有关早产儿的几个临床问题1234 早产儿概念早产儿概念早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化早产儿的概念也发生重大变化早产儿的概念也发生重大变化早产儿的概念也发生重大变化胎胎胎胎 龄：龄：龄：龄：37 w37 w，34w34w，28w28w，24w24w出生体重：出生体重：出生体重：出生体重：2500g2500g， 2000 2000，1500g1500g 1000g 1000g，500g500g5 基本概念基本概念1 1、超低出生体重儿、超低出生体重儿、超低出生体重儿、超低出生体重儿 (ELBW)(ELBW) Extremely Low Birth Weigh Extremely Low Birth Weigh 出生体重出生体重出生体重出生体重 10001000克克克克 2 2、超未成熟儿，极早早产儿、超未成熟儿，极早早产儿、超未成熟儿，极早早产儿、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) (EPI) Extremely Premature Infant Extremely Premature Infant 胎龄胎龄胎龄胎龄 28 28 周周周周6 早产儿发生率与病死率发生率发生率 北京协和医院 19871989年 4.15%12家市级大医院 2002年112月 10.3%全国流调 2003年112月 7.8 % 2005年112月 8.1 % 印度 90年代末 33% 病死率病死率 占围产儿死亡的51.8%7ELBW 的存活表表 1. ELBW 的存活率的存活率(2 歲時存活率)8ELBW 的存活存存活活率率%出生年出生年圖圖 4 23-26 ELBW 的逐年存活率的逐年存活率 9ELBW 的存活23w 24w 25w 26w病人數目病人數目存存活活率率%圖圖 5 1986-2000 年期間按出生胎齡的存活率年期間按出生胎齡的存活率10ELBW 的存活*8-10 歲的存活率歲的存活率 600 克克存活率改善存活率改善表表 2. 90 年代年代 ELBW 的存活率的存活率11ELBW 的存活表表 3. ELBW 和和 LBW 的圍產期死亡率的圍產期死亡率 (1996 年年)出生體重越小，出生率越低，死亡率越高出生體重越小，出生率越低，死亡率越高12ELBW 的存活圖 6. 日本 ELBW 的病死率和後遺症發生率的年代變化13ELBW 的存活23 26 周存活儿二歲時的嚴重傷殘率:1985-711%1991-2 6%199711%22-25周存活儿二歲半時的嚴重傷殘率: 1995 15%14 早产儿出生后的保暖问题早产儿低体温的发生率早产儿低体温的发生率 北京妇产医院 生后2小时 低体温发生率 95%以上 生后72小时 体温达36.5的平均时间 春季 10小时 冬季 14小时15 产房的保暖产房的保暖擦干，包裹，戴帽中性温度的维持体温监护： 皮温 腋温 肛温 腋-肛温差热量的供给16保温防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA复苏新生儿所用的辐射加热器17早产儿的保温极低出生体重(30 温度温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度湿度 100% 90% 80% 70% 38营养支持营养支持v人工喂养人工喂养奶瓶喂养：适用于奶瓶喂养：适用于32323434周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（乳喂养的新生儿。（B B）管饲喂养：管饲喂养：适应症：（适应症：（B B）3232周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。作为奶瓶喂养不足的补充。39经幽门鼻十二指肠喂养经幽门鼻十二指肠喂养: : 十二指肠喂养的指征十二指肠喂养的指征v 经胃管喂养后反复出胃管喂养后反复出现的胃潴留的胃潴留v 呕吐呕吐v 腹腹胀v 呼吸呼吸暂停（鼻停（鼻饲奶后）奶后）40十二指肠插管方法十二指肠插管方法 将胃管将胃管顶端涂少端涂少许液体石蜡油，液体石蜡油，经鼻或口插入胃内（按常鼻或口插入胃内（按常规方法方法测量）。患儿取右量）。患儿取右侧卧位或平卧卧位或平卧位，用手指位，用手指轻揉腹部，促使胃管随胃蠕揉腹部，促使胃管随胃蠕动波波顺利利进入十二指入十二指肠，同，同时慢慢送管。慢慢送管。0.51/次左右，以次左右，以防止胃管在胃内打折，插入深度比胃管防止胃管在胃内打折，插入深度比胃管长68，插入相，插入相应长度度应用胶布固定。用胶布固定。414243v微量肠道喂养（微量肠道喂养（MEF, Minimal enteralMEF, Minimal enteral feeding feeding）：（）：（A A）MEFMEF适适应应症症：无无肠肠道道喂喂养养禁禁忌忌症症的的新新生生儿儿，在在早早产产低低体体重重儿儿的的生生后后第第一一天天即可采纳。