病毒性肝炎病人的护理病毒性肝炎病人的护理 1主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施42疾病概述1定义定义分型分型临床表现临床表现病原体病原体流行病学流行病学预后预后3w病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 定义定义4w临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。 临床表现临床表现5w目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。w甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。 分型分型6乙肝抗原抗体全套共包括五项，即HbsAg乙肝表面抗原HbsAb乙肝表面抗体HbeAg乙肝e抗原HbeAb乙肝e抗体HbcAb核心抗体7肝炎类型肝炎类型病原体病原体病毒结构与特点病毒结构与特点病毒敏感性病毒敏感性甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）为小为小RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，病毒，感染后在肝细胞内复制，随胆汁经肠道排出随胆汁经肠道排出对外界抵抗力较强，耐酸碱、耐低温，在贝对外界抵抗力较强，耐酸碱、耐低温，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月，但对热和紫外线敏感，煮沸活数月，但对热和紫外线敏感，煮沸5min、紫外线照射、紫外线照射1小时可灭活。小时可灭活。 乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV） 为嗜肝为嗜肝DNA病毒，在肝细胞内合成后释放病毒，在肝细胞内合成后释放入血，还可存在于唾液、精液、阴道分泌入血，还可存在于唾液、精液、阴道分泌物等各种体液中物等各种体液中完整的完整的HBV病毒分包膜和核心两部分，包病毒分包膜和核心两部分，包膜含乙肝表面抗原（膜含乙肝表面抗原（HBsAg)，核心部分含，核心部分含核心抗原核心抗原(HBcAg ）和）和e抗原（抗原（HBeAg )，是病毒复制的主体，具有传染性是病毒复制的主体，具有传染性 HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，但煮沸线及一般浓度的消毒剂均能耐受，但煮沸10min、高压蒸汽消毒、戊二醛、过氧乙酸、高压蒸汽消毒、戊二醛、过氧乙酸等可使之灭活。等可使之灭活。 丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCV）属黄病毒科，为属黄病毒科，为RNA病毒，易发生变异，病毒，易发生变异，不易被机体清除不易被机体清除 对有机溶剂敏感，煮沸对有机溶剂敏感，煮沸5min、氯仿、氯仿（10%20%）、甲醛（）、甲醛（1：1000）6h、高、高压蒸汽和紫外线等可使之灭活。压蒸汽和紫外线等可使之灭活。 丁型肝炎丁型肝炎丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷的为一种缺陷的RNA病毒，位于细胞核内，病毒，位于细胞核内，以以HBsAg作为病毒外壳，与作为病毒外壳，与HBV共存时才共存时才能繁殖生殖能繁殖生殖戊型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV）为无包膜为无包膜RNA病毒，感染后在肝细胞内复病毒，感染后在肝细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在染者的粪便和血液中存在碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。 病原体病原体8项目项目内容内容传染源甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者乙型、丙型和丁型肝炎的传染源为急慢性病人、亚临床感染者和病毒携带者传播途径 甲型和戊型肝炎的传播途径为粪-口传播乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径为血液传播、体液传播和母婴传播易感人群 人群普遍易感流行季节 甲型肝炎以秋冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，其他型肝炎无明显的季节性流行地区 甲型肝炎无明显地区分布；我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无症状携带者占10%15%；丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲流行病学流行病学9甲型和戊型肝炎传播途径甲型和戊型肝炎传播途径污染的水生贝类共用污染的玩具饮用污染的水10乙型、丙型和丁型肝炎传播途径乙型、丙型和丁型肝炎传播途径母婴传播（分娩）11w甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。w乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。 预后预后12护理评估2健康史健康史心理心理-社会状况社会状况身体状况身体状况辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点13w询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。 w近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。 w近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。 w是否使用过对肝脏有损害的药物。 w有无嗜酒史。w是否接种过疫苗。 健康史健康史1415【身体状况】（重点）、潜伏期：BDCEA、临床分型：急性肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：迁延性、活动性重症肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:肝炎肝硬化16（一）、急性肝炎1、急性黄疸型肝炎病程约23个月甲型、戊型肝炎为多见分为黄疸前期，黄疸期，恢复期17、黄疸前期w多数起病缓慢，可有畏寒发热w主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状w某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒w乙型肝炎可有血清样表现。w本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。w于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。w化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高。18、黄疸期w巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰w部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现w黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色w肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛w约10%的病人脾肿大w肝功能检查有明显异常w本期病程26周左右19、恢复期w此时黄疸和其他症状逐渐消退w精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。