚未结束时出现，提前出现了第2个P波，导致滞后间期发生重整，即PA间期为滞后起搏间期，PAAA。 27频率: 滞后频率 特殊应用n血管迷走性(神经反射性)晕厥：心率与血压突然下降n带有滞后功能的起搏器:将滞后频率程控为40bpm，基础频率程控为90bpm。一般情况下，患者不会起搏，但是当患者的自身心率降至40bpm以下时，程控的基础频率将被激活，使患者心率迅速上升至90bpm。 28频率: 滞后频率-如何决定程控策略？n如果患者大多数事件为感知事件（AS VS比率），则需要降低滞后频率。但需要患者确认有无症状。n当患者的自身心率太慢而不能满足机体的需要时，需要慎重设置滞后功能。 29频率: 静息频率n允许脉冲发生器将起搏频率降至低于病人在睡觉或长时间休息是的基本频率。n脉冲发生器将分析7天内的活动数据，当检测到病人不活动的时间超过15-20分钟时，就将起搏频率从基本频率转换至静息频率。 30频率: 最大传感器频率MSRn是频率调制起搏允许的最高起搏频率。n也是可在Passive 设置中可以记录的最高传感器指示频率。Passive(被动，观察，监测)功能用于起搏器打开传感器前观察起搏器将怎样进行频率适应。n根据患者对心率增快程度的需求程控。体力活动多的患者比久坐少动者需要更高的MSR。 31频率: 最大跟踪频率MTR或上限频率n是脉冲发生器允许的最大心室起搏频率。是指心室能够1:1跟踪的上限频率，即跟踪心房活动时的最高起搏频率。n如果在DDD(R)模式下，感知到比MTR快的心房率，将延长PV间期，以确保心室起搏频率不超过MTR的设置。nPV间期延长以等待MTR结束的现象称为起搏器的文氏现象。如果心房频率一直较快，PV间期将逐渐延长直至P波落入PVARP的范围内而脱落一次心室起搏。体表ECG表现为PV间期逐渐延长直至P波后的心室脱漏。随后的PV间期缩短恢复，文氏周期重新开始。n当心房率超过TARP时，将出现房室之间的“高度房室阻滞”。 32最大跟踪频率：起搏器的文氏现象 33 34AT/AF检测和反应：AMSn可防止跟踪房性心动过速的基于心房计时的起搏模式和出现PMT。n在心房率超过房性心房性心动过速速检出出频率（率（ATDRATDR）时，将DDD(R)或VDD(R)转换为心室计时模式（DDI、DDIR、VVI或VVIR）。n在模式转换时，脉冲发生器在心室中以AMS基本频率进行起搏，而不是使用实际的心房频率。n方式：通过使用“过滤的心房的心房频率率间期期(FARI)”，FARI是以当前心房频率与不断更新的平均频率的比较为基础的。当房性心动过速逐渐缓解时，FARI降至MTR或MSR（以较高的一个计）以下时，脉冲发生器将转会DDD(R)或VDD(R)。 35AT/AF检测和反应： ATDRnATDR是脉冲发生器发生模式转换的频率。n被用作AT/AF设置的阈值。n当FARI冲过ATDR时，将进行模式转换。n当FARI降至MTR或MSR以下是，脉冲发生器将转回心房的模式。 36AT/AF检测和反应： AMS基本频率n当由心房计时模式转换为心室计时模式时，心室的起搏频率。 37 38自动模式转换 39AT/AF检测和反应： AF Suppression 参数n能使脉冲发生器以比自主心房频率更快的频率起搏心房，以抑制阵发性或者持久性心房颤动(AF)。n算法：在16个周期窗口内两次检测到P波时，脉冲发生器会增加起搏频率以超速驱动自主传导。在该周期数后，脉冲发生器会逐步降低其频率，直到再次感知到两次P波时，恢复超速起搏。如果没有感知到两次P波，会恢复以基本频率、静息频率或者传感器指示频率工作。间期 Intervals40 41间期 Intervalsn起搏的AV间期n感知的AV间期n频率适应性的AV间期、n最短的AV间期 42起搏的AV间期n是起搏心房事件与心室脉冲之间的间期（AV）nPAV 43感知的AV间期n是感知心房事件与心室脉冲之间的间期(PV)nSAV 44如何设置AV间期？n范围在70-350msn出厂设置：PAV 170ms，SAV 150msn正常PR间期120ms-200ms。nIII度AVB时，出厂设置n病窦不伴AVB时，延长AV delay，直至自身心律出现nHOCM时缩短AV delay 45频率应答的AV间期n随着感知器指示频率或感知到的自主心房频率的增减，而增加或者减少起搏或感知的AV间期。n设置为“低”是，基本频率每变化1bpm，AV间期将改变1s。n当设置为“高”时，基本频率每变化1bpm，AV间期将改变3s。这样，随着起搏频率的增加，脉冲发生器会降低AV间期，直到达到MSR、MTR或最短的AV间期。n当频率超过90bpm或者基本频率设置大于90bpm是，该算法开始工作。 46最短的AV间期n定义了频率应答的AV间期和负AV滞后及搜索设置的最小AV间期。 47心室自主优先功能(VIP)n为心室事件定期延长脉冲发生器的心室待命期（PAV/SAV），以便脉冲发生器能够减少心室起搏。n设置方法：等于PAV/SAV的延长量。例如，如果PAV/SAV设置为150ms而VIP参数设置为50ms，那么，脉冲发生器会定期将它的总AV间期设置为200ms，如果在这一更长的待命期内感知到自身心律，则保持延长的AV间期，直到检测不到自主搏动。 