腹膜透析非感染并发症的诊断及处理 1腹膜透析相关的腹膜透析相关的非感染非感染并发症并发症p腹膜透析导管功能障碍，如腹膜透析导管功能障碍，如导管移位、导管堵塞导管移位、导管堵塞等等p腹腔内压力增高所导致的腹腔内压力增高所导致的疝、渗漏疝、渗漏等等p糖、脂糖、脂代谢异常等代谢异常等p腹膜功能腹膜功能衰竭衰竭p营养不良、营养不良、心血管并发症心血管并发症、钙磷代谢紊乱等并发症、钙磷代谢紊乱等并发症2腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位原因原因u手术手术相关原因相关原因 腹膜透析导管置入位置不当腹膜透析导管置入位置不当 腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当u便秘或腹泻等便秘或腹泻等肠蠕动肠蠕动异常异常u反复牵拉反复牵拉腹膜透析导管腹膜透析导管3腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位诊断诊断临床表现临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助检查：辅助检查：X-摄片显示腹膜透析摄片显示腹膜透析导管移位导管移位4腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位预防预防术前术前l排空膀胱排空膀胱l避开网膜，并将导避开网膜，并将导管末端置于盆腔处管末端置于盆腔处l导管引出时皮下隧导管引出时皮下隧道方向正确道方向正确l根据导管类型选择根据导管类型选择恰当的置管位置恰当的置管位置术时术时避免电解质紊乱导致肠蠕动异常；避免电解质紊乱导致肠蠕动异常； 积极治疗慢性肠炎积极治疗慢性肠炎,及时纠正肠功及时纠正肠功能紊乱；能紊乱； 多食蔬菜，多活动，保持大便通畅；多食蔬菜，多活动，保持大便通畅；避免导致腹腔压力增高的因素，避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等避免反复牵拉腹透管。等避免反复牵拉腹透管。5腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位处理处理非手术方法l手法复位手法复位l诱导钢丝复位诱导钢丝复位l适当增加活动适当增加活动l保持大便通畅保持大便通畅l及时排尿及时排尿手术方法l重新置管重新置管l手术矫正手术矫正l腹腔镜矫正腹腔镜矫正若未影响引流，可暂若未影响引流，可暂不处理，继续观察不处理，继续观察6腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞大网膜包裹大网膜包裹腹膜粘连腹膜粘连导管导管受压扭曲受压扭曲原因原因血块、纤维血块、纤维蛋白凝块、蛋白凝块、脂肪球阻塞脂肪球阻塞7腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞诊断诊断l临床表现：腹膜透析液单向或双向引流障碍临床表现：腹膜透析液单向或双向引流障碍 腹膜透析腹膜透析导管管腔导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅不通畅侧孔侧孔堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出时始堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出时始终不通畅终不通畅网膜网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关痛严重程度与包裹程度相关l辅助检查辅助检查必要时可行腹腔造影，显示腹腔局部造影剂浓聚8腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞预防预防鼓励鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅患者早期下床活动，保持大便通畅如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透如有血性腹水，可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含析导管内加入含肝素肝素盐水，避免血凝盐水，避免血凝避免腹膜透析导管避免腹膜透析导管移位移位9腹膜透析导管堵塞处理l纤维蛋白或血块堵塞的药物处理纤维蛋白或血块堵塞的药物处理肝素10mg加入NS20mL冲洗尿激酶5000U-10000U加入NS20mL注入导管并封管30分钟l便秘者服用轻泻剂便秘者服用轻泻剂l导丝疏通导丝疏通l重新置管重新置管l腹腔镜下分离包裹的网膜、去除堵塞物腹腔镜下分离包裹的网膜、去除堵塞物10疝气疝气原因原因l腹透患者疝的发生率腹透患者疝的发生率10102525l与腹腔内压力增高有关与腹腔内压力增高有关各种原因导致患者各种原因导致患者腹壁薄弱腹壁薄弱。 