让护理延伸，让关爱延续让护理延伸，让关爱延续-维持性腹膜透析患者延续护理腹膜透析的概念v腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。延续护理的概念延续护理是以病人为中心，从医院延续到病人家中的优质护理服务，在护士和病人乃至家庭成员之间进行有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会，走向家庭的延伸护理服务模式.我科维持性腹膜透析(PD)患者现状v在线登记存活的PD患者约70人。v文化程度：初中及以下文化占多数。v腹膜炎发生率特别高。v隧道口感染发生率很高。v腹膜透析操作中出现问题处理错误。v营养状况差。思考v为什么患者住院时透得好？v为什么患者出院后容易感染？v如何提高出院PD患者的遵医行为？v如何将出院PD患者的健康教育落到实处？v如何提高PD患者的生存质量？开展PD患者延续护理势在必行我们想要如何做v第一：建立PD患者个人档案v第二：为每名患者建立随访计v第三：电话随访v第四：建立微信群v第五：成立肾友会v第六：家庭访视v第七：开设腹膜透析门诊第一：建立PD患者个人档案（已实施）v为每一位出院PD患者建立档案内容:患者住院期间的诊断、治疗(包括腹透模式)、病情变化、用药、饮食等。第二：制定随访计划v为每名患者建立随访计划。每月复查肾功、电解质、尿常规每6个月更换腹膜析外接短管每3个月住院做腹膜透析平衡试验第三：电话随访v护士每月给患者打电话，告知复诊时间、内容和PD操作注意事项；用药、饮食及休息要点。观察患者的依从性。v追踪每一位患者的复诊检查结果,存入患者档案之中，将结果告知医生，医生据结果作出相应处理。第四：建立微信群v充分征求患者意见，建立微信群或QQ群。群成员包括肾科医护人员及患者或患者的家属医护人员将最新医疗动态、宣传教育、肾友会活动通知等可以及时让患者及家属知道患者及家属有疾病和操作方面的疑问可以通过网络平台得到快速解答。第五：举办肾友会v请治疗疗效好及依从性高患者做现场演讲，解答其他患者及家属的疑问v让腹透改血透的患者为大家做演讲v患者之间的良好互动v医、护、患者之间的零距离交流增进多方交流及感情实现爱与被爱和自我满足需求使患者更好的回归社会患者俱乐部联谊活动肾友会第六：家庭访视v反复发生腹膜感染的PD患者，护士长、腹透专科护士前往家中实地考察，寻找感染原因，提出解决方案。第六：家庭访视v通常第一次腹膜透析的病人出院后一周内问题最多，对新病人出院后第一周应安排第一次随访，并尽量选择家庭随访，以后每三个月随访一次。老病人可根据情况每三个月至六个月随访一次。随访内容包括患者透析情况；操作是否规范；导管出口情况；营养心理评估；用药、睡眠、排便情况；透析并发症发生情况。门诊随访应增加需定期复查的检验检查项目，家庭随访重点评估患者的家居情况及家人社会支持情况的评估。根据随访的情况，制定患者个性化透析方案。家庭访视环境参照家庭访视环境参照v应参照以下原则选择透析交换场所。v1.做交换的地方应干净、干燥、避风。务必要关上窗户、电扇、空调，减少空气中的细菌流动。v2.光线应良好。v3.做透析时不要让宠物在身边玩耍，也不要让他人在你周围来回走动。v4.换液时注意力要集中，不要与他人闲谈。v在条件允许的情况下可以准备一个单间或在屋内打一个隔断作为透析的场地。在透析前屋内应禁止有人出入，应保持清洁，每天开窗通风23次，每次30分钟；每日紫外线照射1-2次，每次30分钟。腹膜透析门诊v征对患者的实际情况给与操作指导v更换腹透外接短管vPET试验v健康宣教（饮食、药物、PD标准操作、手卫生、复诊时间及内容）门诊随访小结vPD延续护理提供连续、协调、整体、高质量的护理服务，使出院PD患者的护理需求得以延续，降低患者再入院率，缓解民众看病难，促进医疗资源有效利用，不断地提升护理专业水平，使护理专业价值得以实现。提高了患者的生活质量，缩短了住院天数，节约了医疗费用，将会深受患者及家属的称赞，赢得良好的社会效益。比较常见的操作一、出口处护理的操作一、出口处护理的操作二、更换腹膜透析外接短二、更换腹膜透析外接短三、腹膜平衡试验三、腹膜平衡试验洗手、戴口罩（包括病人）洗手、戴口罩（包括病人）出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤取下旧纱布取下旧纱布评估出口处评估出口处出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤换药者再洗手一次换药者再洗手一次戴上无菌手套戴上无菌手套出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤消毒、清洗出口处消毒、清洗出口处出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤无菌纱布覆盖无菌纱布覆盖固定腹透管固定腹透管出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤记录出口处情况记录出口处情况报告异常情况报告异常情况出口处护理的出口处护理的操作步骤操作步骤良好的出口良好的出口窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色可疑感染出口可疑感染出口窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上感染出口（急性）感染出口（急性）出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周感染出口（慢性）感染出口（慢性）窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4周出口处评分系统出口处评分系统0分1分2分肿胀无仅出口处；0.5cm和/或隧道结痂无0.5cm发红无0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性出口评分4分考虑感染脓性分泌物单独一项足够提示感染低于4分不能排除感染Peritonealdialysis-relatedinfectionsrecommendations:2005updatePeritDialInt200525:107-1311.