四联疗法在急性下肢深静脉血四联疗法在急性下肢深静脉血栓中的应用栓中的应用1前 言适应症的选择 处理步骤 后续治疗的维持 总 结 主要内容2前言前言v概念：下肢深静脉血栓是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。3前言前言发病率高发病率高 DVTDVT是第三位最常见的心血管疾病，年发病率为是第三位最常见的心血管疾病，年发病率为108/10108/10万人，男性高于女性万人，男性高于女性并发症多并发症多风险大风险大肺动脉栓塞发病率可达肺动脉栓塞发病率可达66/1066/10万人。万人。死亡率高：死亡率高：DVTDVT的常与其他疾病同时发生，共病率的常与其他疾病同时发生，共病率很高，很高，3 3年和年和5 5年随访的死亡率分别为年随访的死亡率分别为3030和和3939，大多数死亡原因为恶性肿瘤或心血管疾病。大多数死亡原因为恶性肿瘤或心血管疾病。治疗难治疗难度大度大单纯抗凝：单纯抗凝：20205050患者会在患者会在2 2年内发生血栓形年内发生血栓形成后综合征。成后综合征。取栓及血栓清除术：出血、血管损伤等及血栓复取栓及血栓清除术：出血、血管损伤等及血栓复发率高。发率高。4前言前言慢性：发病慢性：发病30天以上天以上急性：发病急性：发病14天以内天以内下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓形成成2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南亚急性：发亚急性：发病病15到到30天天5前言前言急性下肢深静脉血栓形成急性下肢深静脉血栓形成并发症股青肿股青肿股青肿股青肿血栓后血栓后血栓后血栓后综合征综合征综合征综合征肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉栓塞栓塞栓塞栓塞6四联疗法的概念四联疗法的概念“四联疗法四联疗法”名字很高大上；名字很高大上；分开讲就是分开讲就是介入介入溶栓结合外治治溶栓结合外治治疗的疗的四部曲四部曲 7概念概念造影造影 放置滤器放置滤器插管溶栓插管溶栓外用药物外用药物回收滤器并回收滤器并支架置入支架置入 血栓溶解，治疗成功血栓溶解，治疗成功8 特别是中央型特别是中央型DVT，且预期寿命且预期寿命1年，出血危险性较低者，年，出血危险性较低者，美国胸科医师学会（ACCP）和介入放射学学会（Society of Interventional Radiology, SIR）2012年的临床指南年的临床指南一般情况较好、症状较严重的急性一般情况较好、症状较严重的急性DVT患患者（病程者（病程14天）天）因血栓新鲜，尚未与静脉壁粘连和机化因血栓新鲜，尚未与静脉壁粘连和机化推荐用推荐用导管溶栓和机械导管溶栓和机械血栓消融技术血栓消融技术进行治疗进行治疗四联疗法的适应症和禁忌症四联疗法的适应症和禁忌症9四联疗法四联疗法禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症难以控制难以控制的高血压的高血压严重出血倾向严重出血倾向妊娠妊娠严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全抗凝、溶栓抗凝、溶栓药物或造影药物或造影剂过敏剂过敏血栓局限于腓肠肌血栓局限于腓肠肌静脉且较小静脉且较小10四联疗法四联疗法造影造影4.4.足背静脉顺行造影，操作简便，但只能进行诊断，如进行下步操作则需另寻入路。 造影造影 造影造影造影造影 造影造影 2.2.颈内静脉入路，操作简单，有气胸血胸风险，留置导管较长。 3.3.腘静脉入路，腘静脉以下不能显示，且不能进入较粗导送鞘。1 1.对侧股静脉入路，操作简单，但对双侧髂股静脉都有血栓不适用。111.滤器的分类 v 临时性滤器临时性滤器 v 永久性滤器永久性滤器 v 可回收滤器可回收滤器 四联疗法四联疗法滤器放置滤器放置122.静脉入路股静脉入路注意：选择滤器释放的位置，最好在肾静脉下方注意：选择滤器释放的位置，最好在肾静脉下方 肾静脉开口下方距离滤器顶端肾静脉开口下方距离滤器顶端0.5cm0.5cm四联疗法四联疗法滤器放置滤器放置132.2.