即可采纳。应应用用方方法法：稀稀释释/ /标标准准配配方方乳乳或或母母乳乳5 520ml/kg.d20ml/kg.d，5 51010天天内内维维持持不不变变。（B B）44早期肠道喂养早期肠道喂养1960年，由年，由Bauman提出提出对早早产儿儿进行早期行早期肠道喂养的概念。最初，道喂养的概念。最初，对患患病早病早产儿儿进行早期行早期肠道喂养被道喂养被认为可增加呼吸系可增加呼吸系统方面的方面的综合征合征（respiration syndrome）和生）和生长发育育迟缓（failure to thrive）（由于能）（由于能量吸收不足和量吸收不足和肠道功能不成熟）的危道功能不成熟）的危险性，引起机械性性，引起机械性损害（主要是口胃害（主要是口胃管鼻管鼻饲时发生）和更容易引起生）和更容易引起NEC的的发生。因此生。因此对于于这些新生儿常采用些新生儿常采用肠外外营养支持，而延养支持，而延缓肠道道营养养45早期肠道喂养早期肠道喂养现在已在已经知道知道肠内和内和肠外外营养在早养在早产儿中儿中应用都存在缺陷，但是通用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理两种方式的合理应用，最小的早用，最小的早产儿也能达到儿也能达到对各种各种营养素的需要量。养素的需要量。为了降低主要的并了降低主要的并发症，早期喂养（症，早期喂养（early enteral nutrition）可以理解）可以理解为微量喂养（微量喂养（minimal feeding），即从生后），即从生后1天开始天开始给与少量（从与少量（从0.120ml/kgd）的）的肠道道营养，同养，同时应用用肠外外营养来养来补充充大部分大部分营养。每次喂养量养。每次喂养量应逐逐渐递增，使增，使肠道耐受道耐受46早期肠道喂养早期肠道喂养每天不超每天不超过1ml/kgh的速度是比的速度是比较安全的，随着安全的，随着肠道耐受性提高，最道耐受性提高，最终达到每天达到每天150ml/kg。最近各种研究最近各种研究证明早期明早期肠道道营养养对于早于早产儿有几大好儿有几大好处。早期。早期肠道道营养可促养可促进肠道道结构和功能的恢复，增构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血毛高度，提高血浆中胃中胃肠肽的的浓度，更好地度，更好地协调肠道的道的动力。力。肠腔内腔内营养物养物质早期存在可促早期存在可促进肠道正常菌君的繁殖，道正常菌君的繁殖，对于新生儿不成熟的于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的道功能也是一个很好的营养养刺激。刺激。47研究研究发现早期喂养儿（早期喂养儿（early-fed infant）比晚期喂养儿（）比晚期喂养儿（late-fed infant）体重增加好，）体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的道喂养不耐受少，达到全量的时间快。快。还有研究有研究发现早期早期肠道道营和早期达到全量能和早期达到全量能够降低降低VLBW晚期晚期败血血症的症的发生。生。目前目前还没有没有报道道认为早期微量喂养会引起早期微量喂养会引起NEC。48还有研究有研究发现，185名出生体重在名出生体重在5011500克之克之间，胎，胎龄小于等于小于等于34周的配方乳喂养的早周的配方乳喂养的早产儿，生后儿，生后45天开始天开始肠道喂养，随机分成两道喂养，随机分成两组。一。一组为“慢慢组”：按每天：按每天15cc/kg的速度的速度递增；另一增；另一组为“快快组”：按：按每天每天35cc/kg的速度的速度递增，两增，两组NEC的的发生率没有生率没有显著差著差别（慢（慢组为13%，快，快组为9%，P=.5），但达到全），但达到全量的量的时间明明显不同（慢不同（慢组平均平均为15天，快天，快组为11天，天，P0.01）。）。总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NECNEC的发生。的发生。49肠外营养支持 当当新新生生儿儿不不能能耐耐受受经经肠肠道道喂喂养养时时，完完全全由由静静脉脉供供给给热热量量、水水份份、蛋蛋白白质质、碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪、维维生生素素和和矿矿物物质质等等来来满满足足机机体体代代谢谢及及生生长长发育需要的营养支持方式。发育需要的营养支持方式。50肠外营养适应征肠外营养适应征v原原则则：经经胃胃肠肠道道摄摄入入不不能能达达到到所所需需总总热热量量的的70%70%者者，或或手手术术新新生生儿儿预计不能经肠道喂养预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。