20092009年年版版国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务规规范范分分为为1010个个类类别别，其其中中包包括括2 2型型糖尿病患者健康管理服务规范。糖尿病患者健康管理服务规范。2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务规范解析与应用指导规范解析与应用指导 阳泉城区疾控中心阳泉城区疾控中心2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、服务内容二、服务内容 2 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。糖，并接受医务人员的生活方式指导。 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少供每年至少4 4次的面对面随访。次的面对面随访。1.1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖急症状，如出现血糖16.716.7mmolmmol/L/L或血糖或血糖3.93.9mmolmmol/L/L；收缩压收缩压180180mmHgmmHg和和/ /或舒张或舒张压压110110mmHgmmHg；有意识改变、呼气有烂苹有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟 心率超过心率超过100100次次/ /分钟）；体温超过分钟）；体温超过3939度或度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 要点解析：要点解析：为什么选择糖尿病进行健康管理？为什么选择糖尿病进行健康管理？为什么选择为什么选择2 2型糖尿病患者？型糖尿病患者？为什么纳入的服务对象的年龄在为什么纳入的服务对象的年龄在3535岁及以上？岁及以上？具有哪些特点的人是具有哪些特点的人是2 2型糖尿病的高危人群？型糖尿病的高危人群？2 2型糖尿病筛查为什么要测餐后型糖尿病筛查为什么要测餐后2 2小时血糖？小时血糖？高高危危人人群群要要进进行行哪哪些些有有针针对对性性的的健健康康教教育育和和生生活方式指导？活方式指导？涉及的知识点：涉及的知识点：糖尿病的定义与流行状况。糖尿病的定义与流行状况。糖尿病的诊断与分型。糖尿病的诊断与分型。糖尿病的慢性并发症与危害。糖尿病的慢性并发症与危害。糖尿病的三级预防。糖尿病的三级预防。2.2.若若不不需需紧紧急急转转诊诊，询询问问上上次次随随访访到到此此次次随访期间的症状。随访期间的症状。3.3.测测量量体体重重，计计算算体体质质指指数数（BMIBMI），检检查查足背动脉搏动。足背动脉搏动。4.4.询询问问患患者者疾疾病病史史、生生活活方方式式，包包括括心心脑脑血血管管疾疾病病、吸吸烟烟、饮饮酒酒、运运动动、主主食食摄摄入情况等。入情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。6.6.根根据据患患者者血血糖糖控控制制情情况况和和症症状状体体征征，对对患患者进行分类干预。者进行分类干预。对对 血血 糖糖 控控 制制 满满 意意 （ 空空 腹腹 血血 糖糖 值值7.07.0mmolmmol/L/L），无无药药物物不不良良反反应应、无无新新发发并并发发症症或或原原有有并并发发症症无无加加重重的的患患者者，预预约约进行下一次随访。进行下一次随访。 对对第第一一次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意（空空腹腹血血糖糖值值7.07.0mmolmmol/L/L）或或药药物物不不良良反反应应的的患患者者，结结合合其其服服药药依依从从性性，必必要要时时增增加加现现有有药药物物剂剂量量、更更换换或或增增加加不不同同类类的的降降糖糖药药物物，2 2周时随访。周时随访。对对连连续续两两次次出出现现空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意或或药药物物不不良良反反应应难难以以控控制制以以及及出出现现新新的的并并发发症症或或原原有有并并发发症症加加重重的的患患者者，建建议议其其转转诊诊到到上上级级医医院院，2 2周周内内主主动动随随访访转转诊诊情情况。况。 7. 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。哪些异常时应立即就诊。 2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1次较全次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。案管理服务规范健康体检表。 三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求 2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。和家庭访视等方式。 乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室、社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）要要通通过过本本地地区区社社区区卫卫生生诊诊断断和和门门诊诊服服务务等等途途径径筛筛查查和和发发现现2 2型型糖糖尿尿病病患患者者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 积积极极应应用用中中医医药药方方法法开开展展糖糖尿尿病病患患者者健健康康管理服务。管理服务。 加加强强宣宣传传，告告知知服服务务内内容容，使使更更多多的的患患者者愿意接受服务。愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。者的健康档案。五、考核指标五、考核指标（一一）糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理率率= =年年内内已已管管理理糖糖尿尿病病人人数数/ /年年内内辖辖区区内内糖糖尿尿病病患患病病总总人人数数100100。辖辖区区糖糖尿尿病病患患病病总总人人数数估估算算：辖辖区区常常住住成成年年人人口口总总数数成成年年人人糖糖尿尿病病患患病病率率（通通过过当当地地流流行行病病学学调调查查、社社区区卫卫生生诊诊断断获获得得或或是是选选用用本本省省（全全国国）近近期期2 2型型糖糖尿尿病病患病率指标）。患病率指标）。 糖糖尿尿病病患患者者规规范范健健康康管管理理率率= =按按照照要要求求进进行行糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理的的人人数数/ /年年内内管管理糖尿病患者人数理糖尿病患者人数100100。 管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率= =最近一次随访最近一次随访空腹血糖达标人数空腹血糖达标人数/ /已管理的糖尿病患者已管理的糖尿病患者人数人数100100。 六、附件六、附件 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 要点解析：要点解析： 什什么么情情况况出出现现后后，应应该该及及时时向向上上级级医医院院转诊患者？转诊患者？ 转出的患者再次随访的时间转出的患者再次随访的时间? ? 面面对对面面随随访访患患者者的的内内容容有有哪哪些些，随随访访这这些项目的目的是什么？些项目的目的是什么？ 随访患者的方式有哪些？随访患者的方式有哪些？ 推推广广计计算算机机管管理理前前，患患者者随随访访的的有有效效管管理方法？理方法？ 涉及的知识点：涉及的知识点： 糖尿病的药物治疗与效果评价。糖尿病的药物治疗与效果评价。 糖尿病实验室检查与疾病状态评价。糖尿病实验室检查与疾病状态评价。 2 2型糖尿病患者健康管理的服务流程。型糖尿病患者健康管理的服务流程。 除除上上述述考考核核指指标标以以外外，社社区区卫卫生生服服务务中中糖尿病管理的其他考核指标。糖尿病管理的其他考核指标。 谢 谢 ！