Electronic fetal heart rate monitoring 胎心监护已经普遍应用，经胎心监护已经普遍应用，经过过2020年的临床观察带给我们许多年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题值得探讨的问题 支持者支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：反对者：认为它可明显增加剖宫产率认为它可明显增加剖宫产率 指导产科医生及助产士合理使用胎心监护指导产科医生及助产士合理使用胎心监护指导产科医生及助产士合理使用胎心监护指导产科医生及助产士合理使用胎心监护 必须回顾胎心监护的历史 必须理解它的临床价值 胎心监护历史 胎心率生理学 胎心监护仪装置 胎心率曲线一一一一四四四四三三三三二二二二一一 现代产科有文献记载，现代产科有文献记载，1821182118211821年年年年开始胎心音听开始胎心音听诊诊 1822182218221822年年年年Lejumeau JALejumeau JA、de Kergaradec V.de Kergaradec V.首首创听筒听创听筒听FHR FHR 判断判断 ：存活、死亡、胎存活、死亡、胎位、多胎位、多胎 1833183318331833年年年年 Depaul Depaul描述胎儿心动过缓生理学，描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡它可导致宫内窘迫及死亡 19191919世纪中期：世纪中期：世纪中期：世纪中期：不断提出不断提出 母体发热与胎母体发热与胎心过速有关心过速有关 宫缩过强对宫缩过强对FHRFHR有影响有影响 胎动时胎动时FHRFHR上升上升 19191919世纪末期：世纪末期：世纪末期：世纪末期：“心动过缓心动过缓”定义作了很好描定义作了很好描述述 160bpm 160bpm作为产钳助产指征作为产钳助产指征1893189318931893年年年年 Von Winkel Von Winkel 发表论文提出胎儿宫发表论文提出胎儿宫内内窘迫诊断标准，持续至窘迫诊断标准，持续至2020世纪中期，甚至今世纪中期，甚至今天天 1917191719171917年年年年 David Hills David Hills发明头部听诊器听发明头部听诊器听FHRFHR（芝加哥）（芝加哥） 1933193319331933年年年年 William Kennedy William Kennedy（英、产科医生）（英、产科医生）首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心动过缓有关动过缓有关。 Von Winkels Von Winkels 胎儿宫内窘迫（胎儿宫内窘迫（criteria of criteria of fetal distressfetal distress）标准（）标准（18931893） 心动过速心动过速心动过速心动过速 Tachycardia (FHR160bpm Tachycardia (FHR160bpm） 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 Bradycardia (FHR120bpm Bradycardia (FHR160bpm160bpm 过缓（过缓（BradycardiaBradycardia）：）：120bpm25bpm 25bpm 判判判判 断断断断 ： 正常正常 6-25bpm 6-25bpm 基线变异性减少基线变异性减少5bpm25bpm25bpm周期分类周期分类（Hammacher标准）：标准）： 不活跃不活跃 2cpm 2cpm 中中 等等 2-6cpm 2-6cpm 正正 常常 6cpm 6cpm4 4、基线变异性（细变异性）减少或消失、基线变异性（细变异性）减少或消失 临床意义：临床意义：n n主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致） n n其 它：早产（早产（32W) 镇静、麻药、镇静、麻药、MgSO4、副交感神经、副交感神经 阻断剂阻断剂5 5、细变异性增加的临床意义：、细变异性增加的临床意义： 脐带受压：脐带受压： 脐静脉受压脐静脉受压 回心血下降回心血下降 FHR FHR 代催性上升代催性上升 脐动脉受压脐动脉受压 压力上升压力上升 压力感受压力感受 器刺激器刺激 迷走神经反射迷走神经反射 FHR FHR下降下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）（是胎儿宫内缺氧的早期记录）6 6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？n n胎胎胎胎 儿儿儿儿 睡睡睡睡 眠眠眠眠 周周周周 期：期：期：期： 标准标准1h以上（既无胎动，变异以上（既无胎动，变异 5bpm）应注意）应注意n n胎盘功能下降中：胎盘功能下降中：胎盘功能下降中：胎盘功能下降中： 细变异减少，宫缩时细变异减少，宫缩时FHR减减 速。（先胎动及加速下降速。（先胎动及加速下降 细变异减少。反之，认为细细变异减少。反之，认为细 变异减少，而胎动可，加速变异减少，而胎动可，加速 亦可，则是错误。）亦可，则是错误。）n n细变异减少到消失时间不一：细变异减少到消失时间不一：细变异减少到消失时间不一：细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原胎儿条件，缺氧原 因不一。因不一。n n普普普普 遍：遍：遍：遍：细变异消失细变异消失24-48h无治疗无治疗死亡死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）（结合临床、胎监各种曲线综合判断） 综合评判、胎儿情况综合评判、胎儿情况 （基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变） FischerFischer法法法法项目项目0 01 12 2基线率基线率100180180100-120100-120160-180160-180120-160120-160LTVLTV振幅振幅555-10 or 5-10 or 303010-3010-30周期周期266加速加速无无周期性周期性非周期性非周期性减速减速LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无 8-10分分胎儿良好胎儿良好 5-7分分 可可 4 胎儿缺氧胎儿缺氧 7 7、FHRFHR过速的临床意义：过速的临床意义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N差差n 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短n 母体发热母体发热n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物n 母体贫血母体贫血（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！