1抗癫痫药物的合理应用抗癫痫药物的合理应用2基本概念基本概念癫癫痫痫发发作作（epileptic seizure）：癫癫痫痫发发作作是是指指脑脑神神经经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象癫癫痫痫（epilepsy）：癫癫痫痫是是一一种种脑脑部部疾疾患患，特特点点是是持持续续存存在在能能产产生生癫癫痫痫发发作作的的易易感感性性，并并出出现现相相应应的的神神经经生生物物学学、认认知知、心心理理学学以以及及社社会会等等方方面面的的后后果果。诊诊断断癫癫痫痫至至少需要一次的癫痫发作。（少需要一次的癫痫发作。（2005年国际抗癫痫联盟年国际抗癫痫联盟）3基本概念基本概念新的癫痫定义具有三个要素：新的癫痫定义具有三个要素：1.至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作2.反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性3.有相应神经生物学有相应神经生物学认知认知心理及社会等方面的影响和障碍心理及社会等方面的影响和障碍总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。板性的中枢神经系统功能失常为特征。 癫痫的病因癫痫的病因新生儿及新生儿及婴儿期婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性儿童以及儿童以及青春期青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等成人期成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等老年期老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等癫痫的流行病学癫痫的流行病学癫痫的流行病学癫痫的流行病学癫痫的药物治疗和发作预后癫痫的药物治疗和发作预后癫痫的流行病学癫痫的流行病学停药后复发的情况停药后复发的情况 一项基于人群的长期研究显示，在停止药物治疗后，癫痫的 5 年终点缓解率为 61%。因此，对于已有 2 年或 2 年以上无癫痫发作的患者而言，可以尝试减停药物。在减药过程中或停药后，癫痫复发的风险从 12%至 66%不等。荟萃分析显示，停药后 1 年和 2 年的复发风险分别为 25%和 29%。在停药后 1 年和 2年时，保持无发作的患者累积比例在儿童中分别是 66%-96%和 61%-91%，而在成人中则分别是 39%-74%和 35%-57%，说明成人癫痫要比儿童癫痫的复发率高。复发比例在停药后 12 个月内最高（尤其是前 6 个月），随后逐渐下降。8癫痫治疗的目标癫痫治疗的目标 终极目标终极目标确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量确保癫痫病人拥有尽可能好的生活质量 首要目标首要目标控制和减少发作控制和减少发作9癫痫药物治疗的一般原则癫痫药物治疗的一般原则何时开始治疗何时开始治疗如何治疗如何治疗癫痫发作药物治疗癫痫发作药物治疗癫痫发作即刻处理癫痫发作即刻处理癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态的药物治疗10何时开始治疗何时开始治疗癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫癫痫一旦确诊，均应及时应用抗癫痫药物控制发作药物控制发作但是对但是对首次发作首次发作,发作有诱发因素发作有诱发因素或或发发作很稀少者作很稀少者，均应酌情考虑，均应酌情考虑目前总的原则目前总的原则11何时开始治疗何时开始治疗癫痫的诊断癫痫的诊断是否是否明确，对可疑病例给抗癫痫药明确，对可疑病例给抗癫痫药试验治疗是不正确的试验治疗是不正确的需要估计反复发作的机会及需要估计反复发作的机会及长期口服长期口服抗癫痫抗癫痫药药物的毒副作用物的毒副作用癫痫发作是否有诱发因素癫痫发作是否有诱发因素 对于对于新就诊新就诊的病人，在开始治疗前应慎的病人，在开始治疗前应慎重考虑以下一些因素重考虑以下一些因素 1213何时开始治疗何时开始治疗应确定是否为癫痫性发作应确定是否为癫痫性发作 是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显是否为真正首次发作，家属时常忽略此次明显发作前的一些较轻的发作发作前的一些较轻的发作 应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗应全面考虑其再次发作的危险以及用药物治疗的利弊的利弊 