肾肾 性性 贫贫 血血 防防 治治长沙市中心医院血液净化中心长沙市中心医院血液净化中心 刘峻刘峻相关内容相关内容w肾脏有那些功能肾脏有那些功能?w尿毒症病人为什么会产生贫血尿毒症病人为什么会产生贫血?w贫血引起的危害贫血引起的危害?w贫血如何治疗贫血如何治疗?w治疗注意事项治疗注意事项?肾脏的主要功能肾脏的主要功能w排泄功能排泄功能w调节体液平衡调节体液平衡w调节电解质平衡调节电解质平衡w调节酸碱平衡调节酸碱平衡w肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能: :分泌前列腺素分泌前列腺素 肾素肾素血管紧张素血管紧张素 活性维生素活性维生素D3D3 促红细胞生成素促红细胞生成素贫贫 血血w贫血贫血: :是指在外周血循环中血红蛋白浓是指在外周血循环中血红蛋白浓 度度, ,红细胞计数红细胞计数, ,红细胞压积低于红细胞压积低于 同龄同性别的最低值。同龄同性别的最低值。 血红蛋白血红蛋白 HbHb 12-16g/dl 12-16g/dl 红细胞计数红细胞计数 RBC 4.0-5.5RBC 4.0-5.510101212/L /L 红细胞压积红细胞压积 HctHct 42-49% 42-49%肾性贫血肾性贫血w肾性贫血肾性贫血: :是指当排除了慢性肾功能衰竭是指当排除了慢性肾功能衰竭 以外的贫血原因后以外的贫血原因后, ,非糖尿病非糖尿病 患者患者GFR30ml/min,GFR30ml/min,糖尿病患糖尿病患 者者GFR45ml/minGFR30mg/dlBUN30mg/dl, , SCrSCr2mg/dl2mg/dl时即会发生贫血时即会发生贫血. .EPOEPO EPO EPO是肾脏产生的一种蛋白质是肾脏产生的一种蛋白质, ,正常人体正常人体内内90%90%的的EPOEPO由肾脏产生由肾脏产生, ,慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭患者患者, ,肾脏产生肾脏产生EPOEPO的能力减退的能力减退, ,因此肾性因此肾性贫血的患者存在绝对或相对的贫血的患者存在绝对或相对的EPOEPO不足。不足。肾性贫血的原因肾性贫血的原因(一)w红细胞生成减少红细胞生成减少: :红细胞生成素减少、毒素抑红细胞生成素减少、毒素抑制骨髓功能、铁动力障碍、叶酸缺乏制骨髓功能、铁动力障碍、叶酸缺乏w红细胞破坏增多红细胞破坏增多: :血浆因素、红细胞脆性增加、血浆因素、红细胞脆性增加、脾功能亢进脾功能亢进w红细胞丢失增加红细胞丢失增加: :出血倾向、频繁的抽血检查出血倾向、频繁的抽血检查; ;血液透析回路中的残留血液透析回路中的残留w甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTHPTH拮抗红细胞生成素拮抗红细胞生成素: :抑抑 制红细胞生成的作用，增加红细胞的脆制红细胞生成的作用，增加红细胞的脆 性，缩短红细胞的寿命性，缩短红细胞的寿命( (正常正常120120天天) )。w铝中毒铝中毒: :铝可以和转铁蛋白结合干扰铁铝可以和转铁蛋白结合干扰铁 与血红蛋白的结合与血红蛋白的结合, ,从而影响血红蛋白从而影响血红蛋白 的合成。的合成。肾性贫血的原因肾性贫血的原因(二)肾性贫血的危害肾性贫血的危害w机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做机体部分脏器缺氧、心率增快、心脏做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。心肌缺血。w长期贫血导致主要脏器功能减弱，如卵长期贫血导致主要脏器功能减弱，如卵巢或睾丸内分泌功能减弱巢或睾丸内分泌功能减弱w免疫功能低下造成感染机会增加免疫功能低下造成感染机会增加肾性贫血的评估肾性贫血的评估w贫血原因的检查贫血原因的检查w营养状况的评估营养状况的评估w透析患者的透析剂量的评估透析患者的透析剂量的评估w贫血的血化验贫血的血化验: :Hct/HbHct/Hb值、值、RBCRBC、 网织网织RBCRBC、铁指标、铁指标、C C反应蛋白、大便潜血反应蛋白、大便潜血 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗wEPOEPO的应用的应用: :治疗目标需达到治疗目标需达到血红蛋白血红蛋白Hb110Hb110 120g/l,120g/l,不宜超过不宜超过130g/L130g/L红细胞压积红细胞压积 Hct33%Hct33% 36%.36%.