w有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。w本期病程216周，平均一个月左右。202、急性无黄疸型肝炎较多，多缓慢起病。病程长短不一，大多36月部分病例病情迁延，转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害轻。肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等。21（二）、慢性肝炎w急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。w发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。22（二）、慢性肝炎w(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变.w(2)中度居于轻度和重度之间；w(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。23（二）、慢性肝炎1.慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。2.慢性活动性肝炎w症状和体征持续1年以上，w症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛w皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌w肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见w肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不一定平行w乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重。24（三）、重症肝炎l1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014天l2、亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，l3、慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。25重型肝炎症群进行性黄疸加深；血清胆红素在171mol/L以上明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20秒肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭26（四）、瘀胆型肝炎l临床上以梗阻性黄疸为主要表现l乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色l肝功能示直接胆红素、AKP、-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常l黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。27（五）、肝炎肝硬化标志：“假小叶”形成，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀，发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明显增高，出现脾大，腹水，形成侧支循环（食管胃底静脉曲张）。28类型型症状症状体征体征急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期：表现为病毒血症和消化系统症状，本期末出现尿黄。黄疸期：尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，部分病人伴有肝内阻塞性黄疸的表现。恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。可见黄疸、肝大、质地软、轻度压痛和叩击痛，部分病人有轻度脾大急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多见，症状较轻，主要表现为消化道症状慢性肝炎慢性肝炎病程超病程超过半年者半年者 反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症状，晚期有代偿期肝硬化和肝外器官损害的表现可见肝病面容、肝大、质地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张和进行性脾大重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，10日内病情迅速进展，出现肝衰竭，主要表现为黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小、肝臭、出血倾向、腹水、中毒性鼓肠、肝性脑病和肝肾综合征可见肝脏缩小、肝臭、腹水等亚急性重型肝炎急性重型肝炎发病10日后出现上述表现，易转化为肝硬化，出现肝肾综合征提示预后不良慢性重型肝炎慢性重型肝炎同时具有慢性肝病和重型肝炎的表现淤胆型肝炎淤胆型肝炎临床表现类似急性黄疸型肝炎，其黄疸具有“三分离”特征（黄疸深、消化道症状轻、ALT升高和PTA下降不明显）和“梗阻性”特征（黄疸加深的同时，伴全身皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、ALP和-GT及胆固醇升高、尿胆红素增加、尿胆原明显减少或消失）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化表现为肝功能异常及门静脉高压征身体状况身体状况29黄疸尿黄30腹水31血清酶检测w谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。w肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。血清蛋白检测w慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿胆红素检测w黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。凝血酶原活动度（PTA）检查wPTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，预后愈差。辅助检查辅助检查肝功能检查肝功能检查32肝功能检查1、血清酶2、血清蛋白3、胆红素4、凝血酶原5、血氨6、甲胎蛋白33病原学诊断病原学诊断w甲型肝炎病毒（HAV）w乙型肝炎病毒（HBV）w丙型肝炎病毒（HCV）w丁型肝炎病毒（HDV）w戊型肝炎病毒（HEV）34甲型肝炎病毒（HAV）l急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。l抗-HAVIgG出现较晚，持续多年，为保护性抗体。35HbsAg乙肝表面抗原w感染早期,最早出现的血清标志物w病毒复制停止后，仍然可以持续一段时间，无复制的能力，对人体无害，这就是表面抗原阳性的携带者。wHbsAg（+）的临床意义：急性乙肝慢性乙肝病毒携带者36HbsAb乙肝表面抗体w中和性保护性抗体w意义：乙肝的恢复期以前感染过乙肝，现已恢复乙肝疫苗接种后37大小三阳w表面抗原（HbsAg）、核心抗体（HbcAb）、E抗原（HbeAg）同时阳性，称为“大三阳”；w表面抗原（HbsAg）、核心抗体（HbcAb）、E抗体（HbeAb）同时阳性，称之为小三阳。38乙肝两对半图表39丙型肝炎病毒（HCV）w半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。w血清ALT升高。w用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV感染。