内容概内容概览华法林抗凝与法林抗凝与监测中存在的中存在的问题 优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗 INR家庭家庭监测及及优势1概 述2抗凝治抗凝治疗的瓶的瓶颈Lip等等对1997-2008年年的的房房颤抗抗凝凝治治疗研研究究进行行系系统回回顾，以高危人群抗凝治，以高危人群抗凝治疗率率70定定义为治治疗不足不足在在29个个有有卒卒中中史史/TIA需需接接受受抗抗凝凝治治疗的的研研究究人人群群中中，25个个研研究究抗抗凝凝治治疗不不足足，21个个研研究究抗抗凝凝治治疗率率不不足足60CHADS2积分分2的的9个个研研究究中中有有7个个研研究究抗抗凝凝治治疗率率70 3AFFECTS研究研究Kowey PR, et al. Am J Cardiol. 2010;105:1130-1134.1008060402000n=2791n=3832n=2143n=384n=215n=76n=0 2n=280CHADS2 scorePatients assigned rhythm control receiving warfarin (%)1008060402000n=1241n=1822n=1503n=354n=245n=36n=1 2n=213CHADS2 scorePatients assigned rate control receiving warfarin (%)Rhythm ControlRate ControlEnrollmentEnd of registryAFFECTS: Atrial Fibrillation: Focus on Effective Clinical Treatment Strategies4Zimetbaum PJ, et al. Am J Med. 2010;123:446-453.Low risk(n=34,338)40.1%treatedModerate risk(n=105,563)43.5% treatedHigh risk(n=31,492)42.1% treated6040302010050Patients receiving warfarin (%)0123456n=34,338n=58,004n=47,559n=20,589n=7711n=2625n=567CHADS2 scoreTotal (n=171,393)Newly diagnosed AF/flutter (n=51,907)Pre-existing diagnosed AF/flutter (n=119,486)17.1万人万人5中国不同危中国不同危险的急的急诊房房颤患者抗凝治患者抗凝治疗情况情况中国房中国房颤CHADS22的患者的患者仅有有19%接受接受华法林抗凝治法林抗凝治疗6%Bungard: Pharmacotherapy 20:1060, 2001Bungard: Pharmacotherapy 20:1060, 2001Low INR 1.6Low INR 3.2High INR 3.2Efficacy Efficacy 4-fold4-fold非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者患者华法林法林应用情况用情况71Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.2Oden A, et al. Thromb Res 2006;117:493-499. 201510511.04.05.06.07.02.03.0 INROdds ratio脑栓塞栓塞颅内出血内出血8曙光初曙光初现除除患患者者担担心心口口服服抗抗凝凝药物物的的出出血血不不良良反反应之之外外，因因华法法林林的的影影响响因因素素较多多、需需频繁繁抽抽血血监测，使其在使其在实际临床床应用中受到很大限制用中受到很大限制家家庭庭监测INR的的出出现，大大大大方方便便了了房房颤患患者者的的INR监测、便便于于药物物剂量量调整整，为房房颤抗抗凝凝治治疗打开了方便之打开了方便之门 9一、一、华法林抗凝与法林抗凝与监测中中存在的存在的问题10华法林使用法林使用严重不足重不足AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA等等五五项循循证研研究究的的荟萃萃分分析析结果果确确立立了了华法法林林抗抗凝凝治治疗的的有有效效性性和和相相对安安全全性性，因因其其价价格格便便宜宜、适适应证广广泛泛，可可用用于于高高危危房房颤、房房颤复复律律、瓣瓣膜膜移移植植、深深静静脉脉血血栓栓、肺肺栓栓塞塞等等，是是临床床应用用最最广广、也也是是大大多多数数指指南南推推荐荐的的口服抗凝口服抗凝药物物但但华法法林林抗抗凝凝治治疗存存在在的的诸多多问题也也导致致了了华法法林林使使用用严重不足重不足 11华法林使用中的法林使用中的问题治治疗/安安全全窗窗口口窄窄：抗抗凝凝获益益与与出出血血风险并并存存，即便在治即便在治疗窗口窗口讲义 仍可能出血；仍可能出血；个个体体差差异异较大大：不不同同患患者者服服用用剂量量可可以以相相差差很很大大，有有人人一一片片即即超超标、有有人人四四片片仍仍不不达达标；另另一一方方面面，不不同同患患者者、相相同同INR值，出出血血风险也也不同不同 12华法林使用中的法林使用中的问题影影响响疗效效因因素素较多多：华法法林林的的作作用用受受很很多多因因素素影影响响，如如食食物物、药物物及及遗传因因素素等；等；需需频繁繁抽抽血血监测INR：不不仅增增加加费用用，还可可导致患者致患者顺应性下降；性下降；13华法林使用中的法林使用中的问题需需经常常调整整剂量量：由由于于个个体体代代谢基基因因型型不不同同，达达标需需要要的的剂量量变异异也也很很大大，另另外外治治疗中中受受药物、食品等影响因素也需不断物、食品等影响因素也需不断调整整剂量量达达标时间不不足足：INR值达达标时间应当当保保持持在在60以以上上，达达标时间不不足足60有有可可能能完完全全抵抵消消服服用用华法林的法林的获益益 