高脂血症治疗高脂血症治疗朱幼红1高脂血症诊治血脂血脂v血脂血脂以胆固醇酯以胆固醇酯CE和甘油三酯和甘油三酯TG为核心、为核心、外包胆固醇外包胆固醇CH和磷脂和磷脂PL构成球形颗粒，与构成球形颗粒，与载脂蛋白载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。和代谢。v分类分类：乳糜微粒：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋低密度脂蛋白白LDL、高密度脂蛋白高密度脂蛋白HDL、脂蛋白脂蛋白a。高血脂高血脂vHyperlipidaemia：总胆固醇总胆固醇(TC)、低密度低密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油三酰甘油(TG)上升。上升。vDyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。下降。v血脂水平血脂水平：随时间、年龄、性别、：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。种族、国别而变化。高脂血症诊断高脂血症诊断vTC合适范围合适范围5.72mmol/L为升高。为升高。TG合适范合适范围为围为1.7mmol/L为升高。为升高。vLDL-c合适范围合适范围3.64mmol/L为为升高。升高。vHDL-c合适范围为合适范围为1.04mmol/L；5.2 mmol/l，男性由男性由17%上升至上升至33%，女性由，女性由9%上升至上升至32%。遗传因素遗传因素v常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主为主(型高脂血症型高脂血症) ；血浆中；血浆中LDL单纯性增单纯性增加加(a型高脂血症型高脂血症)。v常染色体显性遗传：血浆中常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL残残粒均增加粒均增加(b型高脂血症型高脂血症)；血浆中；血浆中CM、VLDL均增加均增加(型高脂血症型高脂血症) ；血浆中；血浆中VLDL增加增加(型高脂血症型高脂血症)；血浆中；血浆中CM、VLDL增加增加(型高脂血症型高脂血症)。环境因素环境因素v年龄和性别年龄和性别v饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。v吸烟。吸烟。v职业与运动职业与运动v体重体重v季节与天气季节与天气继发性继发性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲状腺机能减退、阻塞性黄疸甲状腺机能减退、阻塞性黄疸神经性食欲缺乏、肾病综合征神经性食欲缺乏、肾病综合征药物药物：环胞霉素：环胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝胆疾病、酗酒肝炎、肝胆疾病、酗酒糖尿病、怀孕、肥胖、肾衰糖尿病、怀孕、肥胖、肾衰药物药物：异维甲酸、口服避孕药、：异维甲酸、口服避孕药、大剂量大剂量受体拮抗药受体拮抗药.Combined怀孕、多发性骨髓瘤怀孕、多发性骨髓瘤药物药物：口服避孕药、皮质类固醇、：口服避孕药、皮质类固醇、大剂量噻嗪类。大剂量噻嗪类。并发症及预后并发症及预后TCCHD死亡患者死亡患者46%与与TC升高有关；升高有关；CHD是英国首位死因；是英国首位死因；杂合子家族性杂合子家族性高高TC血症发生血症发生CHD的危险因素高四倍；的危险因素高四倍；家族性高血脂常于家族性高血脂常于60岁以后发生岁以后发生CHD危险危险因素上升。因素上升。降血脂治疗可降低高危人群降血脂治疗可降低高危人群的的CHD患病率。患病率。TG TG升高是一独立升高是一独立CHD危险因素；危险因素；10 mmol/l是胰腺炎的危险因素。是胰腺炎的危险因素。HDLCHD独立危险因素；独立危险因素；0.026 mmol/l2%-3%Bild, 1993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999补充信息补充信息v应根据两次以上血脂平均水平作出决定。应根据两次以上血脂平均水平作出决定。vTC与与TG同时升高同时升高CHD危险性增加。危险性增加。v明显的明显的TG单独升高（单独升高（10 mmol/l）应治疗应治疗以防胰腺炎。以防胰腺炎。v低低HDL-C是是CHD的明显指征。的明显指征。v合并合并LDL-C ，HDL-L-C和和TG 明显明显易发动脉粥样硬化，易见易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。型糖尿病。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b补充信息补充信息v糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。v糖尿病患者常糖尿病患者常HDL-C，并不表示对并不表示对CHD有有保护作用。保护作用。v对于临界值需有临床判断力。对于临界值需有临床判断力。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b主要合并危险因素主要合并危险因素v吸烟吸烟v高血压高血压 (BP 140/90 mmHg 或用降压药或用降压药)v低低 HDL-c (40 mg/dL) v家族家族CHD早发病史早发病史o男性男性 55 years 女性女性65 yearsv年龄年龄 (M 45 years; F 55 years)HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.危险因素评估危险因素评估v病人具有多个病人具有多个 (2+) 危险因素危险因素v进行进行 10-year 危险得分评估危险得分评估v病人只有病人只有 01 危险因素危险因素v不需要进行不需要进行 10-year 危险得分评估危险得分评估v大多数病人大多数病人 10-year 危险得分危险得分 20%)2.6mmol/L(理想目标理想目标=2.6=2.6较高较高(10年：年：10%-20%)=3.4=3.4中等中等(10年：年：10%) =3.4=4.1低：无危险因素低：无危险因素=4.1=4.9生活方式改变生活方式改变vTLC 饮食饮食v减少导致胆固醇增加的食品摄入减少导致胆固醇增加的食品摄入v饱和脂肪酸饱和脂肪酸 7% of total caloriesv食入胆固醇食入胆固醇 45%LDLFluvastatin20mg 40mg 80mgAtorvastatin 10mg 10mg 10mg 10mg 20mg40-80mgPravastatin10mg 20mg 40mg 80mgLovastatin10mg 20mg 40mg 40mg 40mgSimvastatin5mg5mg10mg 20mg 40mg 80mgRosuvastatin 5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg贝特类贝特类氯贝特氯贝特clofibrate 吉非贝齐吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特苯扎贝特benzafibrate非诺贝特非诺贝特fenofibrate 环丙贝特环丙贝特ciprofibratev药理作用药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而度升高而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性作用与增加脂蛋白酶活性有关。