对于对于首次癫痫样发作首次癫痫样发作的病人的病人,应慎重考虑应慎重考虑以下一些因素以下一些因素 14以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗以下情况可以暂时不用抗癫痫药治疗首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者首次非诱发性发作，脑电图正常，找不到病因者 发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者发作有诱因，如酒精戒断、药物成瘾者 在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等在急性疾病中的发作，如高烧、低血糖等 妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症妊娠中出现首次发作，注意是否有妊娠合并症 合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者合并有血液、肝、肾疾病的首次发作者 首次癫痫样发作的处理原则首次癫痫样发作的处理原则15首次癫痫样发作的处理原则首次癫痫样发作的处理原则以下情况应给予抗癫痫药物治疗以下情况应给予抗癫痫药物治疗 首次发作无诱因，既往有首次发作无诱因，既往有FC或癫痫家族史者或癫痫家族史者 脑电图有明确癫痫样放电者脑电图有明确癫痫样放电者 临床特点提示某些临床特点提示某些特殊综合症特殊综合症有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形有明确病因者，如灰质发育异常、颅内血管畸形 首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者首次发作呈惊厥持续状态或呈簇状发作者 虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强虽然病情符合上述可以暂不用药的条件，但家长或本人强烈要求用药烈要求用药者者16癫痫治疗的一般原则癫痫治疗的一般原则何时开始治疗何时开始治疗如何治疗如何治疗癫痫发作药物治疗癫痫发作药物治疗癫痫发作即刻处理癫痫发作即刻处理癫痫持续状态的药物治疗癫痫持续状态的药物治疗17如何治疗如何治疗选择哪种选择哪种抗癫痫药物抗癫痫药物药物的使用方法和剂量的调整药物的使用方法和剂量的调整 首次单药治疗失败怎么办首次单药治疗失败怎么办 癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停癫痫发作缓解后抗癫痫药的撤停癫痫的常用药物癫痫的常用药物传统传统AEDsAEDs物物新型新型AEDsAEDs物物卡马西平（CarbamazepineCBZ)非氨脂（FelbamateFBM)氯硝西泮（ClonazepamCZP)加巴喷丁（GabapentinGBP)乙琥胺（EthosuximideESM)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)苯妥英钠（PhenytoinPHT)扑痫酮（PrimidonePRM)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加宾（TiagabineTGB)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)托吡酯（TopiramateTPM)氨己烯酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）红色字体药物为国内尚未上市药物！红色字体药物为国内尚未上市药物！常用抗癫痫药物作用机制常用抗癫痫药物作用机制传统传统AEDsAEDs电压依赖性的电压依赖性的钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂增加脑内增加脑内或突触的或突触的GABAGABA水平水平选择性增强选择性增强GABAAGABAA介导的作用介导的作用直接促进氯离直接促进氯离子的内子的内流流钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其它其它卡马西平卡马西平？（L L型）型）苯二氮卓类苯二氮卓类苯巴比妥苯巴比妥？苯妥英钠苯妥英钠？扑痫酮扑痫酮丙戊酸钠丙戊酸钠？（T T型）型）新型新型AEDsAEDs非氨脂非氨脂（L L型）型）加巴喷丁加巴喷丁？（N N型，型，P/QP/Q型）型）？拉莫三嗪拉莫三嗪（N N，P/QP/Q，R R，T T型）型）左乙拉西坦左乙拉西坦？（N N型）型）奥卡西平奥卡西平？（N N，P P型）型）替加宾替加宾托吡酯托吡酯（L L型）型）氨己烯酸氨己烯酸唑尼沙胺唑尼沙胺？