选择性冠状动脉造影的方法及诊断分析 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 导管总例数导管总例数冠状动脉及冠状动脉及PTCA例数例数年份94-9719981999200020012002200320042005例数509321142340262130873534369544964682年度冠状动脉造影PTCA94-971737306199875525619999683302000122849220018726052002105776420031017953200413241133200512791224冠状冠状动脉造影脉造影术的的设备X线心血管造影机高压注射器心电及压力监测系统洗片机和电影放映机其他造影器材选择性冠状性冠状动脉造影方法脉造影方法历史： 1958年 Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影 1967年Judkins和Amplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影发展： 1、导管质量的改良 2、X线心血管造影设备完善 3、新型非离子型造影剂的研究和应用意义： 冠状动脉造影仍然“金指标”，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据适适应证（一）诊断性冠状动脉造影（二）指导治疗的冠状动脉造影 1.择期冠脉造影 2.急性心肌梗塞（三）明确病因诊断的冠脉造影（四）非冠脉疾患行大手术前的冠脉造影正常冠状正常冠状动脉的脉的X线投影投影（一）左冠状（一）左冠状动脉脉（LCA） 左冠状动脉主干（LM） 称为中间支 前降支（LAD）供应前壁心肌的重要血管 对角支（Diagonal，D）供应左心室前侧壁心肌 室间隔支（Septal，S）供应室间隔前2/3心肌 左回旋支（LCX）供应左室侧壁及部分下、后壁心肌 钝缘支（OM） 左房支 房室沟支 正常冠状正常冠状动脉的脉的X线投影投影（二）右冠状（二）右冠状动脉（脉（ RCA）右冠脉主干 圆锥支（Conus Branch， CB） 窦房结支（Sinus Node，SN）右室支（Right Ventricular， RV） 锐缘支（Acute Marginal, AM） 后降支（Posterior Descending, PD）供应左室隔面心肌及室间隔后1/3 左室后侧支（Posterolateral, PL） 房室结支（A-V Node, AVN）冠状冠状动脉造影的投照体位脉造影的投照体位增增强器沿身体横器沿身体横轴移移动的投影体位的投影体位前后位“AP”位，增强器在病人上方右前斜位“RAO”位，增强器在病人右前方左前斜位“LAO”位，增强器在病人左前方左侧位“LAT”位，增强器在病人左侧方增增强器沿身体器沿身体纵轴移位的投影体位移位的投影体位足头位简称头位、“Cranial”位，增强器在病人的头侧头足位简称足位、“Caudal”位，增强器在病人的足侧 冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位冠脉造影常用的投影体位我院冠脉造影的常规体位我院冠脉造影的常规体位 左冠脉造影 ： RAO 30头侧成角 25（右肩位） RAO 30足侧成角 25（肝位） LAO 45-60头侧成角 25（左肩位） LAO 45足侧成角 25（蜘蛛位） AP头侧成角（正头位） 必要时辅于LAT（左侧位）、AP足侧成角 右冠脉造影 ： LAO 45 RAO 30-45 必要时辅于头、足侧成角 正常左冠状动脉 RAO+CRAN显示： LAD近、中、远、 D、S 正常左冠状动脉RAO +CAUD显示： LM、LAD近、 LCX近、中、远OM 、前三叉 正常左冠状脉LAO +CRAN显示：LM、LAD近、中 D、LAD/DLAD/LCX正常左冠状动脉LAO +CAUD显示： LM、前三叉、 LCX近、中、OM 正常左冠状动脉 AP +CRAN显示：LAD近、中、远D、S、LAD/D正常右冠状动脉 LAO 显示： RCA近、中、远及分支 正常右冠状动脉 RAO30显示： RCA中段PD、PL右冠状动脉LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支冠状冠状动脉及左心室造影脉及左心室造影结果果的分析及的分析及评价价一、冠状动脉分布的优势及变异二、冠状动脉病变的分析三、左心室造影的分析冠状动脉分布分布的优势及变异冠脉优势： 右优势型 左优势型 均衡型 欧美人群 80%为右优势型，10%为左优势型，10%为均衡型 中国人群 86.4%为右优势型，3.5%为左优势型， 10. 