有关。 降低降低 LDL-C 520% (正常正常 TG)；可能可能升高升高LDL-C (高高TG)；降低降低TG 2050%；升升高高 HDL-C 1020%。v临床应用临床应用：以降：以降TG、VLDL及及IDL为主，所以为主，所以临床上用于临床上用于b、型高血脂。型高血脂。他汀类他汀类 贝特类贝特类 安全性安全性v胃肠道副作用最为常见胃肠道副作用最为常见v肝毒性较为少见肝毒性较为少见v常见非特异性肌痛或关节痛常见非特异性肌痛或关节痛v肌肉症状明显时检测肌酸激酶（肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）v出现肌炎和横纹肌溶解较少（出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）v肌病可能性增多肌病可能性增多vCK 5倍以上不选用此类药物倍以上不选用此类药物v出现以下情况停用：出现以下情况停用：CK进行性增加，进行性增加，CK五倍以五倍以上；肌痛持久；上；肌痛持久；ALT和和AST三倍以上。三倍以上。 胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂考来烯胺考来烯胺cholestyramine 考来替泊考来替泊colestipol盐酸考来维仑盐酸考来维仑colesevelam hydrochloridev药理作用药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。汁酸转化加强。v盐酸考来维仑：明显减低患者的盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL - C 水平水平(15 %30 %) ,升高升高HDL- C 水平水平(3-5 %) ,可能增可能增加加甘油三酯。甘油三酯。v不良反应不良反应：恶心、腹胀、便秘。：恶心、腹胀、便秘。Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001烟酸烟酸v烟酸烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。有效。v药理作用药理作用：抑制肝脏中：抑制肝脏中VLDL 的产生的产生,从而从而降低甘油三酯和降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升胆固醇水平并且升高高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。板聚集和扩张血管。v降低降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高升高 HDL-C 1535%Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002烟酸烟酸vNiaspan是一种缓释的烟酸制剂是一种缓释的烟酸制剂(extended-release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。的复方降血脂药。v不良反应不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。v禁忌症禁忌症: 肝病，消化性溃疡、严重痛风。肝病，消化性溃疡、严重痛风。药物治疗流程药物治疗流程If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapyIf LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialistMonitor response and adherence to therapyStart statin or bile acid sequestrant or nicotinic acidConsider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid6 wks6 wksQ 4-6 moIf LDL goal achieved, treat other lipid risk factorsInitiate LDL-lowering drug therapy治疗后治疗后生活方式改变生活方式改变( (TLC)TLC)六周后六周后v达到目标：达到目标：12周后复周后复查查LDLv未达目标：强化方法。未达目标：强化方法。12周后周后v达到目标：每达到目标：每4-6个月个月监控。监控。v未达目标：药物治疗未达目标：药物治疗药物治疗药物治疗( (DT)DT)v最初治疗或改变剂量最初治疗或改变剂量后后6、12周复查。周复查。v作必要的实验室检查，作必要的实验室检查，监控药物的副作用。监控药物的副作用。v到目标：治疗其它危到目标：治疗其它危险因素，每险因素，每4-6个月监个月监控。控。Grundy SM, et al. Circulation ,2004代谢综合症代谢综合症肥胖肥胖高血压高血压痛风痛风糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常冠心病冠心病PAI-1代谢综合症代谢综合症危险因素危险因素ATP三项或以上三项或以上WHO两项或以上两项或以上向心性肥胖向心性肥胖腰围：男腰围：男102cm 女女88cm 腰臀比：男腰臀比：男9 女女0.85BMI30kg/m2甘油三酯甘油三酯=150 mg/dl=150mg/dlHDL-c男男40 mg/dl女女50 mg/dl男男35 mg/dl女女=130/85 mmHg=140/90 mmHg空腹血糖空腹血糖=110 mg/dl胰岛素抵抗胰岛素抵抗低于最低低于最低4分位数分位数微量白蛋白尿微量白蛋白尿20 ug/min代谢综合症代谢综合症PAI-1血脂异常血脂异常高血压高血压糖耐量异常糖耐量异常细胞功能缺陷细胞功能缺陷动动脉脉粥粥样样硬硬化化加加速速胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平增高胰岛素水平增高 宫内营养不良宫内营养不良遗传因素遗传因素向心性肥胖向心性肥胖饮食、运动饮食、运动减少、吸烟减少、吸烟Suzuki M, et al. Diebetes 1999