（N N，P P，T T型）型）常用抗癫痫药物的药代动力学常用抗癫痫药物的药代动力学21抗癫痫药物抗癫痫药物的选择的选择发作类型发作类型及综合征分类是合理选药及综合征分类是合理选药的基础的基础。总原则总原则22癫痫药物选择指南：基于发作类型癫痫药物选择指南：基于发作类型（ NICE guideline 2004NICE guideline 2004）一一线线用用药药二二线线用用药药其他用其他用药药避免用避免用药药(可能加重）可能加重）GTCSLTG,VPA,TPMCBZ,CLB,CZP,LEV,OXC AZM,PB,PHT,PRM*TGB,VGBAbsenceESM,VPACLB,CZP,LTG,TPMCBZ,GBP,OXC,TGB,VGBMyoclonicVPA,TPMCLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam同上同上Tonic, AtonicLTG,VPACLB,CZP,LEV,TPMAZM,PB, PRM*CBZ,OXC,PHTPartial (SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPMCLB,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,CZP,FBM,PB,PRM *23ILAE Guidelines for Initial MonotherapyILAE Guidelines for Initial Monotherapy(ILAE2001)(ILAE2001)部分部分/继发全面性发作继发全面性发作 传统药物传统药物 CBZ，VPA，PHT新一代药物新一代药物 TPM全面性发作全面性发作传统药物传统药物 VPA，CBZ新一代药物新一代药物 TPM，LTGABS传统药物传统药物ESM，VPA新一代药物新一代药物 LTG，TPMJME传统药物传统药物VPA新一代药物新一代药物 LTG，TPMLGS 一线药物一线药物TPM，LTG，FBM 二线药物二线药物 BZDs，VPA，VGB，ZNS，PBIS 一线药物一线药物ACTH，VPA，VGB 二线药物二线药物 TPM，LTG，ZNS，BZDs，VitB624新型AEDs添加治疗成人部分性癫痫单药治疗部分性癫痫原发性全面性癫痫症状性全面性癫痫儿童部分性癫痫加巴喷丁XXX拉莫三嗪X托吡托吡酯替加宾XXXX奥卡西平XX左乙拉西坦XXXX唑尼沙胺XXXXNeurology 2004; 62: 1252-60. Neurology 2004; 62: 1261-73.注： ANN，美国神经科学院；AES，美国癫痫协会AAN Guidelines AAN Guidelines 25抗癫痫药可能加重的发作类型抗癫痫药可能加重的发作类型抗癫痫药抗癫痫药 加重发作的癫痫类型加重发作的癫痫类型 卡马西平卡马西平 失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫失神发作、肌阵挛发作、儿童良性外侧裂癫痫 苯妥英苯妥英 失神发作、肌阵挛发作失神发作、肌阵挛发作 拉莫三嗪拉莫三嗪 儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作儿童良性外侧裂癫痫、肌阵挛发作 苯巴比妥苯巴比妥 大剂量可加重失神发作大剂量可加重失神发作 苯二氮卓类苯二氮卓类 强直发作、强直发作、L-GL-G综合征、综合征、WestWest综合征综合征 加巴喷丁加巴喷丁 失神发作、肌阵挛发作、失神发作、肌阵挛发作、L-GL-G综合征综合征 氨己烯酸氨己烯酸 失神发作、肌阵挛发作、强直发作失神发作、肌阵挛发作、强直发作 26药物的使用方法和剂量调整药物的使用方法和剂量调整 首选单药治疗首选单药治疗特别对特别对新诊断新诊断的癫痫病人效果更好，可的癫痫病人效果更好，可使使70的新发病人完全控制，尤其是特的新发病人完全控制，尤其是特发性癫痫发性癫痫临床用药原则临床用药原则27药物剂量的调整药物剂量的调整应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又应从小剂量起始然后逐步调整到既能控制发作又不产生明显毒副反应为宜，也即达最小的有效量不产生明显毒副反应为宜，也即达最小的有效量每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水每种药物都应逐渐增量用至血药浓度达到较高水平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑平或患者最大耐受程度，仍然无效者，才能考虑换用另一种药物治疗换用另一种药物治疗 切忌频繁换药切忌频繁换药切忌频繁换药切忌频繁换药 