w血清抗HCVIgM阳性。40戊型肝炎病毒（HEV）w发病前个月，曾接触过戊型肝炎病人，或到过戊型肝炎暴发点工作，旅行，并进食，或聚餐w血清ALT升高。w血清抗HEVIgM阳性w免疫电镜在粪便中见到3032nm病毒颗粒。w用排除法不符合甲、乙型肝炎，CMV，EBV感染。41七、病毒性肝炎的治疗（熟悉）七、病毒性肝炎的治疗（熟悉）一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。42、抗病毒药物l干扰素l拉米夫定l阿德福韦酯l恩替卡韦分散片l替诺福韦43、改善恢复肝功能、改善恢复肝功能1.稳定肝细胞膜：复方甘草酸苷2.护肝：维生素K1，还原型谷胱甘肽3.降酶：联苯双酯4.解毒药物；促进肝细胞再生5.退黄疸药物44、一般治疗w1.绝对卧床休息，一级护理；w2.补充足够的热量、维生素，能进食者w视病情决定饮食结构；w3.停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的w药物，包括治疗其他疾病的药物；w4.保持大便通畅，保证每日1次以上大便；w5.给病人以有效的精神安慰。45、防治并发症w1、肝性脑病w2、上消化道出血w3、继发感染w4、肝肾综合征w5、其他：肝移植46护理措施4一般护理一般护理用药护理用药护理病情观察病情观察并发症护理并发症护理心理护理心理护理健康指导健康指导48项目项目内容内容隔离休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。甲、戊型肝炎自发病之日起实行消化道隔离3周，急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至HBsAg转阴，慢性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。 饮食护理急性肝炎宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物250400 g/d，适量蛋白质（动物蛋白为主）1.01.5g/(Kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食慢性肝炎宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质（优质蛋白为主）1.52.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒重型肝炎宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入一般护理一般护理49w观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。w观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。w观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。 病情观察病情观察50w遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗。w注意观察药物疗效和不良反应干扰素的不良反应较多，发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。脱发：停药后可恢复。骨髓抑制： 部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药。用药护理用药护理51w肝炎病人可出现肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征等并发症 并发症护理并发症护理52w护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。w与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。 心理护理心理护理53项目内容对病人和家属的指导 向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，生活规律，劳逸结合。加强营养。不滥用保肝药物和其他损害肝脏的药物。实施适当的家庭隔离。出院后定期复查。 切断传播途径指导 甲型和戊型肝炎应预防消化道传播乙、丙、丁型肝炎重点防止血液和体液传播易感人群指导 甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗 HBsAg阳性的配偶、医护人员、血液透析者等HBsAg和抗-HBs均阴性的易感人群及未受HBV感染的对象可接种乙型肝炎疫苗 HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，2周后接种乙肝疫苗健康指导健康指导54八、预防综述（掌握）l贯彻预防为主预防为主的方针，加强领导，深入宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动爱国卫生运动，采取综合性防治措施采取综合性防治措施。l对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主；l对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主；l丙型肝炎则以控制肠道外（如经血）传播途径为主。l要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点（六早），防止流行，提高疗效。l要做好易感人群的保护，减少发病。55、管理传染源、管理传染源w1、隔离和消毒甲型戊型肝炎隔离期自发病日起3周。乙型肝炎丙型和丁型肝炎可不定隔离期。病人隔离后应尽早进行终末消毒。w2、对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检。急性肝炎患者痊愈后可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前，应暂时停止原工作。56、管理传染源、管理传染源3、托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后，对接触者进行医学观察。甲型和戊型肝炎的观察期限为45天，乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天。4、献血员管理献血员应在每次献血前进行体格检查。病人和携带者及有病史肝功异常者禁止献血。5、HBsAg携带者除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外，可照常工作和学习，但要加强随访；HBsAg携带者要注意个人卫生。57、切断传播途径l、提高个人卫生水平，食前便后洗手的良好习惯。l、加强饮食、饮水、环境卫生管理。l、加强托幼机构卫生管理。l、各服务行业的公共用具应做好消毒处理58、切断传播途径l、防止医源性传播。一人一针一管;严格消毒l、各级综合医院应建立肝炎专科门诊。l、阻断母婴传播。l、加强血液制品的管理。l、加强对娱乐服务场所的管理。59、保护易感人群、保护易感人群w(一)甲型肝炎疫苗主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。w(二)人血丙种免疫球蛋白主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.020.05ml/kg，注射时间越早越好，不宜迟于接触后14天。60、保护易感人群、保护易感人群w(三)乙型肝炎疫苗应纳入计划免疫管理，主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。w(四)乙型肝炎免疫球蛋白主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外，还可用于意外事故的被动免疫。616263