48负AV滞后及搜索n每当检测到R波时，该参数能够使脉冲发生器减少PAV/SAV，以抑制自身传导，鼓励心室起搏。n肥厚梗阻性心肌病 起搏治疗感知和夺获49 50 51感知与夺获n自动感知和自动夺获n脉冲幅度(脉幅)n脉冲脉宽n感知灵敏度 52 53脉宽pulse widthn脉宽：脉冲能量输出的时间。单位：ms，通常设置在0.2-0.8ms。出厂设置0.5ms。 54脉幅pulse amplituden起搏信号的电压幅度n设置无起搏阈值的2-3倍 55感知灵敏度n对脉冲发生器的感知放大器有反应的信号振幅。mv数设置越高，感知灵敏度越低，越不敏感。脉冲发生器可检测到所有大于等于程控“感知灵敏度”毫伏数的信号。n为避免感知不良可能造成的并发症，需将感知灵敏度的安全度设置在自身心电振幅的2-4倍。如自身信号为4mv，应将感知灵敏度程控为1-2mv。n低振幅的P或R波，需要提高感知灵敏度（低mv数），以确保感知到所有有效信号。如果脉冲发生器对外来信号或干扰有反应，较低的“感知灵敏度”（较高的mv数）会有助于滤除干扰信号。 56 57夺获的概念n来自脉冲发生器的电能引起的心脏除极称为夺获。n脉冲信号后紧随QRS波时，表明起搏器发放了脉冲并引起心室的除极，认为是夺获了心室。n失夺获：起搏信号后无相应的P波或QRS波。n功能性失夺获：起搏脉冲落入患者自身心率的不应期时出现。n脉冲的电压和脉宽太低时，不能夺获心脏。n外观性失夺获：起搏 58夺获的阈值n稳定而持续起搏心脏所需要的最低能量。多用电压，有些用脉宽。 59失夺获 60起搏？是否夺获？ 61心室起搏阈值测试nRegency 2408 单腔起搏器 62nIdentity 5286 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72不应期和空白期 73心室后心房不应期（PVARP）nPVARP是心房感知器通道在任何心室激动出现后将处于不应期的计时周期。目的在于确保心房感知通道不感知任何不适应的信号（可被误认为心房事件而启动PV间期）n在SAV/PAV间期内，心房通道也处于不应状态，因此在DDD和DDI中，TARP=AV+PVARP。出厂设置为275ms（双腔）和400ms（单腔）n在单腔起搏器中，心房不应期在P波或心房脉冲之后开始。在VDD、DDD或DDI起搏器中，PVARP在R波或心室脉冲之后开始。n心房不应期由两部分组成，一个60ms的绝对不应期，在此期间脉冲发生器的所有信号都被阻断，一个相对不应期或者噪声取样期（程控的设置减去60ms）。如果在相对不应期内检测到噪声，则脉冲发生器延长不应期的时间以避免不适当的起搏。 74心室后心房空白期PVABnPVAB是指在一次心室脉冲后，心房通道远场事件从心房频率计算中消除的持续时间（即过滤的心房频率间期）。n从技术上讲，PVAB代表心房感知器对输入的各种电信号绝对不感知不感知的计时周期。而PVARP代表心房通道对任何输入的电信号也不反应的计时周期，但此期心房感知器能够看看见这些些信号信号。n用于起搏的高级功能如模式转换。在PVARP内心房通道不作出反应，但通过感知和计数心房活动，有助于评价是否有过快的心房活动出现。如果PVAB设置太长，则脉冲发生器在心房频率非常高的期间内，可能丢失感知事件，而引发模式转换。如果过短，则可感知远场心室的除极反应，使得在较低的心房频率下开启模式转换。 75心室不应期n此期，起搏器心室感知器心室感知器对任何输入的信号不反应。也包括2部分：第一部分为绝对不应期，不能感知输入信号；第二部分为相对不应期，可感知输入信号，但不做出反应。n任何类型的心室事件都将启动心室感知器的不应期，同时启动心房感知器的PVARP。 76心室空白期VBP和交叉感知窗n仅在心房起搏事件后出现，不出现在心房自身活动后，因为心房自身的电活动不会产生交叉感知。n在一次心房脉冲后，所有心室事件都从心室起搏频率计算中消除的持续时间。心室通道的空白期能尽量降低心房脉冲抑制心室输出的可能性。n心室空白期内，心室通道对输入的各种信号绝对不感知。在交叉感知窗内，心室通道仍可感知输入的信号，当不会对其作出反应。 77心室安全备用n心房起搏脉冲发放后，在心室空白期后立即启动一个交叉感知窗口，在此窗口内，如果在心室通道中检测到一个心房脉冲，将在事件后120ms（100-120ms，又叫110ms现象）触发一个心室脉冲。目的是确保心室通道在紧接着心房脉冲后检测到的心房脉冲不会抑制心室起搏。n交叉感知窗的持续时间为64秒减去心室空白期的时间。n如果在交叉感知窗口结束之后检测到另一个心室事件，脉冲发生器会认为第二个脉冲是R波，因此抑制心室脉冲发放。 78 79 80 81 82起搏器更换指征n起搏频率较设定频率降低10%（97-98bpm 83bpm）n脉宽延长10-15%（正常0.5ms）n起搏器感知功能丧失（起搏信号与自主心律同时出现）nDDD电池耗竭时转为VVI。nERI elective replacement indicator