常用抗癫痫药物的剂量调整常用抗癫痫药物的剂量调整起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂量最大剂量有效浓度有效浓度服药次数服药次数（/ /日）日）卡马西平卡马西平成人100200mg/d逐渐增加4001200mg/d1600mg/d4-12mg/L23 儿童6岁5mg/kg.d57天增加1次1020mg/kg.d400mg2612岁100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg34氯硝西泮氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d48mg/d20mg/d3 儿童10岁以下或体重30min，且发且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。作间期意识不恢复至发作前的基线状态。ILAE2001新定义新定义一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。状态不能恢复到基线状态。方便临床实际操作的定义方便临床实际操作的定义全面性惊厥性发作持续超过全面性惊厥性发作持续超过5分钟，或者非惊厥性发作或部分性分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过发作持续超过15分钟，或者分钟，或者530分钟内两次发作间歇期意识未完分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，全恢复者，即可以考虑为早期即可以考虑为早期SE（earlySE或或impendingSE），因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成，因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态完全的癫痫持续状态全面惊厥性癫痫持续状态全面惊厥性癫痫持续状态u早期早期SE：癫痫发作：癫痫发作5minu确定性确定性SE（establishedSE）：）：癫痫发作癫痫发作30minu难治性难治性SE（refractorySE，RSE）：）：对对二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作二线药物治疗无效，需全身麻醉治疗，通常发作持续持续60minu超难治性（超难治性（superRSE）：）：全身麻醉治疗全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发。复发。癫痫持续状态的治疗药物癫痫持续状态的治疗药物u一线药物（早期一线药物（早期SE）：）：苯二氮卓类：地西泮、苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑（非静脉用）咪达唑仑（非静脉用）劳拉西泮（劳拉西泮（国内尚无国内尚无）u二线药物二线药物(确定确定SE)：苯巴比妥（有争议，儿童常用）苯巴比妥（有争议，儿童常用）丙戊酸钠丙戊酸钠苯妥因、磷苯妥因（苯妥因、磷苯妥因（国内无国内无）左乙拉西坦（静脉）左乙拉西坦（静脉）（国内无国内无）u三线药物三线药物(难治性难治性SE)：主要为麻醉药，包括咪达唑仑（静脉主要为麻醉药，包括咪达唑仑（静脉用）用）、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。u其他治疗药物（超难治性）：其他治疗药物（超难治性）：免疫治疗（甲泼尼龙、大免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等）、剂量丙种球蛋白、血浆置换等）、MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。癫痫持续状态处理流程癫痫持续状态处理流程院前无静脉通道院前无静脉通道咪达唑仑咪达唑仑10mg肌注肌注或地西泮或地西泮10mg（直肠）（直肠）有静脉通道有静脉通道地西泮地西泮0.3mg/kg（最大（最大10mg）iv，观察，观察5min,仍发作，重复一次仍发作，重复一次苯巴比妥苯巴比妥IV(10-15mg/kg以以100mg/min)或或丙戊酸丙戊酸IV（20-40mg/kg10min，之后之后1-2mg/kg.h）VitB6100mgIV（2岁儿童）岁儿童）咪达唑仑持续咪达唑仑持续IV维持至少维持至少24h，达，达到到EEG广泛暴发抑制（首剂广泛暴发抑制（首剂0.1-0.2mg/kg，随后随后0.05-0.5mg/kg/h仍发作仍发作仍发作仍发作咪达唑仑最大量仍发咪达唑仑最大量仍发作或不能耐受作或不能耐受给氧给氧呼吸道管理呼吸道管理血流动力学监测血流动力学监测血电解质、