二级中医医院等级评审工作汇报驻马店市第二中医院二零一六年九月七日欢迎词尊敬的各位专家： 今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位专家的到来表示热烈的欢迎！也期借此次契机，在各位专家的指导下能更好的推动我们的工作向上、向前。 引 言按照“坚持中医专科特色，强化综合服务功能，建设以中医为主的现代化医院”的医院发展方向，把开展迎接“二级中医院评审”工作和日常工作相结合，作为全面提升医院综合服务水平，提高医院核心竞争力，构建和谐医患关系，实现可持续发展的一次机遇。在以“医院等级评审工作”为契机的同时，全面推动医院各项工作的发展，使我院取得了社会效益和经济效益双丰收的良好局面，各项医疗指标均呈现出明显的增长态势，充分说明了医院等级评审是对医院发展的促进。现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报，不足之处敬请各位专家老师批评指正。一、医院基本情况：驻马店市第二中医院始建于1956年，是一所集医疗、急救、科研、教学、预防、康复为一体中医院。占地面积7570平方米，建筑面积19430平方米。编制床位800张，实际开放床位190张；现有职工338人，其中卫技人员293人，高级职称以上人员31人。设有内科、外科、儿科、妇科、急诊科等27个临床科室和检验科、放射科、功检科等10个医技科室，拥有16排CT、全身彩色超声波诊断仪、腹腔镜、全自动生化分析仪等100余套（台）检查、诊疗设备。2015年门诊人次突破11万，业务收入近5000万元。二、二级中医医院评审工作开展情况（一）建章立制，扎实有序地二级医院评审工作活动根据省、市、厅、局的统一布署和安排，结合医院实际，成立了创建二甲中医医院工作领导小组，并制定下发了二级中医医院评审工作实施方案，采取一系列切实有效的措施，保证创建工作的顺利开展。建章立制，扎实有序地二级医院评审工作活动1、建立健全了组织管理机构，层层落实工作职责。为使医院创建工作顺利开展，活动伊始，我院就成立了创建二甲中医医院工作领导小组，并设立了活动办公室和十一个工作小组，形成既有分工，责任明确，又有合作，相互配合的组织管理网络构架。使我院二级医院创建工作做到有组织，有计划，有目标，实现了总体部署，分步实施，逐级负责，从一开始就进入了有序状态。2、营造活动氛围，思想认识有了新的提高。一是及时传达贯彻各级医院达标上等工作会议精神，并将二级中医医院评审标准细则（2013年版）印发至各科室，要求全院职工认真学习，明确意义，熟悉标准和要求。二是医院多次召开各级各类专题会议，部署医院达标上等工作，截至今年共组织召开各种会议讲座30余次培训人员2000余人次。三是充分利用医院宣传栏、宣传资料和悬挂宣传标语等形式，广泛宣传医院创建工作的重要意义。通过开展形式多样的宣传教育，使医院达标上等真正成为全院职工上下一心的奋斗目标和自觉行动。建章立制，扎实有序地二级医院评审工作活动3、制定实施方案，细化活动措施。根据二级中医医院评审标准细则的要求，结合我院实际，及时制定了驻马店市第二中医院二级中医医院评审工作实施细则，使达标上等工作有章可循。同时为体现“重在建设、重在过程”的工作思路，要求在会中学，在学中会，确保二级医院创建工作不搞形式不走过场。4、建立健全规章制度，自查整改注重实效。医院根据二级中医医院评审标准细则（2013年版），对不符合细则内容要求或缺少、过时的制度进行了重新制定或补充修订，真正做到以制度规范工作，以制度管人,确保工作实际效果。（二）发挥中医药特色优势，坚持中西并重1、进一步明确办院方向，突出中医特色。我院多次召开专题座谈会征求意见明确了医院以发挥中医药优势为目标的办院方向，并将其写入医院中长期发展规划制定明确的发展目标。医院年度工作计划中制定明确的发挥中医药特色优势的具体措施，并在医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，把发挥中医药特色优势作为科室综合目标考核的重要指标。在驿城区卫计委的指导下开展了对香山乡卫生院等基层卫生院、卫生室的中医业务指导工作，并组织实施了驿城区中医适宜技术推广工作，现以对辖区内10个乡镇的近千名乡村医生进行了基层中医适宜技术培训。（二）发挥中医药特色优势，坚持中西并重2、积极引进人才，合理配备中医药人员；加强人员中医药知识和技能培训。按照国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知，在医院现有的条件下积极在区内外引进中医人才和招聘中医院校毕业的大学生，使医院中医药人员配备及人才梯队建设逐步趋于合理。我院在今年内已一次性引进近10名中医药人员配备到科室。