二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准-药事管理部分药事管理部分曹俊岭曹俊岭国家中医药管理局国家中医药管理局北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院5.15.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（药。（2 2分）分）查阅评审前3年相关资料5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医院中医院中药房基本标准药房基本标准。（2626分）分）5.2.15.2.1设有中药饮片库房、中药饮片设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。室、周转库、中药煎药室。5.2.25.2.2中药房应当远离各种污染源，中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。尘、防积水以及消防等设施。5.2.35.2.3中药饮片调剂室面积中药饮片调剂室面积8080平方平方米；中成药调剂室面积米；中成药调剂室面积4040平方米。平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相积应当与医院的规模和业务需求相适应。适应。5.2.45.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。业务需求相适应。5.2.55.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。5.2.65.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。业技术职务任职资格的人员。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格任职资格( (小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格职务任职资格) )。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。组织实施。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（。（1919分）分）5.3.15.3.1建立中药饮片采购制建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评供应商资质齐全并对其定期评估。估。5.3.25.3.2中药饮片验收管理制度中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。健全并落实到位，记录完整。5.3.35.3.3中药饮片储存管理规范，中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。条件，做到定期养护。5.3.45.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。理符合国家的相关法律法规。5.3.55.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%100%，每剂重量，每剂重量误差应在误差应在5%5%以内。以内。5.45.4按要求积极使用小包装中药饮片。（按要求积极使用小包装中药饮片。（3 3分分）小包装中药饮片少于小包装中药饮片少于300种，扣种，扣1.5分；临床未使用，扣分；临床未使用，扣2分。分。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规范煎药室管理规范。（1717分）分）5.5.15.5.1有与本单位实际情况相有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。煎药的质量控制、监测工作。5.5.25.5.2煎药室布局合理，配备煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。具，流程合理。5.5.35.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。5.5.45.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于泡时间不少于3030分钟，每剂药一般煎煮分钟，每剂药一般煎煮2 2次，煎煮时间根据次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。特殊要求的，按照要求或医嘱操作。5.65.6严格执行中药饮片处严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规方用名和调剂给付有关规定。（定。（3 3分）分）现场抽查现场抽查1010种中药饮片的种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。现场访谈医师和药房人员）。5.75.7临床药师参与中药药临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理物治疗，促进安全与合理用药。（用药。（1010分）分）5.7.15.7.1医院配备有负责临床药学工医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。促进中药合理使用。5.7.25.7.2建立中药安全性监测管理制建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。按规定报告中药不良反应。5.7.35.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。具、审核、调配、核发、用药指导等行为。5.7.45.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。综合服务能力部分综合服务能力部分4.14.1加加强强药药剂剂管管理理，有有效效控控制制药药品品质质量量，保保证证用用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.14.1.1有药品采购供应管理制度与有药品采购供应管理制度与流程，有固定的流程，有固定的供应商供应商，由药学部，由药学部门统一采购供应门统一采购供应。列入列入“药品处方药品处方集集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品中的药品有适宜的储备。有适宜的储备。4.1.24.1.2有药品效期管理相关制度与处有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录；有高理流程，有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。并作明确标示。4.1.34.1.3执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定管理的有关规定, ,制定相制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。管理制度，安全设施到位。4.1.44.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。领用、补充流程，并落实。4.1.54.1.5有有病病房房不不需需要要使使用用的的药药品品办办理理退退药药的的相相关关规规定定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.24.2执行执行处处方管理办法方管理办法，开展处，开展处方点评，促方点评，促进合理用药。进合理用药。（8 8分分）4.2.14.2.1医医师师处处方方签签名名或或签签章章式式样样应应留留样样备备案案，医医师师在在处处方方和和用用药药医医嘱嘱中中的的签签字字或或签签章章与与留留样一致。样一致。4.2.24.2.2医医师师按按“医医院院基基本本用用药药供供应应目目录录”开开具具处处方方，药药品品品品规规与与“医医院院基基本本用用药药供供应应目目录录”一一致致。处处方方书书写写规规范范完完整整，开开具具处处方方全全部部使使用用规规定定的的药药品品通通用用名名称称、新新活活性性化化合合物物的的专专利利药药品品名名称称和和复复方方制制剂剂药药品品名名称称。处处方方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。按照医院处方点评管理规范（试行）的要求按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。行干预。4.34.3按照按照抗菌药物临抗菌药物临床应用指导原则床应用指导原则等等要求，合理使用药品，要求，合理使用药品，并有监督机制。（并有监督机制。（1111分）分）4.3.14.3.1药药事事管管理理组组织织下下设设抗抗菌菌药药物物管管理理小小组组，人人员员结结构构合合理理、职职责责明明确确。对对医医务务人人员员进进行行抗抗菌菌药药物物合合理理应应用用培培训及考核。训及考核。4.3.24.3.2医医院院将将临临床床科科室室抗抗菌菌药药物物合合理理用用药药情情况况纳纳入入医医疗疗质质量量管管理理考考核核指指标标，实行奖惩管理。实行奖惩管理。4.3.34.3.3医医院院制制定定抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用和和管管理理实实施施细细则则、抗抗菌菌药药物物分分级级管管理理制制度度，并检查落实情况。并检查落实情况。4.3.44.3.4门门诊诊患患者者抗抗菌菌药药物物使使用用率率20%20%，住住院院患患者者抗抗菌菌药药物物使使用用率率60%60%，类类切切口口（手手术术时时间间2 2小小时时）预预防防性性抗抗菌菌药药物物使用率使用率30%30%。4.3.54.3.5医医院院抗抗菌菌药药物物采采购购目目录录向向卫卫生生、中中医医药药管管理理部部门门备备案案，药药学学部部门门按按照照目目录录进进行行采采购购。有有特特殊殊感感染染患患者者治治疗疗需需使使用用本本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。4.44.4有药物安全性监测管理制有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反度，按照规定报告药物不良反应。（应。（4 4分分）4.4.14.4.1制制定定药药品品不不良良反反应应与与药药害害事事件件监监测测报报告告管管理理的的制制度度与与程程序序。按按照照规规定定报报告告药药物物不不良良反应和药害事件。反应和药害事件。4.4.2 4.4.2 建建立立有有效效的的药药害害事事件件调调查、处理程序。查、处理程序。祝各医疗机构顺利通过评审！祝各医疗机构顺利通过评审！祝各位同仁新年快乐！祝各位同仁新年快乐！