血糖血电解质、血糖心电图心电图血生化，凝血功能，血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，浓度，毒物检测，培养，头颅影像学培养，头颅影像学入入ICU，保证呼吸道通，保证呼吸道通畅，准备机械通气，中畅，准备机械通气，中心静脉通道建立，血流心静脉通道建立，血流动力学检测，血糖，体动力学检测，血糖，体温监测，温监测，V-EEG以了解有以了解有无止惊后的无止惊后的NCSE硫喷妥钠硫喷妥钠IV（首剂（首剂3-5mg/kg，随后随后3-5mg/kg/h）/丙泊酚丙泊酚IV（首剂（首剂1-2mg/kg，随后随后210mg/kg/h维持至少维持至少24h，达到，达到EEG广泛爆发抑广泛爆发抑制制考虑加用：托吡酯考虑加用：托吡酯PO/丙戊酸丙戊酸PO/左乙拉西坦左乙拉西坦PO缓慢减停麻醉药（缓慢减停麻醉药（EEG监测至停药后监测至停药后24h）加用口服抗癫痫药加用口服抗癫痫药重新使用麻醉药（咪达唑仑，逐渐加至原达重新使用麻醉药（咪达唑仑，逐渐加至原达到暴发抑制剂量）到暴发抑制剂量）考虑加用其他抗癫痫药（如：托吡酯、左乙考虑加用其他抗癫痫药（如：托吡酯、左乙拉西坦、大剂量苯巴比妥）拉西坦、大剂量苯巴比妥）24h无发作，无发作，EEG广广泛爆发抑制泛爆发抑制减量后临床或减量后临床或EEG复发复发进一步头颅影像学检进一步头颅影像学检查及病因评估查及病因评估严重颅脑外伤患者癫痫药物的预防应用严重颅脑外伤患者癫痫药物的预防应用不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后癫不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后癫痫发作（痫发作（PTS），），抗癫痫药物减少早期抗癫痫药物减少早期PTS（外伤（外伤7天内）发病率是有指征天内）发病率是有指征的，但是早期的，但是早期PTS不影响预后。大部分的研究不支持预防不影响预后。大部分的研究不支持预防性的抗癫痫药物用于晚期性的抗癫痫药物用于晚期PTS，大于，大于1周的常规预防性抗周的常规预防性抗癫痫药物是不推荐的。如果发生晚期癫痫药物是不推荐的。如果发生晚期PTS，应该参照新发，应该参照新发癫痫的标准处理。苯妥英钠认为对减少早期癫痫的标准处理。苯妥英钠认为对减少早期PTS有效。有效。目前尚无足够证据证明左乙拉西坦在疗效和毒性方面优于目前尚无足够证据证明左乙拉西坦在疗效和毒性方面优于苯妥英钠。苯妥英钠。Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition.45控制癫痫发作发作的同时，需密切关注控制癫痫发作发作的同时，需密切关注药物引起的不良反应药物引起的不良反应终止癫痫发作，同时应终止癫痫发作，同时应避免或最大限度地避免或最大限度地减轻不良反应减轻不良反应，尽可能使患者获得理想的，尽可能使患者获得理想的远期预后和最佳的生活质量远期预后和最佳的生活质量抗癫痫治疗的主要目标：Epilepsia,2005,46:470-472. 要选择耐受性最好，潜在危害最小的抗要选择耐受性最好，潜在危害最小的抗AEDAED药物药物Neurology.2004;62:1252.46AEDs不良反应不良反应目前临床常用的抗癫痫药主要存在两个问题：目前临床常用的抗癫痫药主要存在两个问题：几乎所有的抗癫痫药物都只是针对抗癫痫发几乎所有的抗癫痫药物都只是针对抗癫痫发作，而非针对癫痫形成，即只能控制癫痫作，而非针对癫痫形成，即只能控制癫痫发作而不能阻止癫痫的发生与发展，因此发作而不能阻止癫痫的发生与发展，因此患者需要长期服药，在此过程中产生的药患者需要长期服药，在此过程中产生的药物不良反应很难避免。物不良反应很难避免。47AEDs不良反应不良反应目前临床常用的抗癫痫药主要存在两个问题：目前临床常用的抗癫痫药主要存在两个问题：目前的抗癫痫药几乎都是针对细胞膜离子通目前的抗癫痫药几乎都是针对细胞膜离子通道或受体，而细胞是人体的功能单位，抗道或受体，而细胞是人体的功能单位，抗癫痫药物在发挥其抗癫痫作用的同时，很癫痫药物在发挥其抗癫痫作用的同时，很难避免对细胞功能的影响，从而产生不良难避免对细胞功能的影响，从而产生不良反应。反应。