静脉入路静脉入路颈内静脉入路颈内静脉入路将扩张器插入导鞘将扩张器插入导鞘沿导丝插入导入系统（包括扩张沿导丝插入导入系统（包括扩张 器及导鞘）器及导鞘）导鞘上的金属导鞘上的金属markermarker距离腹部放距离腹部放 置标记物下方置标记物下方6cm6cm处处四联疗法四联疗法滤器放置滤器放置143.滤器置入适应证与禁忌证滤器置入适应证与禁忌证适应证适应证J抗凝禁忌或有并发症的抗凝禁忌或有并发症的DVTDVT患者患者J充分抗凝治疗的情况下仍有发作充分抗凝治疗的情况下仍有发作的血栓栓塞的血栓栓塞DVTDVT患者患者J既往发生过既往发生过PEPE的的DVTDVT患者患者J大范围大范围PEPE而常规治疗有限的紧急而常规治疗有限的紧急处理处理禁忌证禁忌证N绝对禁忌证：绝对禁忌证：绝对禁忌证：绝对禁忌证：下腔静脉血栓或下腔静下腔静脉血栓或下腔静脉狭窄脉狭窄N相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：N严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者晚期肿瘤广泛转移者已生命垂危者晚期肿瘤广泛转移者N伴有菌血症或毒血症伴有菌血症或毒血症N未成年人及孕妇下腔静脉直径超过或等未成年人及孕妇下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径于所备用滤器的最大直径四联疗法四联疗法滤器放置滤器放置15腔静脉血栓并狭窄腔静脉血栓并狭窄四联疗法四联疗法滤器放置滤器放置16四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓顺行溶栓顺行溶栓逆行溶栓逆行溶栓经动脉插管溶栓溶栓 插管药物灌注插管药物灌注1.溶栓入路：溶栓入路：17四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓（1）.顺行溶栓：腘静脉穿刺置管18四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓（2）.逆行溶栓：健侧股静脉插管至患侧髂股静脉19四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓（3）.经动脉插管溶栓：健侧股动脉至患侧髂股动脉20四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓口服口服 四妙勇安汤加减四妙勇安汤加减外用外用 活血止痛散活血止痛散导管内应用导管内应用尿激酶尿激酶1万万U/公斤公斤体重经体重经导管内泵入，皮下导管内泵入，皮下注射注射低分子肝素钙低分子肝素钙针抗凝。针抗凝。溶栓及外用药物的溶栓及外用药物的选用：选用：2.药物选择213.溶栓时限四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓以后根据病情以后根据病情1-3天复查天复查每天查血常每天查血常规及凝血六规及凝血六项项大部分应用在大部分应用在10天天第第2天复查天复查22四联疗法四联疗法插管溶栓插管溶栓虽未完全再虽未完全再通但通但D二聚二聚体及纤维蛋体及纤维蛋白原降解产白原降解产物恢复到正物恢复到正常范围常范围拔管指征拔管指征血栓完血栓完全溶解全溶解血管再血管再通通2周血栓仍周血栓仍不能溶解不能溶解4.拔管指征23四联疗法四联疗法滤器回收并髂静脉支架滤器回收并髂静脉支架取出取出指征指征243永久性拦截血栓永久性拦截血栓的需求已消除的需求已消除具备滤器安全具备滤器安全取出的条件取出的条件PE 风险降低风险降低 预期生命超过预期生命超过 6 个月个月 1.滤器的回收预计患者不会再次预计患者不会再次出现出现 PE 高危状况高危状况15 5文献总结文献总结24四联疗法四联疗法滤器回收并髂静脉支架滤器回收并髂静脉支架C1C21.1.血栓已完血栓已完全溶解全溶解2.2.2.2.病人年纪病人年纪小于小于5050岁岁且未来肺且未来肺动脉栓塞动脉栓塞几率较小几率较小 3.3.病人要求病人要求4.4.4.4.滤器位滤器位置较好且时置较好且时间符合间符合我们总结我们总结25四联疗法四联疗法滤器回收并髂静脉支架滤器回收并髂静脉支架26四联疗法四联疗法滤器回收并髂静脉支架滤器回收并髂静脉支架2.髂静脉球扩并支架放置27四联疗法四联疗法后续治疗的维持后续治疗的维持1.选择合适药物抗凝2.弹力袜保护28总总 结结合理选择合理操作合理治疗2930