至少应达到至少应达到Hb10Hb10 11g,Hct30%11g,Hct30% 33%.33%.成人成人EPOEPO剂量为剂量为120120 180/Kg /180/Kg /周周(9000/(9000/周周) )分三次用分三次用, ,通通过缓慢稳定地提高在过缓慢稳定地提高在8 8 1212周内达到目标值周内达到目标值. .w铁剂的配合治疗铁剂的配合治疗w充分透析充分透析w其它其它: :少量新鲜血输注少量新鲜血输注, ,药物药物, ,营养支持等营养支持等. .EPOEPO的给药途径的给药途径w血液透析患者应血液透析患者应首选皮下注射方式首选皮下注射方式, ,每次注射每次注射 时应更换注射部位时应更换注射部位.(NKF-DOQI).(NKF-DOQI)w不耐受不耐受皮下注射时应用皮下注射时应用静脉注射静脉注射方式方式. .w有报导皮下注射有报导皮下注射EPOEPO容易产生免疫原性容易产生免疫原性, ,产生产生 抗纯红细胞抗纯红细胞EPOEPO抗体抗体, ,造成纯红细胞再生障碍造成纯红细胞再生障碍, , 因此又出现因此又出现血液透析患者以静脉注射方式为血液透析患者以静脉注射方式为 主主. .EPOEPO反应不足的原因反应不足的原因 在铁充足的情况下应考虑如下因素：在铁充足的情况下应考虑如下因素： 感染感染/ /炎症状态、慢性失血、继发炎症状态、慢性失血、继发 性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、肿性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、肿 瘤、溶血、失血、叶酸或维生素瘤、溶血、失血、叶酸或维生素B12B12 缺乏、营养不良、抗缺乏、营养不良、抗 EPO EPO 抗体导致抗体导致 的纯红细胞再障的纯红细胞再障与与EPOEPO治疗相关的主要副作用治疗相关的主要副作用w高血压高血压w癫痫癫痫w高钾血症高钾血症w透析血管通路栓塞透析血管通路栓塞:EPO:EPO治疗时使凝血因治疗时使凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚积增加子、纤维蛋白原、血小板聚积增加, ,使血使血浆酶原激活物和抗凝血酶浆酶原激活物和抗凝血酶3 3纤溶活性降低纤溶活性降低, ,容易发生血栓。容易发生血栓。EPO治疗剂量调整治疗剂量调整w w重视重视重视重视HbHb的检查，的检查，的检查，的检查，HbHb的变化是调整的变化是调整的变化是调整的变化是调整EPOEPO治疗剂量的依据。治疗剂量的依据。治疗剂量的依据。治疗剂量的依据。w w初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗HbHb增长速度控制在每月增加增长速度控制在每月增加增长速度控制在每月增加增长速度控制在每月增加10-20 g/L10-20 g/L，4 4个月达到个月达到个月达到个月达到Hb110120g/LHb110120g/L；w w当每月当每月当每月当每月HbHb增长速度增长速度增长速度增长速度10g/L10g/L时，应首先除外是否存在铁缺乏、时，应首先除外是否存在铁缺乏、时，应首先除外是否存在铁缺乏、时，应首先除外是否存在铁缺乏、感染、失血、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良以及肿感染、失血、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良以及肿感染、失血、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良以及肿感染、失血、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良以及肿瘤等病因，在除外或针对这些影响因素处理后瘤等病因，在除外或针对这些影响因素处理后瘤等病因，在除外或针对这些影响因素处理后瘤等病因，在除外或针对这些影响因素处理后HbHb仍然每月仍然每月仍然每月仍然每月增长速度增长速度增长速度增长速度10g/L10g/L，则应增加，则应增加，则应增加，则应增加EPOEPO使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量25%25%；w