e-maile-mail： 紧急宫颈环扎术的手术指征紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理及术后管理紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理正常宫颈在妊娠期的作用正常宫颈在妊娠期的作用孕期正常宫颈的两大功能：孕期正常宫颈的两大功能： （1）括约功能（纤维结缔组织）：）括约功能（纤维结缔组织）： 避免妊娠内容物的膨出 （2）屏障功能（宫颈粘液栓）：）屏障功能（宫颈粘液栓）： 阻止细菌进入子宫 还含有能抵抗感染的蛋白紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理宫颈机能不全宫颈机能不全 如能恢复宫颈的解剖结构可如能恢复宫颈的解剖结构可 有望延长孕周至最佳孕龄有望延长孕周至最佳孕龄紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术是紧急宫颈环扎术是恢复宫颈解剖结构恢复宫颈解剖结构一个重要的方法一个重要的方法 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理紧急宫颈环扎术的争议紧急宫颈环扎术的争议解剖结构恢复不等于功能恢复解剖结构恢复不等于功能恢复紧急宫颈环扎术的结局受质疑紧急宫颈环扎术的结局受质疑参考参考文献文献紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理不支持者的证据不支持者的证据exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染几率增加羊膜囊曾暴露，感染几率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent. 宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产 Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage 紧急急宫颈环扎扎术后容易引起后容易引起宫缩、感染、破膜、感染、破膜 Am J Obstet Gynecol . 1991 Sep;165(3):555-558.紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理紧急宫颈环扎术的争议紧急宫颈环扎术的争议手术可成功延长孕周手术可成功延长孕周可显著降低流产早产率可显著降低流产早产率参考参考文献文献紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理支持者的证据支持者的证据 Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 紧急急宫颈环扎扎术比比单独期待治独期待治疗/卧床休息可平均延卧床休息可平均延迟5周分娩周分娩时间 It may also be associated with a two-fold reduction in the chance of delivery before 34 weeks of gestation. 紧急急宫颈环扎扎术可两倍地减少可两倍地减少34周前的分娩周前的分娩 Green-top Guideline No. 60 May 2011紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理我们的研究我们的研究1、2002年报道了年报道了4例紧急宫颈环扎术，例紧急宫颈环扎术，手术取得良好效果手术取得良好效果: :紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理2. 2003年年1月月2008年年6月月22例紧急宫颈环扎术的患者例紧急宫颈环扎术的患者 保胎成功率可达保胎成功率可达72.72%紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理3. 2009年年中华妇产科杂志中华妇产科杂志报道高难度紧急宫颈环扎术报道高难度紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理4. 回顾近回顾近10年年158例紧急宫颈环扎术的结局例紧急宫颈环扎术的结局“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.2） 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理我们的经验我们的经验 把握手术时机把握手术时机 掌握手术技巧掌握手术技巧 注意术后管理注意术后管理 紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术可显著降低流产可显著降低流产早产率早产率紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理把握手术时机把握手术时机并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理宫缩频密时宫缩频密时如盲目环扎如盲目环扎 破膜破膜 宫口再次扩张宫口再次扩张 宫颈撕裂宫颈撕裂 宫颈离断宫颈离断手术时机：手术时机： 先使用宫缩抑制剂治疗先使用宫缩抑制剂治疗 无宫缩后再评估是否环扎无宫缩后再评估是否环扎 1、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理有感染时有感染时如盲目环扎如盲目环扎 母胎感染母胎感染 诱发宫缩诱发宫缩 宫颈撕裂宫颈撕裂 宫颈离断宫颈离断手术时机：手术时机： 先使用抗生素抗感染治疗先使用抗生素抗感染治疗 排除临床感染后再考虑环扎排除临床感染后再考虑环扎 2、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理宫口开大多少后不宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术？能实施宫颈环扎术？目前尚未有临床诊目前尚未有临床诊疗指南规定疗指南规定3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术 但宫口开大程度与手术成功率有关但宫口开大程度与手术成功率有关紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术p 我们总结：术前宫口越大，流产几率越大我们总结：术前宫口越大，流产几率越大“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术p 我们总结：术前宫口我们总结：术前宫口3cm3cm者其手术时间、可延长孕周时者其手术时间、可延长孕周时 间、新生儿成活率及胎体重等均差与间、新生儿成活率及胎体重等均差与3cm3cm以下者以下者“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理RCOG 建建议p 3 3次晚期流次晚期流产或早或早产者：者：择期期宫颈环扎扎术p 对以下高危孕以下高危孕妇，孕期，孕期应该严密密监测宫颈长度及形度及形态： RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011 有晚期流有晚期流产早早产史史 多胎妊娠多胎妊娠 羊水羊水过多多 IVF-ET IVF-ET受孕受孕 有有宫颈手手术史史尽量在宫颈尽量在宫颈3cm3cm时环扎时环扎紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理掌握术手技巧掌握术手技巧1、 术前准备：术前准备： 详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产 