1%为均衡型冠状动脉右优型冠状动脉均衡型冠状动脉左优型冠状冠状动脉解剖脉解剖变异异冠状动脉开口异常冠状动脉起源异常冠状动脉数目异常 右冠状动脉高位开口冠状冠状动脉开口异常脉开口异常冠状动脉高位开口冠状动脉低位开口冠状冠状动脉起源异常脉起源异常冠状动脉主支起源异常：冠状动脉主支起源异常： 旋支起源于右冠状动脉或右冠窦 左冠状动脉起源于无冠窦 左冠状动脉起源于右冠窦 前降支起源于右冠状动脉或右冠窦 右冠状动脉起源于左冠窦 前降支和旋支同时起源于无冠窦 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉分支起源异常：冠状动脉分支起源异常： 右圆锥支起源于右冠窦 右冠右室前支起源于右冠窦右冠状动脉起源于左冠窦左冠状动脉主干起源肺动脉冠状冠状动脉数目异常脉数目异常单一冠状动脉极为罕见，约半数单冠状动脉伴其它严重心脏畸形真性单支冠状动脉。起源于右或左单支冠状动脉发出类似两条冠状动脉的分支单支冠状动脉分布不典型，常常伴有其它心脏畸形两支冠状动脉均存在，但其中之一开口闭塞，血液供应通过侧支由正常的冠状动脉逆行灌注单支冠状动脉单支冠状动脉 起源于主动脉右后侧壁左冠脉（LAD）-肺动脉瘘冠状冠状动脉病脉病变的分析的分析冠状动脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态侧支循环的分析冠状动脉造影中的一些特殊问题冠状冠状动脉狭窄程度的表示和判断脉狭窄程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示以紧邻狭窄段近端和远端的“正常”血管段内径为100% 直径减少1/2 50%狭窄 面积减少75% 直径减少9/10 90%狭窄 面积减少99% 完全闭塞 100%狭窄冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算 冠状冠状动脉狭窄分脉狭窄分级 0级 冠状动脉正常级 冠状动脉轻度不规则，尚无局限性狭窄级 有局限性狭窄，程度50，无血流异常改变级 狭窄程度为75左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成级 较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成级 完全性闭塞，狭窄的远段仅为侧支循环供应的逆向性充盈冠状冠状动脉病脉病变的形的形态冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变偏心性狭窄偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧向心性狭窄向心性狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位 于中线处局限性狭窄局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄弥漫性狭窄弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄完全闭塞完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断腔内充盈缺损腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成龛影龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡冠脉血流异常冠脉血流异常LAD近段99%狭窄向心性、局限性弥漫性病变：狭窄、扩张、 