按照医院制定的医疗技术人员培训考核制度及培训考核计划，每周以视频教学的形式对全院医疗人员进行中医基本知识和技能的培训，并定期组织全院性的考核，考核结果全院通报，使全院技术人员全面系统学习中医药知识和技能。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设 为了指导和加强中医医院临床科室规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，按照中医医院临科室建设与管理指南（试行）等要求，及时组织相关科室进行了学习和研究，并结合我院各个科室的实际情况，查漏补缺制定相关细则。按照指南建设要求投资数十万元改善临床科室门诊和病房的诊疗环境，建立有效的管理制度，配备符合要求的医疗等工作人员，并在医院现有的条件下派出人员进修学习，完善提高服务技术。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设 根据我院发展规划，合理配备人才，强化专科优势，2012年开始我院在原有的基础上，保留两个重点中医专科-内一科（中风）、内二科（消渴病科），对部分科室进行了整合，成立了儿科病区、妇产科病区，并整合相对发展缓慢的两个外科，形成了人尽其才、物尽其用的局面。现在我院临床科室涵盖了内、外、妇、儿等各个专业，并拥有中医特色突出的中风、消渴病、儿科、肛肠科、骨伤、康复等精品科室，基本实现了“大综合，精专科”的办院宗旨。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设临床科室和重点专科建设方面，不仅保证了科室的系统性，并在内涵建设上下工夫。对科室命名进行了逐一排查，对不合格的科室命名坚决取消，实现了科室命名的规范。在门诊、病房、急诊的设置、设施方面，克服困难，逐步规范。对科室人员结构进行了合理的配置，使科室主任、护士长、学术带头人、学术继承人基本满足科室建设与管理的需要，重点专科的中医执业医师占执业医师的比例均达70%以上。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设按照科室的工作需要和发展要求开展中医特色服务项目，现我院共开展中医特色服务项目66种。上级医师能正确指导下级医师进行中医药诊疗工作，主要表现在上级医师能对辩证分析、治法治则、处方、用药要点等进行详细的讲解，并及时开展疑难病例讨论。三级医师的专科继续教育均能达到相关要求。每个科室在国家中医药管理局印发的诊疗方案的基础上制定了2个以上的适合本科室的常见病及优势病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，科室的医师能熟练掌握本专科的诊疗方案并在临床中得到了应用。每年科室都能对诊疗方案的中医疗效进行分析、总结、评估，并及时优化诊疗方案，实现中医诊疗水平的动态提高。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设四个手术科室-外科、眼科、妇产科、肛肠科都制定至少一种常见病围手术期中医诊疗干预方案，并在手术病历中得到了应用，突出了中医特色。结合中医管理局的要求，医院制定了驻马店市第二中医院常见病及优势病种中医临床路径实施方案，在方案的指导下各科室在中医优势病种诊疗方案的基础上进行了筛选，制定了适合操作的优势病种的中医临床路径，并得到应用。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设对病历质量都非常重视，严格执行中医病历书写基本规范和处方管理规范，对病历、处方实行时时监控，对不合格的病历、处方书写人进行处罚，并及时整改。严格执行中成药临床应用指导原则，规范使用中成药。对中医类别的执业医师进行系统的培训，使其中医基础理论、基本知识与基本技能以及本科常见病、多发病、疑难和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（三）规范临床科室建设，加强重点专科建设按照相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。现在我院中医诊疗设备配备已达8大类27种，而且均在临床中得到了很好的应用。我院共开展中医医疗项目66种，每个临床科室均设立了中医综合治疗室，并在门诊设立中医综合区。2015年我院采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊人次的比例为11.21%。我院常年应用的中药制剂包括滋肾养血丸、心复宁丸、扶正肝复丸、胃蛋白酶口服液、芪蛭消栓丸等五种，上年度中药处方占处方总数比例为67%，中药饮片处方占门诊处方总数比例为37.1%，中药饮片处方数占门诊人次为50.5%。