LOGO 护理查房护理查房-肺性脑病肺性脑病主讲人方唯唯www.themegallery.com概 述肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。是由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现.基本资料 汪月贤,女,79岁。代主诉：反复咳嗽 咳痰1年，再发1月加重1周。入我院感染科治疗。予以抗感染，补液，护胃等支持对症治疗，患者症状较前减轻，3.10突然出现神志不清，氧饱和度下降，挺诊2肺布满湿罗音，考虑急性左心衰，予以强心利尿等对症处理，并予以无创呼吸机辅助呼吸，患者神志转清，氧饱和度上升至90%，21：40左右患者再次出现神志不清，查血气分析：pCO2 108.6mmHg;pO2 92.7 mmHg;考虑肺性脑病，呼吸衰竭，转入我科进一步治疗，立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以抗感染，制酸护胃，化痰平喘，维持水电解质平衡。v血常规：血气分析： 病因与发病机制 低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。临床表现www.themegallery.comCompany Logo肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状，这是病情危重的信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。观察要点www.themegallery.comCompany Logov一、神经、精神症状一、神经、精神症状 早期有：早期有：1.性性 格格 改改 变变 2.情情 绪绪 反反 常常 3.行行 为为 错错 乱乱 4.睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱 CO2潴留使脑脊液H+浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞的兴奋性，抑制皮质活动，可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神经精神障碍症候群。观察要点www.themegallery.comCompany Logov二、生命体征观察二、生命体征观察体体 温：温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度呼呼 吸：吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、 二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。脉博和血压：脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血 压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、 血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理观察要点www.themegallery.comCompany Logov三、皮肤黏膜观察三、皮肤黏膜观察（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况； 发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、 出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的早期表现检查www.themegallery.comCompany Logov1.血气分析可见血气分析可见PaCO2增高，二氧化碳结合力增增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐的含量增加及血高，标准碳酸氢盐的含量增加及血pH值降低。值降低。v2.脑脊液压力升高，红细胞增加等。脑脊液压力升高，红细胞增加等。v3.脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常，且可有阵发性变化。有阵发性变化。 www.themegallery.comCompany Logo护理诊断护理诊断1.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.体温过高：与重度感染有关7.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关8.有窒息的危险：与痰多粘稠有关9.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。10.感染的危险：与留置尿管有关11.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等12.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关13.自理缺陷与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关14.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，使用利尿药有关www.themegallery.comCompany Logo护理措施P1 气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多有关I1：提供安静舒适、干净的病房环境。I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用， 观察药物疗效和不良反应。I5：吸氧P2. 清理呼吸道无效与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 I1: 加用床栏，加强床边巡视I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施。I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录I4： 及时对坠床风险分数评估P4活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I3：给予氧气持续吸入。I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。I5：加用床栏，加强安全巡视I6：鼓励并协助患者床上活动P5焦虑与呼吸困难，病情危重有关I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情I3:告知患者家属床边陪护P6体温过高：与重度感染有关I1：密切观察体温变化，及时记录I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣 物及被褥。I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况P7：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。I4：遵医嘱给予营养支持治疗。P8.知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识I1 :避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染I2 :告知疾病的发生发展和转归，树立信心I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗I5 :出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗P9：有窒息的危险与痰多粘稠有关I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。P10：皮肤完整性受损与长期卧床、机体消耗，营养不良有关有关。1.保持床单位清洁、干燥、平整。2.勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。3.鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。4.使用气垫床，避免局部皮肤长期受压5.做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激6.骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班7.遵医嘱应用抗生素，预防感染P11：感染的危险：与留置尿管有关I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 （1）保持尿道口清洁：及时清洁擦洗外阴及尿道口 （2）每日定时及时排空尿袋，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。P12：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。I3：动态监测动脉血气分析。I4：定期检测凝血功能，D二聚体。P13：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。I2：白天适时唤醒。I3：动态监测动脉血气分析。I4：遵医嘱合理使用镇静剂P14：自理缺陷与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力I2：遵医嘱予氧气持续吸入，并予利尿、改善循环对症治疗。I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，使用利尿药有关I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及活动能力I2: 遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I3：鼓励患者进食，少量多餐。LOGO