48SJS及及TEN根据皮肤剥脱的程度：30% TEN10%-30% SJS- TEN重叠综合症49常见抗癫痫药物的不良反应常见抗癫痫药物的不良反应药药 物物剂量相关的副作用剂量相关的副作用长期应用的副作用长期应用的副作用特异体质副作用特异体质副作用对妊娠的影响对妊娠的影响卡马西平卡马西平头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症粒细胞减少、低钠血症低钠血症低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、皮疹、再生障碍性贫血、stevens-stevens-JohnsonJohnson综合症、肝损害综合症、肝损害FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，能透过胎盘屏障，可级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形能导致神经管畸形氯硝西泮氯硝西泮常见：镇静（成人比儿童常见）、共常见：镇静（成人比儿童常见）、共济失调济失调易激惹、攻击行为、多动易激惹、攻击行为、多动（儿童）（儿童）偶见白细胞减少偶见白细胞减少FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，能透过胎盘屏障，致级，能透过胎盘屏障，致畸性、胎儿镇静、肌张力下降畸性、胎儿镇静、肌张力下降苯巴比妥苯巴比妥疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状、突然停药可出现戒断症状、焦虑、失眠等焦虑、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，能透过胎盘屏障，可级，能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血发生新生儿出血苯妥英钠苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生使用）、性欲缺乏、维生素素K K和叶酸缺乏和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、皮疹、周围神经病、Stevens-Stevens-JohnsonJohnson综合症、肝毒性综合症、肝毒性FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，能透过胎盘屏障，可级，能透过胎盘屏障，可能导致胎儿面部畸形、心脏发育异常、精神能导致胎儿面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血发育缺陷及新生儿出血扑痫酮扑痫酮同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合症皮疹、血小板减少、狼疮样综合症 FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，同苯巴比妥级，同苯巴比妥丙戊酸钠丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦体重增加、脱发、月经失体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合调或闭经、多囊卵巢综合症症肝毒性（尤其在肝毒性（尤其在2 2岁以下儿童）、血岁以下儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病丙戊酸钠脑病FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级D D级，能透过胎盘屏障，可级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血能导致神经管畸形及新生儿出血加巴喷丁加巴喷丁嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘健忘较少较少罕见罕见FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级C C级级拉莫三嗪拉莫三嗪复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡倦、共济失调、嗜睡攻击行为、易激惹攻击行为、易激惹皮疹、皮疹、Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合症、中综合症、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障毒性表皮溶解症、肝衰竭、再生障碍性贫血碍性贫血FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级C C级级奥卡西平奥卡西平疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心恶心低钠血症低钠血症皮疹皮疹FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级C