手术置管时选用腹正中切口手术置管时选用腹正中切口腹直肌前鞘腹直肌前鞘缝合缝合不紧密。不紧密。腹膜透析时腹膜透析时腹内压升高腹内压升高，站立位、，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使大容量透析液以及高渗透析液的使用。用。患者营养状况差，切口患者营养状况差，切口愈合不良愈合不良。11疝气疝气诊断诊断l临床表现临床表现腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放腹壁局部膨隆，当腹膜透析液放入时，局部膨隆更明显入时，局部膨隆更明显如局部膨隆不明显，让患者站立如局部膨隆不明显，让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显疝突出更明显如果没有嵌顿，一般可以回纳如果没有嵌顿，一般可以回纳根据突出部位的不同，分为脐疝、根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝等切口疝、腹股沟疝、管周疝等l超声检查超声检查l腹部腹部CT CT 12疝气疝气预防预防l避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作作l选旁正中切口并严密缝合前鞘选旁正中切口并严密缝合前鞘l避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需l术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管术前询问相关病史并做详细体检。如有疝，应在置管手术前加以修补手术前加以修补13疝气疝气治疗治疗l一般需要外科手术修补一般需要外科手术修补l外科修补时使用补片进行无张力缝合外科修补时使用补片进行无张力缝合l如果患者太虚弱无法手术或拒绝手术，给予疝气带如果患者太虚弱无法手术或拒绝手术，给予疝气带或腰带束腹并限制活动，无效并严重影响腹膜透析或腰带束腹并限制活动，无效并严重影响腹膜透析时可改行血液透析或者肾移植时可改行血液透析或者肾移植14胸腔积液胸腔积液原因原因u横膈膜缺损，可以是先天性的，也可以横膈膜缺损，可以是先天性的，也可以是获得性的是获得性的u腹腔内压力增加腹腔内压力增加15胸腔积液胸腔积液诊断诊断临床表现临床表现多样，从无症状到严多样，从无症状到严重的胸闷、气短均可重的胸闷、气短均可发生发生使用使用高渗透析液高渗透析液后症后症状加重状加重胸腔积液绝大多数出胸腔积液绝大多数出现在右侧现在右侧胸水检查胸水检查美兰试验美兰试验阳性阳性胸水胸水葡萄糖浓度远高葡萄糖浓度远高于于血血糖浓度糖浓度漏出液漏出液16胸腔积液胸腔积液预防预防u避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作腹部压力的动作u避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必须病情必须17胸腔积液胸腔积液治疗治疗u如影响呼吸，如影响呼吸，暂停暂停腹膜透析，必要时行胸腔穿刺引流液体腹膜透析，必要时行胸腔穿刺引流液体u有条件时可手术修补横膈或使胸腔闭塞（胸膜固定术）有条件时可手术修补横膈或使胸腔闭塞（胸膜固定术）u极少数极少数情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连情况下，透析液本身作为一种刺激物，引起胸膜粘连固定，病人在固定，病人在1-2周后可恢复腹膜透析周后可恢复腹膜透析u卧位、低容量腹膜透析卧位、低容量腹膜透析避免避免复发复发u无效者可考虑改行无效者可考虑改行血液透析或肾移植血液透析或肾移植18管周渗漏管周渗漏原因原因l腹透管植管技术腹透管植管技术l开始腹透治疗的方式开始腹透治疗的方式l植管后即开始腹透与植管植管后即开始腹透与植管10-1410-14天后开始天后开始l腹壁缺陷腹壁缺陷l腹部手术史腹部手术史l多胎妊娠多胎妊娠l长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素l疝气疝气l重体力活动重体力活动l腹部肥胖腹部肥胖发生率约发生率约3%-30% 3%-30% 19管周渗漏管周渗漏诊断诊断l临床表现临床表现 液体从管周流出液体从管周流出 腹膜透析液放入时尤为明显腹膜透析液放入时尤为明显 