溃疡、动脉瘤LM狭窄，LAD开口闭塞、LCX弥漫性狭窄偏心性病变LAD近段完全闭塞弥漫性病变：狭窄、溃疡（龛影）、扩张、闭塞右冠状动脉主干全程均见钙化血栓、栓塞性闭塞：PTCA复通后仍见充盈缺损扩张性病变：LAD、RCA主干扩张侧支循支循环的分析的分析左冠状动脉前降支严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：从右冠状动脉获得血供：前、后降支血管末梢间吻合；后降支与前降支通过间隔支吻合；双侧圆锥支间的吻合；锐缘支与前降支末梢间的吻合通过钝缘支与对角支或前降支末梢间的吻合获得左回旋支的血液供应狭窄段两端的室间隔支末梢间的血管吻合对角支与前降支末梢血管之间的吻合侧支血管形成RCA至LAD主干侧支血管形成：RCA分支至RCA主干远段 RCA分支至LAD主干侧支循支循环的分析的分析左回旋支严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过对角支与钝缘支间血管的吻合，从而得到前降支的血液供应通过左回旋支之间的血管吻合，沟通病变远近端末梢血管 通过右冠状动脉左室后支与钝缘支末梢间沟通，从而获得右冠状动脉的血供LAD（对角支、隔支、前降支）侧支至RCA、LCX侧支循环的分析右冠状动脉严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过右冠状动脉狭窄的远、近端血管的沟通形式通过前降支参与供血的途径：前、后室间隔支之间的吻合；对角支与右冠状动脉的左室后支末梢之间沟通；前降支与锐缘支末梢之间的沟通通过左冠状动脉回旋支参与供血的途径：左房回旋支与右冠状动脉末梢分支血管在房室沟内的沟通吻合；钝缘支与右冠状动脉的左室后支末梢血管之间沟通吻合RCA闭塞，LAD、LCX分支至RCA末梢侧支循支循环的分的分级0级：冠状动脉造影无侧支循环级：显示轻微侧支循环形成，在造影过程中偶尔出现，且为小的血管显影级：狭窄或闭塞之远端血管为侧支血管沟通充盈，显影浓度浅淡，充盈时间显示缓慢级：严重堵塞或闭塞的远端血管被较发达的侧支血管迅速充盈，其粗细及显影密度与供血冠状动脉相似冠状冠状动脉造影中的一些特殊脉造影中的一些特殊问题左主干短或缺如冠状动脉主支完全闭塞心肌桥冠状动脉开口部病变冠状动脉瘤和扩张血管缩短和重叠冠状动脉痉挛动脉壁夹层心肌桥：LAD中段动脉瘤形成痉挛：RCA近段LCX主干自发夹层形成左心室造影的分析左心室造影的分析左室造影结果的观察内容 左心室大小 左室壁厚度 室壁运动和节段运动情况 二尖瓣返流情况 附壁血栓左室运左室运动情况情况左室壁分段 共分为七个 节段： 右前斜位 分5段：前基 底段 前侧壁 心尖部 下壁 后基底段 左前斜位 分2段：室间 隔 后侧壁、和区一般由左前降支冠脉供血，及区一般由右冠状动脉供血；区多由左旋支冠脉供血。左心室造影RAO301、前基底段2、前侧壁 3、心尖部 4、下壁 5、后基底段 12453室壁室壁节段运段运动异常分异常分类a.室壁运动低下 指整个左室壁运动普遍减弱b.节段运动减弱 某一节段或几个节段运动减弱，造成心室运动的不均一性c.节段无运动 某一节段或几个节段完全无收缩功能d.反向收缩或矛盾运动 提示室壁瘤形成 e.室壁运动不同步心肌普遍性 功能减弱左心室造影：左心室腔扩大 心尖部心肌及乳头肌肥厚射血分数射血分数( (ejection fraction，EF)射血分数（EF）（舒张末期容积收缩末期容积）/ /舒张末期容积正常左心室EF应0.55，0.400.50为左心室功能轻度减弱，0.300.40为严重减弱，0.30多表示预后不良室壁瘤室壁瘤真性解剖室壁瘤 解剖室壁瘤心肌组织完全被纤维结缔组织所代替，必须手术切除治疗 功能性室壁瘤 功能性室壁瘤在纤维组织间夹杂有存活心肌，血运重建后随着心肌血流灌注的改善，心肌运动功能可能改善室壁瘤多数位于前侧-心尖部。大约 50%瘤体内有附壁血栓。另室壁瘤有时需与假性室壁瘤相鉴别前壁、心尖巨大室壁瘤前壁、心尖及下壁巨大室壁瘤下壁、心尖 血栓形成室间隔穿孔 长轴斜位室间隔穿孔：RAO30示右心室、肺动脉显影二尖瓣返流情况二尖瓣返流情况根据造影剂返流程度分为四级： 1级返流：造影剂达二尖瓣左房侧，但仅限于二尖瓣口附近，提示轻度二尖瓣关闭不全 2级返流：造影剂充盈左心房大部分，提示中度二尖瓣关闭不全 3级返流：造影剂充盈整个左心房 4级返流：造影剂充盈整个左心房，左心房造影剂的消失比左心室延迟 34级返流提示重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全冠脉三支病变MV后瓣脱垂MI（重）二尖瓣乳头肌功能不全