v常见疾病举例：常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGREUGR。 51肠外营养支持途径的选择肠外营养支持途径的选择v周周围围静静脉脉：由由四四肢肢或或头头皮皮等等浅浅表表静静脉脉输输入入的的方方法法，适适合合短短期期（22周周）应用或肠外营养开始时。（应用或肠外营养开始时。（B B）优点：操作简单，并发症少而轻。优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度注意点：葡萄糖浓度13.5%13.5%。(B(B）52二、肠外营养支持途径的选择二、肠外营养支持途径的选择v中心静脉中心静脉经经周周围围静静脉脉进进入入中中心心静静脉脉（PICCPICC）：由由肘肘部部贵贵要要静静脉脉、正正中中静静脉脉、头头静静脉脉或或腋静脉置管进入上腔静脉。腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发 生率较低。（生率较低。（B B）缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。（缺点：可能引起导管相关的感染、血栓、心律异常等。（B B）注注意意点点：导导管管需需有有专专人人管管理理，每每天天测测量量双双侧侧上上臂臂围围；不不允允许许经经输输入入营营养养液液的的导导管管抽抽血血或或推推注注药药物物；每每24244848小小时时更更换换导导管管插插入入处处的的敷敷料料；每每天天用用10ml10ml针针筒筒抽抽取取肝素（肝素（2u/ml2u/ml）缓慢冲刺洗一次，每次）缓慢冲刺洗一次，每次2 23ml3ml。（。（C C）53适应症：适应症：需长期输液的危重患儿需长期输液的危重患儿35周以下早产儿周以下早产儿需静脉营养患儿需静脉营养患儿高渗药液，高渗药液，Glucose10%用刺激性或毒性药物治疗的患儿用刺激性或毒性药物治疗的患儿 （pH8.0)导管选择应以最小最细为原则导管选择应以最小最细为原则54555657置管第置管第 14 天天585960616263脐脐静静脉脉插插管管：脐脐静静脉脉位位于于脐脐横横断断面面周周边边部部，导导管管插插入入方方向向稍稍偏偏右右上上方方约约3030，插插入入深深度度约约进进入入脐脐轮轮5 56cm6cm，操操作作简简单单，可可迅迅速速建建立立给给药药通通道道，留留置置时时间间较较长长，但但插插管管过过深深易易造造成成心心律律失失常常，引引起起门门静静脉脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。64肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 PNPN基本万分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。基本万分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。 v热卡与液体需要量热卡与液体需要量 液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根液体量：不同新生儿或同一新生儿在各种环境下所需的液体量均有所不同，应根据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在据临床如是否光疗、是否置暖箱、心肺功能情况及各项检查结果调整。总液体在202024h24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。(B)(B) 表表3 3 新生儿不同日龄每天液体需要量（新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg/dml/kg/d） 热卡：热卡：606080kcal/kg/d80kcal/kg/d（B B）出生体重出生体重1000g2500g2500g第第1 1天天707010010070701001006060808060608080第第2 2天天10010012012010010012012080801001008080100100第第3 37 7天天120120180180120120180180110110140140100100140140第第8 82828天天14014018018014014018018012012016016012012016016065v氨基酸（氨基酸（B B） 给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从给予小儿专用氨基酸，生后尽可能早期应用，从1-2g/kg/d1-2g/kg/d开始，按开始，按0.5g/kg/d0.5g/kg/d的速度逐渐增加，足月儿可的速度逐渐增加，足月儿可至至3g/kg/d3g/kg/d，早产儿可增至，早产儿可增至3.5g/kg/d3.5g/kg/d。 