常发生在导管置入手术后早期常发生在导管置入手术后早期l渗液生化渗液生化 葡萄糖浓度明显高于血糖葡萄糖浓度明显高于血糖20管周渗漏管周渗漏预防预防u手术时荷包结扎紧密，并避免损伤腹手术时荷包结扎紧密，并避免损伤腹透管透管u置管手术后休息置管手术后休息1-2周开始透析周开始透析u如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析透析21管周渗漏管周渗漏治疗治疗l放空腹腔，放空腹腔，停止透析停止透析至少至少24-4824-48小时小时l如果期间患者需要透析，可先血透过渡如果期间患者需要透析，可先血透过渡l避免在出口部位进行结扎以免液体进入周围避免在出口部位进行结扎以免液体进入周围皮下组织皮下组织l加强支持疗法加强支持疗法l腹腔休息无效，拔除导管腹腔休息无效，拔除导管22腹壁渗漏腹壁渗漏原因原因腹膜存在先天性腹膜存在先天性或后天性缺陷或后天性缺陷原因原因手术时荷包手术时荷包结扎不紧结扎不紧合并有导致合并有导致腹腔压力腹腔压力增高的因素增高的因素23腹壁渗漏腹壁渗漏诊断诊断临床表现临床表现流出量减少伴体重增加流出量减少伴体重增加腹壁局限性隆起水肿或皮腹壁局限性隆起水肿或皮下积液下积液流出液量低于注入量，易流出液量低于注入量，易被误诊为超滤衰竭被误诊为超滤衰竭站立时体检腹壁不对称站立时体检腹壁不对称流出液量减少流出液量减少同时伴有体重同时伴有体重增加、腹壁突出而临床上增加、腹壁突出而临床上无明显水肿时应考虑腹壁无明显水肿时应考虑腹壁渗漏渗漏腹壁渗漏腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在早期，也可发生在晚期可发生在晚期腹部腹部CT和和/或磁共振或磁共振24腹壁渗漏腹壁渗漏预防预防u手术时荷包结扎紧密手术时荷包结扎紧密u置管后休息置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析析，小剂量半卧位腹膜透析u避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作部压力的动作u减少大容量腹膜透析液留置腹腔减少大容量腹膜透析液留置腹腔25腹壁渗漏腹壁渗漏治疗治疗u仰卧位仰卧位透析透析u减少减少透析留腹容量和透析量或血透治疗透析留腹容量和透析量或血透治疗u外科外科修补修补26会阴部水肿会阴部水肿原因原因u腹膜透析液通过腹膜透析液通过未闭的鞘突未闭的鞘突到达睾丸鞘到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液膜，引起鞘膜积液u腹膜透析液通过腹膜透析液通过腹壁的缺失腹壁的缺失，沿着腹壁，沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水肿前方下行引起包皮和阴囊的水肿27会阴部水肿会阴部水肿诊断诊断u临床表现：腹膜透析液注入后出现会阴临床表现：腹膜透析液注入后出现会阴部疼痛伴肿胀部疼痛伴肿胀u腹部腹部CT检查探知漏的途径检查探知漏的途径28会阴部水肿会阴部水肿治疗治疗u暂停暂停腹膜透析，卧床并抬高患处腹膜透析，卧床并抬高患处u手术手术缝合缝合缺失部位缺失部位u如果必须透析，可改为临时如果必须透析，可改为临时血透血透或或低剂低剂量量CCPD卧床透析卧床透析29血性腹透液血性腹透液原因原因p凝血功能障碍凝血功能障碍p使用抗凝药使用抗凝药p术中不慎损伤腹壁动脉及其分支术中不慎损伤腹壁动脉及其分支p放入腹膜透析导管时，损伤血管放入腹膜透析导管时，损伤血管p女性月经期血液渗透至腹腔女性月经期血液渗透至腹腔p临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血性透出液或血性透出液30血性腹透液血性腹透液预防预防u术前评估术前评估凝血状态凝血状态和预防凝血和预防凝血u术前术前停用停用抗凝药物抗凝药物u手术中手术中避免避免损伤腹壁或腹腔内血管损伤腹壁或腹腔内血管31血性腹透液血性腹透液治疗治疗血性透出液用血性透出液用0.5L 1L 生理盐水或腹膜生理盐水或腹膜透析液透析液冲洗冲洗伤口或出口处出血伤口或出口处出血压迫压迫止血止血大出血需外科手术处理大出血需外科手术处理如与经期有关，无需特殊处理，会自行好如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转转32腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱原因原因含糖腹膜透析液留腹含糖腹膜透析液留腹 