14二、二、优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗15优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗鉴于于目目前前并并且且在在相相当当长一一段段时间内内华法法林林仍仍是是房房颤抗抗凝凝治治疗的的首首选用用药，因因此此，如如何何提提高高华法法林林的的抗抗凝凝治治疗率率和和有有效效率率、减减少少不不良良反反应显得尤得尤为重要重要如如建建立立房房颤抗抗凝凝专业门诊、大大力力开开展展家家庭庭监测INR、建建立立预测华法法林林抗抗凝凝效效果果的的个个体体化化模模型型、选择合理的抗凝合理的抗凝强度等度等 16优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗已已有有研研究究证实抗抗凝凝门诊可可显著著提提高高抗抗凝凝治治疗的有效率和提高的有效率和提高临床床预后后根根据据患患者者的的临床床特特征征及及基基因因型型建建立立预测模型也是目前研究的模型也是目前研究的热门课题之一之一17优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗根根据据患患者者年年龄、性性别、BMI、血血栓栓高高危危因因素素等等临床床特特征征，结合合患患者者CYP2C9和和VKORC1基基因因型型，为患患者者选择最最适适合合的的华法法林林起起始始应用用剂量量，使使患患者者能能较快快达达到抗凝到抗凝稳态并并坚持用持用药 18优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗ESC 2010房房颤指指南南提提出出了了HASBLED评分分，用用以以评估估房房颤患患者者抗抗凝凝治治疗的的出出血血风险，其其中中，高高龄、高高血血压、既既往往卒卒中中等等既既是是卒卒中中的的危危险因因素，又是出血的危素，又是出血的危险因素因素因因此此血血栓栓栓栓塞塞的的高高危危患患者者，尤尤其其是是高高龄患患者者，同同时也是出血的高危患者也是出血的高危患者19优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗对这些些病病人人，很很多多情情况况下下抗抗栓栓治治疗的的选择较为棘棘手手，需需权衡衡低低INR时的的卒卒中中风险和和高高INR时的的出出血血风险，选择适适当当的的抗抗凝凝药物物和和剂量量，这时的的INR家家庭庭监测就就显得得更加重要更加重要 20三、三、INR家庭家庭监测21家庭家庭INR监测仪家家庭庭INR监测仪使使用用一一种种基基于于电化化学学法法测定定患患者者血血液液凝凝结时间的的新新检测技技术来来检测凝血凝血酶原原时间（PT)家家庭庭INR监测仪的的问世世，使使得得INR的的监测不不仅方方便便、及及时，结果果也也更更可可信信，有有助助于精确于精确调整患者抗凝的治整患者抗凝的治疗 22家庭家庭INR监测仪的的优势 操操作作简单：将将检测试纸条条插插入入仪器器（插插入入时仪器器自自动开开启启），使使用用专用用采采血血笔笔指指尖尖采采血血，获得得血血滴滴，在在15秒秒内内滴滴加加一一滴滴血血（或或侧面面自自动虹虹吸吸加加样），在在1分分钟内内获得得INR检测结果果。单键操作和操作和简明明图标令操作令操作简便和易于培便和易于培训采采血血与与检测的的间隔隔时间易易于于控控制制，无无需需将将试纸条送往采集中心和等待条送往采集中心和等待结果果 23家庭家庭INR监测仪的的优势 INR检测期期间仪器器会会自自动检测设备和和试纸条，如条，如检查加入的血量是否足加入的血量是否足够等等家家庭庭INR监测仪使使用用低低ISI的的PT试纸条条，试剂主主要要由由人人重重组组织因因子子构构成成，与与其其它它使使用用不不同同试剂的的多多种种实验室室检测相相关关性良好性良好 24家庭家庭INR监测仪的的优势 家家庭庭INR监测仪的的试剂不不受受肝肝素素影影响响，适适合合于于从肝素向从肝素向华法林法林转换的患者。的患者。简便便的的指指尖尖采采血血，无无需需静静脉脉穿穿刺刺，无无需需患患者者重重复复随随访，提提高高患患者者的的依依从从性性，且且减减少少了了科科室室、实验室室和和患患者者之之间错误信信息息的的传递。相相对静静脉脉穿刺，穿刺，78%患者更愿意采用指尖采血患者更愿意采用指尖采血 252627282930家庭家庭INR监测仪的的优势 家家庭庭INR监测仪的的试剂不不受受肝肝素素影影响响，适适合合于于从肝素向从肝素向华法林法林转换的患者。的患者。简便便的的指指尖尖采采血血，无无需需静静脉脉穿穿刺刺，无无需需患患者者重重复复随随访，提提高高患患者者的的依依从从性性，且且减减少少了了科科室室、实验室室和和患患者者之之间错误信信息息的的传递。相相对静静脉脉穿刺，穿刺，78%患者更愿意采用指尖采血患者更愿意采用指尖采血 31家庭家庭INR监测仪1990年年以以来来，家家用用INR检测仪就就一一直直在在国国外市外市场上上销售，每台售价售，每台售价约1000余美元余美元2002年年美美国国医医保保及及医医疗补助助服服务中中心心同同意意为接接受受人人工工心心脏瓣瓣膜膜置置换术的的患患者者支支付家庭付家庭INR监测所需的所需的费用用32家庭家庭INR监测仪2008年年3月月份份国国外外部部分分医医保保公公司司已已经将将房房颤患患者者家家庭庭监测INR所所需需的的费用用纳入入报销范畴范畴家家用用便便捷捷式式INR监测进入入中中国国，势必必会会使使我国房我国房颤患者疾病管理状况大大改善患者疾病管理状况大大改善 33小小 结华法林抗凝与法林抗凝与监测中存在的中存在的问题 优化化华法林房法林房颤抗凝治抗凝治疗 INR家庭家庭监测及及优势34谢 谢35