C级级左乙拉西坦左乙拉西坦头痛、困倦、易激惹、感染、类流感头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合症综合症较少较少无报告无报告FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级C C级级托吡酯托吡酯厌食、注意力、语言、记忆障碍、感厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗觉异常、无汗肾结石、体重下降肾结石、体重下降急性闭角性青光眼（罕见）急性闭角性青光眼（罕见）FDAFDA妊娠安全分级妊娠安全分级C C级级51总结总结确定诊断后尽早治疗确定诊断后尽早治疗合理选择抗癫痫药合理选择抗癫痫药尽量单药治疗，合理的联合治疗尽量单药治疗，合理的联合治疗规律用药，合理换药及停药，避免自行冲规律用药，合理换药及停药，避免自行冲突突定期随诊，注意不良反应定期随诊，注意不良反应停药复发，首选原方案重新治疗停药复发，首选原方案重新治疗在规范的框架中个性化治疗在规范的框架中个性化治疗52左乙拉西坦左乙拉西坦添加治疗成人颞叶癫痫添加治疗成人颞叶癫痫病例分享病例分享53病例报告n患者：张XXn年龄：33岁n民族：汉族n性别：男n婚否：已婚n职业：公务员54n主诉：“发作性咂嘴、意识不清、四肢抽搐6个月”于2014.02.19就诊于神经内科n现病史：2013年2月患者因左颞叶海绵状血管瘤行病灶切除术，术后半年（2013.08）出现第一次发作，表现为:突然发呆、咂嘴，继之出现意识丧失、双目上视，牙关紧咬，面色及口唇发紫，伴有四肢抽搐，四肢节律性抽动1-2min逐渐缓解，开始服用”奥卡西平“治疗，起始剂量600mg/d,逐渐加量至900mg/d,每月仍发作1-2次发呆、咂嘴，但继发强直-阵挛发作消失，继续加量至1200mg/d后患者出现多睡、头晕、复视，随后减至900mg/d，患者仍出现间断发作，为求进一步诊治遂来神经内科。55n既往史：1年前因”左颞叶海绵状血管瘤”曾行手术治疗；否认颅内感染、脑外伤、肝炎、结核等传染病病史；否认食物药物过敏史；n生长发育史：足月顺产，无产伤，生长发育正常。n家族史：无癫痫及遗传代谢等特殊病史n体格检查：内科查体无明显异常。n神经系统检查：神清，语畅，对答正确，双瞳孔等大等圆，对光反射（+），未见复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抗（-),四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出，四肢腱反射（+），感觉及共济检查未见明显异常。56辅助检查n血化验：（2014.02.17）血常规、电解质、血糖、肝肾功能在正常范围。n头MRI （2014.02.18）：n发作间期EEG:（2014.02.17）：可见左颞尖波57脑电图检查-可见左颞尖波（发作间期）58诊断分析n诊断、鉴别诊断 复杂部分性发作继发全面性强直-阵挛发作 鉴别诊断： 晕厥：（反射性、心源性、脑源性） 晕厥虽可有突发意识障碍，但该患者伴有咂嘴、四肢抽搐、 不支持晕厥 癔病性发作：常有精神诱因，具有表演性，此患者可排除 。 诊断过程症状性癫痫 颞叶癫痫复杂部分性发作继发全面性强直-阵挛发作59治疗经过n治疗方案起始用药：奥卡西平300mg bid 2周后加量为450mg bid 观察3个月后，继续加量至600mg bid 后患者出现多睡、头晕、复视，遂减量至450mg bid 继续抗癫痫治疗。来神经内科后（2014.02.19）加用左乙拉西坦250mg bid 2天后加量为500mg bid po治疗结果用药至今未出现不良反应n复查脑电图(2014.10.22)n头CT(2014.10.21)n血化验(2014.10.21)：血常规、电解质、肝肾功能在正常范围n随访记录临床发作：从2014年3月至今无发作治疗方案：暂未调整，目前奥卡西平450mg bid ，左乙拉西坦500mg bid po60复查脑电图(2014.10.22)-左颞尖波消失61讨论经验体会n此患者为海绵状血管瘤术后出现了癫痫发作，结合患者临床特点、头MRI以及脑电图特点，考虑为颞叶癫痫；发作类型为复杂部分性发作继发全面性强直-阵挛发作。颞叶癫痫为难治性癫痫范畴，一般抗癫痫药物治疗效果较差。n治疗方面：此患者起始应用奥卡西平，较好的控制了全面性发作，但对复杂部分性发作控制欠佳，增加剂量后出现了头晕、复视等不良反应，添加左乙拉西坦后，效果较满意，较好的控制了复杂部分性发作，且随访1年多未发现药物不良反应。62讨论经验体会n左乙拉西坦起效较快(1周），副作用较小，连续观察半年多未出现不良反应。n2013年ILAE指南的两大更新之一（新加入的A级证据）：左乙拉西坦作为初始单药治疗成人部分性癫痫的证据等级为A级。n随访时间尚短，需要进一步随访观察远期疗效及不良反应。63