葡萄糖通过腹膜被人体吸收葡萄糖通过腹膜被人体吸收糖浓度越高，葡萄糖吸糖浓度越高，葡萄糖吸收越多收越多患者的腹膜转运类型越高，患者的腹膜转运类型越高，葡萄糖吸收越多葡萄糖吸收越多CAPD平均每天吸收平均每天吸收葡萄糖约葡萄糖约100-150克克胰岛素胰岛素分泌增加分泌增加胰岛素胰岛素抵抗抵抗糖代谢紊乱糖代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱33腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱诊断诊断高血糖高血糖空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖11.1mmol/L；HbA1C6.5%髙脂血症髙脂血症胆固醇胆固醇5.72mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.7mmol/L；LDL2.56mmol/L高血压高血压140/90mmHg肥胖肥胖WHO：BMI25为超重，为超重，30为肥胖为肥胖亚太地区：亚太地区：BMI23为超重，为超重，25为肥胖为肥胖34腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱诊断诊断高甘油三酯高甘油三酯腹部或中心肥胖腹部或中心肥胖高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇降低胆固醇降低高血压高血压高空腹血糖高空腹血糖5项危险因素中的项危险因素中的3项或以上项或以上代谢综合征美代谢综合征美国国NCEP标准标准35腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱预防和治疗预防和治疗定期检查定期检查血糖和血脂血糖和血脂，及早发现糖、脂代谢异常，及早发现糖、脂代谢异常严格管理患者的严格管理患者的水盐摄入水盐摄入以减少高渗透析液的需求以减少高渗透析液的需求更换更换透析液种类，如多聚糖或氨基酸透析液透析液种类，如多聚糖或氨基酸透析液加强活动，加强活动，增加增加机体对葡萄糖的机体对葡萄糖的消耗消耗限制限制高糖高脂饮食，同时保证能量摄入，避免营养不良高糖高脂饮食，同时保证能量摄入，避免营养不良降血糖降血糖 36腹膜透析糖脂代谢紊乱腹膜透析糖脂代谢紊乱治疗（治疗（降压降压）减少食盐量，控制饮水量减少食盐量，控制饮水量减少水、盐的摄入减少水、盐的摄入有残肾功能的患者，使用襻利尿剂（有残肾功能的患者，使用襻利尿剂（100mg/d100mg/d），并注意检查电解质），并注意检查电解质上述治疗无效，加强腹透液超滤上述治疗无效，加强腹透液超滤 减少腹透液留腹时间减少腹透液留腹时间 增加腹透液浓度增加腹透液浓度 艾考糊精透析液艾考糊精透析液 APD APD降压药物降压药物 优选优选ACEI/ARBACEI/ARB 一般需联合使用一般需联合使用CCBCCB、受体拮抗剂、受体拮抗剂、受体拮抗剂和中受体拮抗剂和中枢降压药等药物控制血压枢降压药等药物控制血压目标血压在目标血压在130/80mmHg130/80mmHg以下以下37心血管并发症心血管并发症u传统危险因素传统危险因素：年龄、体型、吸烟、性别、家族：年龄、体型、吸烟、性别、家族史、高血压、高血糖、饮食等史、高血压、高血糖、饮食等u非传统非传统危险因素：炎症、氧化应激、贫血、营养危险因素：炎症、氧化应激、贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、凝不良、钙磷代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症、凝血相关因素、容量增多等与尿毒症相关的因素血相关因素、容量增多等与尿毒症相关的因素u腹膜透析患者中，腹膜透析患者中，葡萄糖从腹腔的吸收葡萄糖从腹腔的吸收导致糖代导致糖代谢和谢和脂代谢紊乱脂代谢紊乱会增加心血管疾病的发生会增加心血管疾病的发生38心血管并发症心血管并发症预防预防生活方式生活方式改变改变，加强体育锻炼，多活动，加强体育锻炼，多活动低盐、低脂低盐、低脂饮食饮食戒烟戒烟控制控制高血压高血压纠正纠正高血脂高血脂控制控制高血糖高血糖定期定期（每年）颈动脉超声和心脏超声、心电图检查（每年）颈动脉超声和心脏超声、心电图检查39心血管并发症心血管并发症治疗治疗u腹膜透析时注意纠正贫血、保持容量平衡、腹膜透析时注意纠正贫血、保持容量平衡、维持钙磷代谢平衡、纠正脂代谢紊乱和纠维持钙磷代谢平衡、纠正脂代谢紊乱和纠正炎症正炎症u如有心肌供血不足，药物扩张冠状动脉如有心肌供血不足，药物扩张冠状动脉u冠状动脉造影，如有冠脉狭窄，必要时行冠状动脉造影，如有冠脉狭窄，必要时行冠脉搭桥或支架冠脉搭桥或支架4041