铺治疗巾铺治疗巾更换外接短管的操作更换外接短管的操作2.用血管钳夹紧腹透导管用血管钳夹紧腹透导管3.分离钛接头分离钛接头更换外接短管的操作更换外接短管的操作4.浸泡钛接头（浸泡钛接头（20分钟）分钟）更换外接短管的操作更换外接短管的操作5.打开外接短管备用打开外接短管备用6.准备无菌纱布准备无菌纱布更换外接短管的操作更换外接短管的操作7.取出浸泡的腹透管取出浸泡的腹透管更换外接短管的操作更换外接短管的操作8.戴无菌手套戴无菌手套9.无菌纱布擦净腹透管无菌纱布擦净腹透管更换外接短管的操作更换外接短管的操作10.连接腹透短管与钛接头连接腹透短管与钛接头更换外接短管的操作更换外接短管的操作11.关闭短管开关关闭短管开关12.松开血管钳松开血管钳更换外接短管的操作更换外接短管的操作13.冲洗腹透管路冲洗腹透管路14.旋紧碘伏帽旋紧碘伏帽更换外接短管的操作更换外接短管的操作PET操作（一）操作（一）v前夜常规行前夜常规行CAPDv准备准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至体温，加温至体温v患者取坐位，在患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留分钟内引流出前夜保留8-12小时的透析小时的透析液，测定其引流量液，测定其引流量v患者取仰卧位，将患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹透液以每的腹透液以每2min 400ml的速的速度灌入腹腔内，在透析液灌入每隔度灌入腹腔内，在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右时，嘱病人左右翻身，变换体位翻身，变换体位v记录灌入完毕的时间，并以此定为记录灌入完毕的时间，并以此定为0时时v于腹透液保留于腹透液保留0小时和小时和2小时时，收集透析液标本小时时，收集透析液标本从腹腔内引流出从腹腔内引流出200ml透析液，摇动透析液，摇动2-3次次消毒加药口消毒加药口用注射器再抽出用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的余的190ml灌回腹腔灌回腹腔留存标本并作标记留存标本并作标记PET操作（二）操作（二）v在腹腔保留在腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和血肌小时时，同时抽取血标本，测定血糖和血肌酐酐v腹腔保留腹腔保留4小时后，病人取坐位，在小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透分钟内将腹腔内透析液全部引流出来析液全部引流出来v摇动腹透袋摇动腹透袋2-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐，测定葡萄糖和肌酐浓度浓度v测定引流量测定引流量PET操作（三）操作（三）PET结果计算结果计算v透析液及血中的肌酐均要使用校正值透析液及血中的肌酐均要使用校正值 校正的肌酐校正的肌酐(mol/L)透析液肌酐透析液肌酐(mol/L)腹透液糖浓度腹透液糖浓度(mmol /L) x肌酐校正因子肌酐校正因子 肌酐校正因子肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐新鲜腹透液肌酐/葡萄糖葡萄糖v计算葡萄糖计算葡萄糖D/D0 （2、4h）和肌酐）和肌酐D/P （0、2、4h）PET溶质转运分类溶质转运分类转运类型转运类型D/Pcr透出液葡萄糖透出液葡萄糖（mmol/L）腹膜透析液引流量腹膜透析液引流量（ml）净超滤量净超滤量（ml）高转运高转运0.821.03132815802084-47035高平均转运高平均转运0.650.8128402085236735320低平均转运低平均转运0.500.65405323692650320600低转运低转运0.340.495368265133266001276根据根据PET结果调整腹膜透析处方结果调整腹膜透析处方转运类型转运类型CAPD效果测定效果测定推荐透析处方推荐透析处方超滤率超滤率清除率清除率高转运高转运差差充分充分APD、NIPD、DAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPD、CCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分大剂量大剂量CAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPD或血液透析或血液透析谢谢！