感觉神经、运动神经及反射12 神经系统检查内容l脑的高级功能脑的高级功能 （Higher functions）l颅神经颅神经 （Cranial nerves） l运动系统运动系统 （Motor system）l感觉系统感觉系统（Sensory system）l神经反射神经反射 （Reflexes）l自主神经系统自主神经系统 （Autonomic nervous system）23 高级功能检查l意识意识 Consciousnessl精神状态精神状态 Mental statusl言语言语 Speech34 意识障碍l嗜睡（嗜睡（somnolence）l昏睡（昏睡（stupor）l昏迷（昏迷（coma）: 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷45 意识障碍分级比较意识障碍分级比较意识内容声音刺激疼痛刺激答问查体腹壁反射光、角膜、咳嗽吞咽腱反射病理反射生命征抑制水平嗜睡嗜睡持续睡眠能唤醒能+昏睡昏睡高声、强疼痛可醒差+浅昏迷浅昏迷-+ +无明显改变皮层中昏迷中昏迷+尚稳定皮层下深昏迷深昏迷瞳孔障碍脑干56 精神状态Mental statusl认知、情感、意志、行为等方面，是否有智能障碍等，包括：l智力智力 Intelligencel定向力定向力 Orientation l记忆力记忆力 Memory.67 言语障碍及检查l失语失语 aphasia l失用失用 apraxial失认失认 agniosia7运动性失语与感觉性失语运动性失语与感觉性失语lBroca失语：又称表达性失语或运动性失语。优势侧额下回后部病变。复述、命名、阅读和书写均有不同程度的损害。常见病因：脑血管病lWernicke失语：又称感觉性失语。优势侧颞上回后部病变。复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读和书写障碍。常见病因：脑血管病89 感 觉 系 统 感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：浅感觉、深感觉和复合感觉。映。包括：浅感觉、深感觉和复合感觉。 注意点：l被评估者意识清晰，配合评估l注意解释目的与方法l左右、远近端对比l自感觉缺失向正常部位l自远端向近端910 浅 感 觉l痛觉痛觉 脊髓丘脑侧病变l触觉触觉 脊髓丘脑侧病变l温度觉温度觉 后索病损1011 深感觉后索病变l运动觉运动觉 motion sensationl位置觉位置觉 position sensationl震动觉震动觉 vibration sensation1112复合感觉l定位觉定位觉l两点辨别觉两点辨别觉l图形觉图形觉l实体辨别觉实体辨别觉12感觉传导径路l皮肤、粘膜痛温触觉感受器脊神经脊神经节(I)沿后根进入脊髓上升23个节段后角细胞(II)白质前联合交叉至对侧痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核(III) 丘脑皮质束内囊后肢后1/3大脑皮质中央后回上2/3区及顶叶。l深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，换神经元后交叉至对侧。 13感觉传导束排列顺序感觉传导束排列顺序14皮肤感觉的节段性分布皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部颈4肩胛部锁骨上颈5-7手、前臂上臂的桡侧面颈8-胸2手、前臂上臂的尺侧面胸4乳头胸8肋弓下缘胸10脐水平胸12-腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀部内侧面、肛门、会阴、生殖器1516感觉障碍分型及临床特点感觉障碍分型及临床特点1l1、末梢型 肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，伴相应区运动及自主神经功能障碍，如多发性神经病。1718感觉障碍分型及临床特点感觉障碍分型及临床特点2l2、周围神经型 可表现某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤累及前臂尺侧及4、5指；如一肢体多数周围神经各种感觉障碍，为神经干或神经丛损伤；如三叉神经第三（下颌）支受损，下颌（下颌角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等皮肤粘膜感觉障碍，伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧（运动支与下颌支伴行）。19感觉障碍分型及临床特点感觉障碍分型及临床特点3l3、节段型l1)后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；l2)后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症；l3)前联合型：双侧对称性节段性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期、脊髓空洞症等。20感觉障碍分型及临床特点感觉障碍分型及临床特点3l4、传导束型 l1)脊髓半切综合症(Brown-Sequard syndrome)：病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。如髓外肿瘤早期、脊髓外伤；l2)脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍。如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。21脊髓半切综合征脊髓半切综合征脊髓横贯性损伤22感觉障碍分型及临床特点感觉障碍分型及临床特点4l5、交叉型l同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失。如延髓背外侧（Wallenberg）综合症，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。l6、偏身型 l对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失。见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫；丘脑病变深感觉障碍较重，远端较重，常伴自发性疼痛和感觉过度，止痛药无效，抗癫间药可缓解；内囊受损可引起三偏。 23交叉型偏身型偏身型左左侧侧内内囊囊病病变变延延髓髓外外侧侧综综合合征征2425总结总结l1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉l2、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉l3、复合感觉：二点辨别觉、形态觉l4、末梢型、周围神经型、节段型、传导束型、交叉型、偏身型感觉障碍特点。