在重点专科建设方面认真开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养继承人。（四）加强中药药事管理，提高中药使用率1、加强人员培训，提高药事服务水平医院加强了对全院医务人员药事管理法规的培训，特别加强了医院中药房基本标准、医院中药饮片管理规范等相关文件的学习和培训，通过学习培训提高了大家的认识，增强法规意识，有力提高了药事服务水平。（四）加强中药药事管理，提高中药使用率2、增加投入，改善条件，提高药事服务能力为了提高医院药事服务能力，医院积极筹措资金为改造了中草药房和煎药堂，更换了药房药柜和调剂台，增添了空调；为了使中药煎药机煎药符合汤剂特殊煎煮的要求，医院更换了煎药包装机。通过以上努力有效改善了药库、药房、煎药室的基础设施，使其与医院规模和业务需求相适应。为了突出中医特色，发挥中医专科、专病、专药的优势，医院投入100多万元全面改造制剂室和药检室，增添制剂和检验设备，新制剂楼投入使用后提高医院制剂的配制质量和配制能力，为医院专科专病的发展打下坚实的基础。（四）加强中药药事管理，提高中药使用率3、完善制度，提高药事服务质量为了加强药事管理，提高药事服务质量，医院规定从事药事工作人员必须取得中药学或药学专业技术职务任职资格，中药调剂复核人员必须具有中级以上中药专业技术职务任职资格；药品质量验收负责人必须具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员。另外，药剂科建立建全中药采购、验收、储存、调剂制度，严格处方审核，保证用药安全。同时，建立并完善了煎药房工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作，保证中药汤剂在临床应用中发挥最大的疗效。（四）加强中药药事管理，提高中药使用率4、严格监管，提高中药使用率为充分发挥中医药“简、便、验、廉”的优势，使中医药更好服务于广大群众，医院对门诊，住院患者中医药的使用率，制定了量化目标，制定了发挥中医药特色优势病种、中医药诊疗鼓励和考核办法。同时加强督导，根据年初综合目标，重点对各科室特色病证中药汤剂使用率、住院病人中草药使用率、中医非药物疗法项目的开展、中医特色诊疗方法的使用率、特色病症的管理等实施监控，医院在质量检查中对考核好的科室给予奖励，对考核不合格的科室，按照规定给予处罚。从而提高了中药使用率。（五）积极开展中医护理工作，着重中医护理在临床中的应用临床医疗离不开护理，中医的临床工作更离不开中医护理。为贯彻二级中医医院评审标准实施细则有关精神，医院在年初的工作计划中就制定了贯彻落实中医医院中医护理工作指南（试行）的计划和措施，明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责，并在临床工作中积极实施。积极开展人才引进和护理人员中医药知识技能培训工作。3年来经过积极努力我院引进了30多名中初级护理人员来满足工作需求和医院发展需要。并通过岗前培训和院、科组织业务学习培训中医药知识和技能，使其能掌握本科常见病的中医护理常规和护理基本操作，并在临床工作中积极应用。积极开展中医特色护理质量评价工作，实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导。（六）感染及传染病管理工作常抓不懈，为临床医疗工作保驾护航1、加强组织管理，建立健全规章制度，细化工作职责在二级医院评审工作开展之初我们就成立了以分管院长负责的医院感染管理委员会，设置了医院感染管理科，配备了专职的管理人员；依据国家有关法律、法规结合本院实际修订和完善医院感染管理、消毒隔离等相关制度，在近几年的工作中查漏补缺，逐步完善了规章制度规范了人员职责。制定年度工作计划并认真落实，并进行年终评价、总结。实行科室感染目标管理责任制，每个自然年医院和科室签署责任书，细化目标责任落实到人，对达不到目标者按照相关规定给予处罚。（六）感染及传染病管理工作常抓不懈，为临床医疗工作保驾护航2、实施全员感控知识培训学习，提高医院职工意识每年我院均派出专职人员参加医院感染管理专业岗位培训学习，做到持证上岗。每年举办全院各级各类人员医院感染知识与技能培训并开展全员传染病防治知识培训，培训率达到91合格率达到90。（六）感染及传染病管理工作常抓不懈，为临床医疗工作保驾护航3、认真开展各种监测上报工作，保证医疗安全医院感染控制部门认真开展环境卫生学、医院消毒药械效能、医院感染发病率与目标性等各项检测工作，并每年进行一次患病率调查，对检测资料定期进行分析，并及时向相关部门反馈，针对问题及时采取防治对策和措施，以达到控制医院感染的目的，保障了医疗安全。（六）感染及传染病管理工作常抓不懈，为临床医疗工作保驾护航4、加大投入力度，积极改善重点部门硬件设施我院建院较早，基础设施相对落后，特别是手术室、口腔科、内镜室、消毒供应室等医院感染重点部门还是按照上世纪九十年代水平建设的，已经达不到现代化的感染控制的要求。