w而如果而如果而如果而如果HbHb上升过快、每月增长速度上升过快、每月增长速度上升过快、每月增长速度上升过快、每月增长速度20g/L20g/L，则应减少，则应减少，则应减少，则应减少EPOEPO使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量2550%2550%，否则高血压等不良反应的发生率将增加，否则高血压等不良反应的发生率将增加，否则高血压等不良反应的发生率将增加，否则高血压等不良反应的发生率将增加w w达标后应减少达标后应减少达标后应减少达标后应减少EPOEPO使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量2550%2550%，以最小剂量维持，以最小剂量维持，以最小剂量维持，以最小剂量维持铁剂的应用铁剂的应用w铁铁同样是生成血红蛋白的必需物质同样是生成血红蛋白的必需物质, ,特别特别是接受是接受EPOEPO治疗的患者更应注意铁剂的配治疗的患者更应注意铁剂的配合应用。合应用。w铁缺乏的原因铁缺乏的原因: :铁的丢失多铁的丢失多, ,特别是血透特别是血透的患者铁的摄入不足的患者铁的摄入不足, ,口服铁剂不能维持口服铁剂不能维持充分的铁贮备充分的铁贮备wEPOEPO的应用的应用导致红细胞生成高于正常水平导致红细胞生成高于正常水平而造成功能性铁缺乏而造成功能性铁缺乏患者体内铁状况的评价患者体内铁状况的评价w血清铁蛋白是反映体内血清铁蛋白是反映体内铁的储备铁的储备状况状况, , 转铁蛋白饱和度则是反映转铁蛋白饱和度则是反映铁的利用铁的利用状况状况. .w血液透析患者血清铁蛋白血液透析患者血清铁蛋白100ng/ml,100ng/ml, 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20% 20% ，才能达到并保，才能达到并保 持持 Hb/HctHb/Hct 11 11 12g/dl 33%12g/dl 33% 36%36%铁剂的种类铁剂的种类w口服铁剂口服铁剂: :福乃得福乃得-元素铁含量元素铁含量65mg/65mg/片片 速立菲速立菲 - 30%- 30% 力蜚能力蜚能 - 150mg/- 150mg/片片w静脉铁剂静脉铁剂: :右旋糖苷铁右旋糖苷铁- -科莫非科莫非 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 蔗糖铁蔗糖铁w成人每日至少保证成人每日至少保证 200mg 200mg 元素铁元素铁口服铁剂的注意要点口服铁剂的注意要点w在三餐在三餐饭后即刻服用饭后即刻服用w服用铁剂时服用铁剂时应避免与鞣酸含量高的食物同时应避免与鞣酸含量高的食物同时服用服用w服用铁剂时可能出现服用铁剂时可能出现胃肠道的副作用胃肠道的副作用如腹痛如腹痛腹泻便秘腹泻便秘w严格按照医嘱服药严格按照医嘱服药静脉铁剂静脉铁剂(一一)w静脉铁剂的用法静脉铁剂的用法: :每周透析三次每周透析三次, ,每次透每次透 析时静脉点滴科莫非析时静脉点滴科莫非100mg/100mg/支支, ,共共10 10 次次w用药时注意事项用药时注意事项: :首次用药时严密观察首次用药时严密观察 有无过敏反应及低血压的发生有无过敏反应及低血压的发生, ,其它不良其它不良反应如关节痛，肌痛。严格设定点滴速反应如关节痛，肌痛。严格设定点滴速度。度。w用药期间用药期间定期进行定期进行血清铁蛋白和转铁蛋白饱血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度的和度的化验检查，化验检查，如果患者如果患者如果患者如果患者TSATTSAT20%20%和（或）和（或）和（或）和（或）SFSF100ng/ml100ng/ml，需静脉补铁，需静脉补铁，需静脉补铁，需静脉补铁100125mg/100125mg/周，连续周，连续周，连续周，连续810810周；如果患者周；如果患者周；如果患者周；如果患者TSAT20%TSAT20%，SF100 ng/mlSF100 ng/ml，则每周一次静脉补铁则每周一次静脉补铁则每周一次静脉补铁则每周一次静脉补铁25125mg25125mg；如果患者；如果患者；如果患者；如果患者SF SF 500 ng/ml500 ng/ml，则不推荐常规使用静脉铁剂，则不推荐常规使用静脉铁剂，则不推荐常规使用静脉铁剂，则不推荐常规使用静脉铁剂w叶酸和维生素叶酸和维生素B12B12不足会影响不足会影响EPOEPO的吸的吸 收，多数患者需要收，多数患者需要常规小剂量补充常规小剂量补充静脉铁剂静脉铁剂(二二)EPO的种类w益比奥:10000u/支 2000u/支 w济脉欣 3000u /支 w宁红欣 2000u/支 w利血宝 3000u /支 w生血素 2000u/支