66新生儿蛋白质的需要取决于胎龄，疾病及营养提供的新生儿蛋白质的需要取决于胎龄，疾病及营养提供的方式。方式。早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟早产儿由于生长发育快而消化功能和酶发育不成熟对蛋白质的质和量均有特定的需求。对蛋白质的质和量均有特定的需求。 氨基酸组成氨基酸组成 静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利静脉营养液中氨基酸的组成与氮的利用和代谢过程有关。如组氨酸用和代谢过程有关。如组氨酸(histidine)是蛋白合是蛋白合成及早产儿生长所需。成及早产儿生长所需。67有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是有些氨基酸为半必需氨基酸或条件性必需氨基酸是因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，因为早产儿缺乏合成此类氨基酸的能力，如胱氨酸，酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产酪氨酸及牛磺酸，因此必需提供足量才能满足早产儿的需要。儿的需要。这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有这些氨基酸对神经传导物质，胆酸盐及激素合成有意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸意义，适量供应可改善脑功能、激素功能和脂肪吸收，供应失调可致神经和收，供应失调可致神经和胃肠功能低下。胃肠功能低下。68目前国内外已有专适于早产儿静脉营养用的儿科晶目前国内外已有专适于早产儿静脉营养用的儿科晶体氨基酸体氨基酸(crystallineamino acid，CAlk)营养液，营养液，含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸含有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸.早产儿不宜使用成人早产儿不宜使用成人CAA，因其中不含或含极少量，因其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症。过高甘氨酸易产生高氨血症。69现今已有用于肝功能衰竭的氨基酸注射液，是按高支链低芳香氨基酸模式配制的。现今已有用于肝功能衰竭的氨基酸注射液，是按高支链低芳香氨基酸模式配制的。肝功能不全时血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸肝功能不全时血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸(AAA)升高，支链氨基酸升高，支链氨基酸 (BCAA)降低使正常的支降低使正常的支/芳比芳比值下降。值下降。两者在通过血脑屏障时，两者在通过血脑屏障时，AAA通过多致使在脑中积聚起到假神经递质的作用，出现脑功能失常，输注含通过多致使在脑中积聚起到假神经递质的作用，出现脑功能失常，输注含BCAA高的溶液可提高血中高的溶液可提高血中 BCAA的浓度的浓度.70 肾功能衰竭的氨基酸注射液是由肾功能衰竭的氨基酸注射液是由8种必需氨基酸、精氨酸及组氨酸组成的配方。种必需氨基酸、精氨酸及组氨酸组成的配方。肾功能不全时体内氨基酸代谢失调，血浆组氨酸、精氨酸及必需氨基酸总量下降。肾功能不全时体内氨基酸代谢失调，血浆组氨酸、精氨酸及必需氨基酸总量下降。输注含必需氨基酸高的溶液可减少体内蛋白质分解并抑制尿素形成，从而能达到改善营养状态。这类注射输注含必需氨基酸高的溶液可减少体内蛋白质分解并抑制尿素形成，从而能达到改善营养状态。这类注射液如液如Aminess，Nephramine含各种必需氨基酸。含各种必需氨基酸。71v脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂生后脂肪乳剂生后24hr24hr后应用。（后应用。（B B）早产儿建议采用早产儿建议采用20%20%脂肪乳剂。（脂肪乳剂。（B B）中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。（中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂。（C C）剂剂量量从从0.50.51.0g/kg/d1.0g/kg/d开开始始，足足月月儿儿无无黄黄疸疸者者从从1.01.02.0g/kg/d2.0g/kg/d开开始始，按按05g/kg/d05g/kg/d的速度逐渐增加，总量不超过的速度逐渐增加，总量不超过3g/kg/d3g/kg/d。（。