血象、阴道分泌物检查：排除感染血象、阴道分泌物检查：排除感染 窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度 超声：排除胎儿畸形超声：排除胎儿畸形 因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查 电解质检查电解质检查 血糖检查血糖检查紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理掌握术手技巧掌握术手技巧2、 术式选择：术式选择： McDonald术、术、Shirodkar术、术、U字型缝合法字型缝合法McDonald法最常用法最常用：简单易行简单易行手术时间短手术时间短对宫颈刺激少对宫颈刺激少紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理掌握术手技巧掌握术手技巧3、 麻醉方式选择：麻醉方式选择： 选择的关键：避免术中低血氧、低血压、低血容量、选择的关键：避免术中低血氧、低血压、低血容量、 酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症 常用的方法：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉常用的方法：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理掌握术手技巧掌握术手技巧4、 手术要点：手术要点： 尽量靠近宫颈内口尽量靠近宫颈内口 缝线不要穿透粘膜层缝线不要穿透粘膜层 不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法：不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法： 湿纱布上推羊膜囊湿纱布上推羊膜囊 如宫颈薄，可双重缝线加固如宫颈薄，可双重缝线加固紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理掌握术手技巧掌握术手技巧4、 手术要点：手术要点： 宫口明显开大、羊膜囊过胀时：羊膜腔穿刺羊水减量宫口明显开大、羊膜囊过胀时：羊膜腔穿刺羊水减量 目的：减压、还可以羊水细菌培养排除宫内感染目的：减压、还可以羊水细菌培养排除宫内感染紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理1、 正确选择及使用宫缩抑制剂：正确选择及使用宫缩抑制剂： 如何选择：如何选择：6大类大类 利托君：一线用药利托君：一线用药 阿托西班：不适宜使用利托君时阿托西班：不适宜使用利托君时 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 硫酸镁硫酸镁 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 NO NO供体供体紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理1、 正确选择及使用宫缩抑制剂：正确选择及使用宫缩抑制剂： 如何使用：如何使用：术前宫口已开术前宫口已开手术操作较困难手术操作较困难对子宫刺激较大对子宫刺激较大宫颈组织较薄弱宫颈组织较薄弱必须较长时间使必须较长时间使用宫缩抑制剂用宫缩抑制剂紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理1、 正确选择及使用宫缩抑制剂：正确选择及使用宫缩抑制剂：使用利托君时如何监测：使用利托君时如何监测：监测BP、P、R Q4h监测血糖、血糖、电解解质 每周一次每周一次心心电图或超声心或超声心动图 每月一次每月一次建议：长期使用利托君者每个月更换阿托西班建议：长期使用利托君者每个月更换阿托西班1 1到到2 2个疗程，个疗程，目的：使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。目的：使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理2、 积极预防感染及监测感染指标：积极预防感染及监测感染指标： 使用广谱抗生素预防感染使用广谱抗生素预防感染 术后密切监测体温、脉搏术后密切监测体温、脉搏 定期复查血常规及定期复查血常规及CRPCRP、阴道分泌物细菌培养、阴道分泌物细菌培养 如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理3、监测宫颈长度：、监测宫颈长度：每每2 3周经阴道周经阴道B超复查宫颈超复查宫颈宫宫口口再再次次扩扩张张排除感染后行排除感染后行援救宫颈环扎术援救宫颈环扎术 是否会增加感染几率是否会增加感染几率 及刺激子宫引起宫缩？及刺激子宫引起宫缩？ 我们的经验：不会我们的经验：不会祝祝丽琼，张建平建平. 援救援救宫颈环扎扎术9例例临床分析床分析.中中华围产医学医学杂志，志，2011,14（7）：）： 433-435紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理4、 长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓 床上活动四肢床上活动四肢 经常按摩经常按摩 定期复查凝血指标定期复查凝血指标 如有明显高凝状态：低分子肝素如有明显高凝状态：低分子肝素 紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理注意术后管理注意术后管理5、 紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题：紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题：20世世纪50年代，年代，黄体酮主要用于早期妊娠黄体支持黄体酮主要用于早期妊娠黄体支持7070年代年代Meis首次将孕激素用于首次将孕激素用于预防早防早产紧急宫颈紧急宫颈环扎术后环扎术后无用黄体无用黄体酮干预酮干预阴道用黄阴道用黄体酮干预体酮干预妊娠结局是否妊娠结局是否存在差异？存在差异？紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理我们研究发现我们研究发现紧急宫颈环扎术后使用阴道用黄体酮干预紧急宫颈环扎术后使用阴道用黄体酮干预延长妊娠周数延长妊娠周数及降低低出生体重儿发生率及降低低出生体重儿发生率实验组：紧急环扎术实验组：紧急环扎术+ +阴道用黄体酮；阴道用黄体酮； 对照组：单纯紧急环扎术对照组：单纯紧急环扎术紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理黄体酮改善宫颈环扎结局可能的机制黄体酮改善宫颈环扎结局可能的机制 降低子降低子宫兴奋性，抑制子性，抑制子宫收收缩 增加阴道上皮内郎罕氏增加阴道上皮内郎罕氏细胞，增加阴道抗感染能力胞，增加阴道抗感染能力 抑制抑制宫颈组织中炎症因子如中炎症因子如TNF-，IL-1，IL-6等等 发挥抗炎作用抗炎作用紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理小小 结结紧急宫颈环扎术可紧急宫颈环扎术可显著改善妊娠结局显著改善妊娠结局但手术难度较大但手术难度较大风险较高风险较高方能使患者达到方能使患者达到最大的临床获益最大的临床获益掌握手术指征掌握手术指征把握手术时机把握手术时机提高手术技巧提高手术技巧注意术后管理注意术后管理紧急宫颈环扎术的手术指征及术后紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理管理 谢谢！谢谢！ 张建平张建平 e-maile-maile-maile-mail： 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