我院近几年加大资金投入，对重点部门的硬件设施进行改造，逐步适应医院感染控制要求。（七）加强中医药文化建设，营造浓郁中医药氛围中医药文化是中医药服务的内在精神和思想基础，中医医院作为中医药文化继承和创新、展示和传播的重要场所，加强中医药文化建设，有利于体现中医医院的基本特征，有利于巩固中医为主的发展方向、更好地保持中医药特色优势，有利于提高核心竞争力。我院以二级中医医院评审和驻马店市创建全国卫生城、文明城为契机，积极继承和发扬中医药文化，在院内营造良好的中医药文化氛围。（七）加强中医药文化建设，营造浓郁中医药氛围1、认真贯彻落实关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。制定并实施我院的中医药文化建设实施方案，提出“坚持中医专科特色，强化综合服务功能，建设以中医为主的现代化医院”的医院发展方向。2、努力规范医院员工诊疗常规，使其体现中医理念和思维，制定并完善体现我院特色的员工手册并在全院范围内开展了相应的培训工作。（七）加强中医药文化建设，营造浓郁中医药氛围3、结合我院实际积极开展中医药文化宣传工作。在院内门诊、病房走廊张贴符合本科室特色的中医药宣传内容。结合义诊、健康教育向辖区内群众宣传中医药预防和治疗疾病的知识。4、克服医院空间狭小，合理规划，在医院院内建设了中草药科普园，开展中医药科普活动，得到市级人大调研组的积极评价和来院社会各阶层的好评。（八）严格依法执业，规范执业行为医院在完善各项规章制度的基础上，利用行政查房等方式、不定期召开专题会议等形式，着重抓制度的落实工作，尤其是体现医疗质量和医疗安全最敏感的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、死亡病历讨论制度、疑难病历讨论制度、术前讨论制度、病历书写规范等管理制度的落实。同时，强化了“三基”、“三严”训练，做到全员培训。 （九）狠抓改善医疗服务措施的落实1、深化“以病人为中心”的服务理念，完善医疗费用查询制度，进一步做好医疗投诉接待工作。2、进一步加强了疾病诊疗和收治的规范化管理，为有效控制院内感染、防范医疗纠纷及提高医疗质量起到了积极作用。3、定期公示医疗检查收费和药品集中招标采购等综合信息，主动接受社会和群众监督。4、建立住院病人服务中心，对入、出院病人和社会监督员调查问卷制度，定期收集对医院服务的意见并及时改进，构建和谐医患关系。5、提供人性化服务，进一步优化服务流程、改善就诊环境，在挂号处、收费室等服务窗口实行弹性排班制度，及时调整工作人员，方便病人就医。 （九）狠抓改善医疗服务措施的落实6、结合目前开展的两学一做活动，在着力缓解群众“看病难、看病贵”问题上下功夫。针对“看病贵，看病难”的问题，医院制定了驻马店市第二中医院临床合理用药监督管理细则，医院药事委员会成立了合理治疗、合理用药评价小组，建立了药品用量动态监测及超常干预制度、合理使用临床药物的评估措施，利用医院信息系统加强药品的使用管理，抗生素使用实行三级管理，门诊处方限制三联抗生素的使用等，定期检查，定期通报，加强了合理检查、合理用药、合理治疗的监控，使药品和医疗费用虚高的现象从源头上得到一定的遏制。同时推出部分单病种最高限价等措施。（九）狠抓改善医疗服务措施的落实7、狠抓改善医疗服务措施的落实，继续开展便民服务，进一步完善和推出便民措施。成立了住院病人服务中心，在医院人力资源紧张的情况下，克服困难，加派人手，切实提高服务治疗量。三、存在问题和整改措施经过连续几年的中医医院评审活动，我院在整体发展上取得了一定的成绩，在经济和社会效益上取得了较好的收益，但是仍存在一些问题和不足。特别是中医药专业技术人员配备和人才梯队配备急需合理化，突出中医药特色优势需进一步加强，西医人员的中医培训和知识掌握有待进一步提高，临床科室、煎药室等基础建设阻碍医院发展，核心制度的落实需要进一步规范等。我院将以中医医院评审为契机，加大投入加强基础设施建设改善患者就医条件，积极引进人才，满足医院发展需要；加强中医特色专科建设带动临床科室建设，规范和加强人员培训，充分发挥中医药优势。结束语中医医院评审活动是我院重中之重的工作，也将是一项持续性的工作。带动全局促发展。“中医医院评审”活动开张以来，通过不断的努力，我们与自己原有相比，有不小的进步，但与其他医院或距离专家老师的要求还有不小的差距。我们渴望抓住这个难得的机遇，带动全局，促进发展；也期望在各位专家老师的指点下，开阔眼界、提高认识、找到差距，各项工作在上一个新台阶。推动我院中医特色更加明显，中医药文化氛围更加浓厚，服务群众水平更加提升，为办成一所专家认可、群众满意、各界放心的二甲中医院不懈努力。谢谢各位专家老师！