（B B）输输注注时时应应注注意意采采用用全全营营养养混混合合液液均均匀匀输输注注，输输注注时时间间16hr16hr；定定期期监监测测血血脂脂、血小板，避免高脂血症。（血小板，避免高脂血症。（B B） 72成分成分: 脂肪乳剂有两类脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂豆油乳剂和和红花油乳剂。红花油乳剂。 脂脂 肪乳剂含有棕榈酸肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂，卵磷脂(1ecithin)和甘油和甘油(glycer01)。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占生儿的总热卡中亚油酸应占2一一4。73副作用副作用脂肪乳可有急性反应，发生率脂肪乳可有急性反应，发生率1。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。有文献报有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。74脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸白蛋白有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸白蛋白(FA)克分子的比例，如超过克分子的比例，如超过4：1则核则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄黄疸危险性增加，尤其是胎龄33周和小于胎龄儿。实验证明周和小于胎龄儿。实验证明FA与脂肪乳的剂量和输入速度有关，与脂肪乳的剂量和输入速度有关，75脂肪乳脂肪乳lg(kgd)输入时间大于输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。小时则其与胆红素结合的危险性很小。有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳12g(kgd)可使光胆可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排汁内排 出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。脂肪乳的另一副作用是对早产儿脂肪乳的另一副作用是对早产儿 影响气体交换。研究证明早产儿在输影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其入脂肪乳时其Pa02下降。下降。76 早产儿氧疗问题 自50年代起已证明吸氧可致早产儿视网膜病变(ROP)及肺损伤(如BPD等)。 国外多数研究已证实出生窒息及中枢性呼吸暂停复苏时重点应放在提供正压通气，而不是吸氧和用药。77 早产儿氧疗指征和目标 临床上有呼吸窘迫表现 吸入空气时PaO250mmHg或TcSO285% 治疗目标：维持PaO25070mmHg PCO24555mmHg TcSO28795%78 氧疗时的注意事项1 严格掌握氧疗指征，早产儿尽量采用间断吸氧2 氧疗过程中密切监测FiO2、PaO2或TcPO23 早产儿吸氧应通知家长使其了解用氧的危害性和 长时间用氧（10天）可能出现的并发症79 氧疗时的注意事项4 凡是经过氧疗的早产儿应在生后46周或矫正 胎铃3234周时常规做眼科ROP筛查5 早产儿氧疗时不具备血氧监护条件者（氧饱 和度测量仪 、血气分析仪、血氧饱和度测量 仪），应转至上级医院。80早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP) 发生率发生率 3期期ROP 失明失明1989-1992 年年 49% 9% 0%1993-1995 年年 12% 0% 0%81 早产产儿视视网膜病（ROP）1、病因、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间）长时间吸入较较高浓浓度氧、宫内感染、宫内感染、 休克等亦是重要发病因素休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在主要发生在VLBW，胎龄龄越小发发生率越高82视网膜网膜无血管区无血管区缺氧缺氧血管血管生长因子生长因子高高氧氧血管血管收缩收缩新新生生血血管管83早产产儿视视网膜病（ROP）ROP发生的二个阶段发生的二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管新生血管、纤维增生、纤维增生ROP84早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP) 圖圖 8 I 期 ROP85早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP)圖圖 