2526运动系统l运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系)l不随意运动、共济运动不随意运动、共济运动(锥体外系、小脑锥体外系、小脑)2627运动系统检查l肌力肌力 Muscle strengthl肌张力肌张力 Muscle tonel不随意运动不随意运动 Involuntary movements l姿势和步态姿势和步态 Stance and gait l共济运动共济运动2728肌力是指肌肉运动时的最大收缩力是指肌肉运动时的最大收缩力ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力正常肌力2829瘫痪损害定位：损害定位：l单瘫：脊髓灰质炎单瘫：脊髓灰质炎l偏瘫：颅内病变、脑卒中偏瘫：颅内病变、脑卒中l交叉性瘫痪：脑干病变交叉性瘫痪：脑干病变l截瘫：脊髓外伤、炎症截瘫：脊髓外伤、炎症 l四肢瘫：颈髓高位损害四肢瘫：颈髓高位损害29上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别3031肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。包括肌张力减弱和肌张力增高。3132肌张力减低肌张力减低正常降低32不同部位下运动神经元瘫痪不同部位下运动神经元瘫痪病变部位临床表现肌肉肌萎缩不按神经分布，对称性；伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤周围神经瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍神经丛引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍前根呈节段性分布弛缓性瘫痪，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍脊髓前角瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，可见肌束震颤33上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪1、皮质型：对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫；2、内囊型：运动纤维最集中，引起对侧三偏征，即偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍；3、脑干型：交叉性瘫痪，即病灶同侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪；4、脊髓型：病变损伤平面以下中枢性瘫痪34总总 结结l上运动神经由大脑皮质体运动区的锥体细胞，这些细胞的轴突组成下行的锥体束，其中下行至脊髓的纤维称为皮质 脊髓束构成。l临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射(如Babinshi 征)；因为下运动神经元正常，病程早期肌肉不出现萎缩。3536不自主运动Involuntary Movements 患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动。包括：产生的一些无目的的异常运动。包括：l震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变l舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变l手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性l手足徐动：核黄疸、肝豆状核变性手足徐动：核黄疸、肝豆状核变性l扭转痉挛：遗传性疾病、中毒扭转痉挛：遗传性疾病、中毒l抽动症：抽动秽语综合征抽动症：抽动秽语综合征3637舞蹈样动作3738手足搐搦手足搐搦3839姿势和步态姿势和步态 偏瘫步态、强直头位、去大脑或皮层强直等、痉挛瘫痪步态、慌张步态、醉酒步态等3940共济运动Coordination 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。 小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。4041共济失调ataxial指鼻试验指鼻试验 Finger nose testl指指试验指指试验 Finger finger testl轮替动作轮替动作 Alternate motionl跟跟-膝膝-胫试验胫试验 Heel-knee-tibia testl闭目难立（闭目难立（Romberg）征）征 Rombergs sign4142快速轮替试验Alternate Motion4243跟膝胫试验Heel-knee-tibia test43 临床类型临床类型4445反射Reflexesl浅反射浅反射 Superficial reflexl深反射深反射 Deep tendon reflexl病理反射病理反射 Pathologic reflexl脑膜刺激征脑膜刺激征 Meningeal sign4546浅反射刺激皮肤、粘膜引起的肌肉快速收缩反应l角膜反射角膜反射：传入神经三叉神经，传出神经面神经传入神经三叉神经，传出神经面神经l咽反射：咽反射：舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经l腹壁反射：腹壁反射：上腹壁上腹壁(T7-8)、中腹壁、中腹壁(T9-10)、下腹壁、下腹壁(T11-12)l提睾反射：提睾反射：L1-2l跖反射：跖反射：S1-2l肛门反射：肛门反射：S4-5判断：减弱或消失，相应神经或脊髓节段损害。判断：减弱或消失，相应神经或脊髓节段损害。4647深反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。又称腱反射。1 1、肱二头肌腱反射：C5-62、肱三头肌腱反射： C6-73、桡骨骨膜反射： C5-84、膝反射：L2-45、踝反射(跟腱反射)：S1-2判断：减弱或消失，相应神经、神经根或脊髓前后角损害。增强或亢进：上运动神经损害。4748腱反射肱二头肌反射肱二头肌反射 BicepsC5,6 桡骨膜反射桡骨膜反射 BrachioradialisC5,6,7,8肱三头肌反射肱三头肌反射 TricepsC6,7膝反射膝反射 PatellarL2,3,4跟腱反射跟腱反射 AchillesS1,24849腱反射4950病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。BabinskiOppenheimChaddockGordon5051脑膜刺激症Meningeal signl颈项强直颈项强直 Nuchal rigidityl Kernig 征征 Kernig sign lBrudzinski征征5152思考题l肌力的分级l上下运动神经元瘫痪的鉴别l不同部位损害造成感觉及运动障碍的临床表现l意识障碍的评估l腱反射和病理反射的判断5253