高血压患者健康管理一、指导思想二、管理要求三、考核指标四、设想建议一、指导思想紧密跟随考核指挥棒市里不会再出慢病相关的要求严格按照国家和省要求执行二、管理要求随访评估服务对象：原发性高血压患者（规范上要求是35岁以上，考核要求是18岁以上）每年提供4次面对面随访（电话随访不认可）随访时，完整填写随访记录，不得有错漏与空白。（无内容应该填无，患者不提供应注明）血压不达标者（达标要求:收缩压140且舒张压90），需至少增加一次随访（电话随访可不可以？）转诊要求测量血压并评估是否存在危急情况，如出现：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康体检每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。（个别专家认为体检时一定要填随访表）内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。原广州市服务包要求的辅助检查现在不再做强制要求，各社区可根据自己情况选做。三、考核指标（一）高血压患者健康管理率（二）高血压患者规范管理率（三）管理人群血压控制率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。年内已管理高血压人数：建档并且年内至少随访过一次的高血压患者辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。目前省考核统一用：本辖区人口数X所属区18岁以上人口比例X25.2%（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。什么叫规范：每年4次面对面随+1次完整的体检，血压未达标者，则需要增加1次随访。高血压患者规范管理率规范管理随访次数与方式符合国家规范要求随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确分类干预措施符合国家规范要求进行年度体检，体检内容及记录完整、正确真实档案高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率高血压患者血压控制率考核的每县区，现场随机抽取10名已管理的高血压患者，采取随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录得分得分=抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率/45%/45%5 5分分抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率45%45%，现场考核，现场考核得满分得满分血压控制达标值为血压控制达标值为收缩压收缩压140mmHg140mmHg且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg）四、设想建议1、每年至少核实一次电话，空错号及时删除2、年度体检应有计划，并及时录入信息系统（内部应规定时限，比如1个月内应录入）3、按要求开展随访，并及时录入信息系统4、检查历史档案，确保无空、漏、错项。无该项内容的应填“无”，患者拒绝提供应注明。5、拒绝面访、不参加体检的，是否继续管理？谢谢！