9 II 期 ROP86 早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP)圖圖 10 III 期 ROP新血管形成：从周边向玻璃体生长， 并向玻璃体后延伸87早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP) 圖圖 11 Plus 阶段88早早產產儿視網膜病儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP)圖圖 12 IV 期期 ROP圖圖 13 V 期期 ROP89早产儿视网膜病变的诊断和筛查标准 体重2000g, 胎龄32周， 病变易出现在37 周 长时间高浓度吸氧史及伴有其他高危因素 生后4-6周眼科筛查 眼底血管和非血管区之间出现分界线，可确定 诊断 90 早产儿视网膜病变的治疗早期可行间接眼底镜下光凝或冷凝，晚期可手术治疗91远期不良后果远期不良后果 视力减退视力减退 视野缺损视野缺损 青光眼青光眼 白内障白内障 黄斑变性黄斑变性 视网膜脱离视网膜脱离 失明失明 增加社会负担增加社会负担 增加家庭负担增加家庭负担 影响患儿正常发育影响患儿正常发育运动运动语言语言社会社会接受教育接受教育92ROP的防治的防治三个关键环节三个关键环节1、积极预防：合理用氧、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法93 预防：合理用氧预防：合理用氧一、减少氧疗一、减少氧疗1、积极治疗早产儿各种合并症、积极治疗早产儿各种合并症94 预防：合理用氧预防：合理用氧 二、氧疗方式二、氧疗方式空氧混合装置！空氧混合装置！1、呼吸机空氧混合：、呼吸机空氧混合：空气压缩泵空气压缩泵2、头罩空氧混合：、头罩空氧混合： 头罩头罩 + 空氧混合仪空氧混合仪3、墙壁空氧混合：、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气中心供氧和空气 + 空氧混合仪空氧混合仪95 低流量氧气表低流量氧气表96ROP 预防预防二、合理用氧二、合理用氧1、氧疗指征：、氧疗指征： 85% ？卫生部卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或，或TcSO2 85% 97 ROP 预防预防3、严格控制吸入氧浓度、严格控制吸入氧浓度维持维持PaO2 5080mmHg，或，或TcSO2 9095 TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 8098ROP 预防预防4、监测血氧饱和度或血气、监测血氧饱和度或血气 如不具备氧疗监测条件，如不具备氧疗监测条件， 应转到具备条件的医院治疗应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大99 建立建立筛查制度制度 筛查对象象筛查时机机 筛查医医师 检查方法方法 随随访方案方案100 心血管问题心血管问题 1、动脉导管开放、动脉导管开放 2、肺动脉高压、肺动脉高压 3、心功能不全、心功能不全101心血管问题心血管问题 一、一、动动脉导导管开放开放（PDA） 临床表现，床旁心超临床表现，床旁心超 1、消炎痛 口服、口服、静脉滴注、栓栓剂剂灌肠肠 副作用有肾肾功能损损害、尿量减少、出血倾倾向、 血钠钠降低、血钾钾升高，停药药后可恢复102心血管问题心血管问题2、布洛芬、布洛芬 首剂首剂 10 mg/kg，第，第2、3剂每次剂每次 5mg/kg， 间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给一次，静脉滴注，或口服 美林口服，美林口服，10 mg/kg.d，qd x 3天天 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少3、手术结扎、手术结扎 药药物不能关闭闭，影响心肺功能， 应应手术结术结扎103心血管问题心血管问题二、心功能不全二、心功能不全 心肌收缩力较差，易发生心功能不全心肌收缩力较差，易发生心功能不全 症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重症状：肺水肿、呼吸困难、病情加重 治疗：保护心肌，限制液体量治疗：保护心肌，限制液体量 多巴胺，多巴芬丁胺多巴胺，多巴芬丁胺104心血管问题心血管问题三、肺动脉高压三、肺动脉高压1、积极治疗原发病、积极治疗原发病2、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒、正确使用机械通气，及时纠正酸中毒3、改善循环功能、改善循环功能4、吸入一氧化氮（NO）：注意不良反应注意不良反应105 早产儿并发脑室内出血的防治 