n 窘迫窘迫n 阿托品阿托品n 感染感染n 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）n 仰卧位低血压仰卧位低血压（3）怎么通过怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫过速诊断胎儿宫内窘迫？n 分娩过程：分娩过程：FHRFHR进行性上升进行性上升n FHR FHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）减、变异减速（即使轻度） 之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫n FHR FHR过速持续过速持续180bpm180bpm8 8、FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过缓：过缓：偶见偶见 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异， 一般无危险）一般无危险）n 窘迫窘迫n 麻醉及药物麻醉及药物n 母体低温母体低温n 先心病先心病 （3 3）怎么通过怎么通过FMRFMR过缓诊断胎儿过缓诊断胎儿 宫内窘迫？宫内窘迫？n 120bpm120bpm，逐渐下降，逐渐下降n 120bpm 120bpm，变异减少，晚减，变异减退，变异减少，晚减，变异减退n 100bpm 100bpm，持续，持续3-53-5分钟以上分钟以上 n 亦称亦称FHRFHR一过性变化一过性变化n 判断胎儿安危的重要指标判断胎儿安危的重要指标n 定义：宫缩、胎动、刺激等出现定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR FHR加快或减慢的变化。加快或减慢的变化。 （相对（相对（相对（相对“ “细变异细变异细变异细变异” ”要要要要“ “粗粗粗粗” ”）2（粗变异）（粗变异）n加速（加速（Acceleration)Acceleration)： 周期性加速（周期性加速（Periodic accelerationPeriodic acceleration） 非周期性加速（非周期性加速（Nor-periodic Nor-periodic acceleration)acceleration)n减速（减速（DecelerationDeceleration）：）： 早期减速（早期减速（Early deceleration, ED)Early deceleration, ED) 晚期减速（晚期减速（Late deceleration,LD)Late deceleration,LD) 变异减速（变异减速（Variable deceleration,VD)Variable deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类规则规则规则规则1 1、加速：、加速：n FHRFHR基线增加基线增加15bpm15bpm，持续，持续1515秒以上，秒以上， 2 2分钟分钟 延长加速：加速时间持续延长加速：加速时间持续 2 2分钟，分钟， 10 50-8050-80bpmbpm或频或频 n 发于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫（2）晚期减速：）晚期减速： 定义：定义： FHRFHRFHRFHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之要开始时减慢之要开始时减慢之要开始时减慢之FHRFHRFHRFHR可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多滞时间与恢复时间大多滞时间与恢复时间大多滞时间与恢复时间大多30303030秒。秒。秒。秒。 原因：原因：v （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧 迷走迷走N刺激刺激 FHR下降下降v （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺心肌缺 氧氧 FHR下降下降 临床意义：临床意义： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N亢进和亢进和/或对心肌的抑或对心肌的抑制所致制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+ +变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+ +宫宫 口口 开开无大害无大害（3 3）变异减速：）变异减速：定定 义：义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特特 点：点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原原 因：因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义：临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 无效 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫（4 4）延长减速：）延长减速：定定 义：义：FHR减慢至少减慢至少15bpm，持时，持时2分钟，分钟， 但不超过但不超过10分钟。若持续分钟。若持续10分钟分钟 心动过缓心动过缓原原 因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 药物（麻、药物（麻、MgSO4等）等） 胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终立即终 止止（5 5）其它曲线）其它曲线“V”“V”型减速：型减速：伴胎动发生、伴胎动发生、FHR下降，持时下降，持时 15秒，呈秒，呈“U”型型 NST常见。（胎动常见。（胎动 脐带受压）脐带受压）突突 变变 型：型： 常见、常见、LTV的一种的一种 振幅大，振幅大，25-30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：脐带受压混合型： 基线不变，连续胎动致加速后基线不变，连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）出现轻度变异减速（脐带受压）正弦型：正弦型： 波形连续、反复出现波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失圆滑一致、短变异消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 同期变异比较一致（同期变异比较一致（3-5cpm3-5cpm） 持时持时1010分钟以上分钟以上 （中枢（中枢N N控制紊乱）控制紊乱）