占早产儿颅内出血65%以上，存活者52% 脑室内积水 病因病因：胚胎生发层基质结构 缺氧 凝血功能改变 高渗血症 颅压改变 106 早产儿并发脑室内出血的防治防治防治：预防缺氧及凝血改变 监测血气，应用 Vitamine K1 防止高渗血症和颅内压的剧烈改变 （监测血糖、血钠，注意机械通气的参数调节） 生后6小时应用苯巴比妥 出现脑室内积水应予连续腰穿治疗107呼吸问题问题与呼吸管理肺表面活性物质（肺表面活性物质（PS）的应用）的应用 （1）PS 药品：药品：天然天然PS （2）给药时间：）给药时间：早期给药给药，呻吟呻吟 （3）剂）剂 量：量：每次每次100mg/kg左右左右 （4 4）给药次数：）给药次数：如如FiO2FiO20.40.4或或MAPMAP8 cmH2O8 cmH2O， 应重复给药，间隔时间约应重复给药，间隔时间约10-12小时小时108109欧洲推荐方案（欧洲推荐方案（2003）GA 30%，胸片模糊，胸片模糊 给给PS治疗，治疗，100mg/kg 110欧洲推荐方案（欧洲推荐方案（2003）GA 31w ：先观察先观察 如如FiO240%，胸片模糊，胸片模糊 给给PS治疗，治疗， 100-200mg/kg 111 PS对早产儿RDS的预防和治疗预防是对可能发生RDS的新生儿在 出生后 30分钟内先给PS预防，最好在呼吸开始前或在正压呼吸前应用 . 治疗是指生后3-6小时RDS发病后给PS。112 预防应用的优点肺能较快充气，肺液能较快吸收注入的PS在肺内分布较均匀肺内蛋白质渗出较少，中和PS量可以减少可使气胸及CLD发生率下降和病死率下降6%， 有个别研究报道预防PS可使CLD增加长期随访未发现预防性应用PS对神经发育有 不利作用113 预防及治疗用药的指征胎龄28W或出生体重1000g的早产儿 产前孕母未接受ACH预防产房内有经验的复苏人员直接处理下给 予PS 其它早产儿可能在出现RDS后立即利用人 工呼吸机的气管插管滴入PS114 肺表面活性物质无效的原因约有20%RDS早产儿对PS治疗无效或反应差原因：原因：极低出生体重儿肺结构不成熟伴有其他疾病：肺炎，肺发育不良重度窒息儿反应差肺疾患或输液过多引起的肺水肿，渗出的蛋白质可拮抗 PSPDA左向右分流量大，发生肺水肿PS在分布的不均匀115持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）缺点是病人呼吸较用力缺点是病人呼吸较用力副作用副作用压力太大时会引压力太大时会引PaCO2PaCO2升高升高影响静脉血液回流影响静脉血液回流增加气胸机会增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30%30%时应早期使用时应早期使用CPAPCPAP方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力4-6cmH2O4-6cmH2O，氧流量为，氧流量为5L/min5L/min，加温至，加温至3232以上，湿度以上，湿度100%100%。116CPAP AT BIRTH IN VLBW INFANTS2Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997Percent (%)117CPAP IN INFANTS 1-1.5 KGCPAPControlp valuen=59n=57Intubated (%)1465 0.001Surfactant (%)12400.001Ventilation (d)260.05Oxygen suppl (d)240.01O2 at 28d (%)0110.05O2 at 28d or death (%)31660%60%，压力，压力8cmH2O8cmH2O，但，但PaO250mmHgPaO270mmHgPaCO270mmHg。 酸血症使用酸血症使用NaHCO3NaHCO3不易纠正，不易纠正，PHPH还是小于还是小于7.27.2时。时。对轻症或早期对轻症或早期RDSRDS病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气病例给肺表面活性物质后可暂不用机械通气早产儿诊疗方案早产儿诊疗方案第六届全国新生儿学术研讨会第六届全国新生儿学术研讨会论文摘要汇编论文摘要汇编122机械通气的合并症机械通气的合并症气漏、急性肺损伤气漏、急性肺损伤 慢性肺部疾病慢性肺部疾病CLD CLD 气管插管意外如脱管、塞管等气管插管意外如脱管、塞管等继发感染如肺炎、败血症等继发感染如肺炎、败血症等拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄拔管后肺不张、气道损伤如声门下狭窄颅内出血颅内出血IVH IVH PDAPDA赵时敏，赵时敏，中华儿科杂志中华儿科杂志20032003年年2 2月第月第4141卷第卷第2 2期：期：8282123谢 谢124