内容纲要：内容纲要： 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍 钙磷代谢与钙磷代谢障碍钙磷代谢与钙磷代谢障碍 一、一、水钠的正常代谢水钠的正常代谢 体液的容量和分布体液的容量和分布 体液的电解质成分体液的电解质成分 体液的渗透压体液的渗透压 血清离子平均血清离子平均(正常正常)值值血血Na 140(130-150)mmol/L血血Cl 104（98-106） mmol/L血血HCO3 24 (22-27)mmol/L 血血K+ 3.5-5.5mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280-310 mmol/L 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 电解质的生理功能和钠平电解质的生理功能和钠平衡衡 体液容量及渗透压的调节体液容量及渗透压的调节 二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类1.1.低钠血低钠血症症 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 2.2.高钠血症高钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症 3.3.正常血钠性水过多正常血钠性水过多低渗性脱水低渗性脱水水中毒水中毒高容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症等容量性低钠血症高渗性脱水高渗性脱水盐中毒盐中毒高容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症等容量性高钠血症水肿水肿等渗性脱水等渗性脱水 正常血钠性水正常血钠性水过少过少 三三、低钠血症低钠血症 ( (hyponatremiahyponatremia) )（一）低容量性低钠血症（一）低容量性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水 （hypotonic dehydrationhypotonic dehydration）脱水脱水 : :各种原因引起的体液容量减少，达原各种原因引起的体液容量减少，达原体重的体重的2%2%，并出现一系列机能、代谢变化的，并出现一系列机能、代谢变化的病理过程病理过程。特点特点: : 失失NaNa+ +失水血失水血NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280 280 mmolmmol/L/L伴有伴有细胞外液细胞外液的的减少减少。 （1 1）经肾丢失）经肾丢失 利尿剂利尿剂 AddisonAddison病病 肾实质性疾病肾实质性疾病 肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（renal tubular renal tubular acidosis RTA)acidosis RTA) （2 2）肾外丢失）肾外丢失 经消化道经消化道 经皮肤经皮肤 积聚在第三间隙积聚在第三间隙1.1.原因和机制原因和机制 2. 2. 对机体的影响对机体的影响(1) (1) 低血容量性休克低血容量性休克 细胞外液减少细胞外液减少 ，细胞外液进入细胞内，细胞外液进入细胞内 血浆渗透压降低血浆渗透压降低 ，无口渴，无口渴 血浆渗透压降低，抑制血浆渗透压降低，抑制ADHADH分泌，尿多，低分泌，尿多，低比重尿比重尿 (2) (2) 脱水貌明显脱水貌明显 经肾失钠，尿钠增加，肾外失钠，尿钠减经肾失钠，尿钠增加，肾外失钠，尿钠减少少 3. 3. 防治原则防治原则 给予等渗液，先补两分盐水，后补一份给予等渗液，先补两分盐水，后补一份糖糖 水。重者抢休克水。重者抢休克 （二）高容量性低钠血症（二）高容量性低钠血症 （hypervolemichypervolemic hyponatremiahyponatremia ） 水中毒（水中毒（water water intoxcationintoxcation) ) 机体的排水能力降低，导致机体的排水能力降低，导致低渗性液低渗性液体体在体内潴留，使细胞在体内潴留，使细胞内、外液内、外液都增多，引都增多，引起重要器官功能障碍。起重要器官功能障碍。 特点特点 血清血清NaNa+ + 130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L, 失钠失钠 血清血清 NaNa+ +150mmol/L 150mmol/L 血浆渗透血浆渗透310mmol/L 310mmol/L 细胞内外液均减少细胞内外液均减少 1.1.原因和机制原因和机制 （1 1）水摄入过少）水摄入过少 （2 2）水丢失过多）水丢失过多 2. 2. 对机体的影响对机体的影响 （1 1）口渴）口渴 （2 2）细胞外液含量减少）细胞外液含量减少 （3 3）细胞内液向细胞外液转移）细胞内液向细胞外液转移 （4) 4) 血液浓缩血液浓缩 （5 5）严重者可引起局部脑出血）严重者可引起局部脑出血和蛛网膜下腔出血和蛛网膜下腔出血 （6 6）脱水热）脱水热 由于脱水引起皮肤蒸发的水分减少，由于脱水引起皮肤蒸发的水分减少，散热障碍，使体温升高称脱水热，主要散热障碍，使体温升高称脱水热，主要见于高渗性脱水的婴幼儿。见于高渗性脱水的婴幼儿。 3. 3. 防治原则防治原则 （1 1）防治原发病）防治原发病 （2 2）补充缺少的水）补充缺少的水 （3 3）补适当的钠）补适当的钠 （4 4）补适当的钾）补适当的钾五、正常血钠性水过多五、正常血钠性水过多水肿水肿 （edemaedema） 过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称过多的体液在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。水肿发生于体腔，称为积水为水肿。水肿发生于体腔，称为积水（hydropshydrops） 水肿的分类水肿的分类 按范围按范围 全身性和局部性水肿全身性和局部性水肿 按病因按病因 心性心性 肝性肝性 肾性水肿肾性水肿 按发生器官按发生器官 （一）水肿的发病机制（一）水肿的发病机制 1. 1. 血管内外水交换失衡血管内外水交换失衡 （1 1）毛细血管流体静压增高）毛细血管流体静压增高 （2 2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低 （3 3）微血管通透性增高）微血管通透性增高 （4 4）淋巴循环受阻）淋巴循环受阻 2.2.体内外液体交换障碍体内外液体交换障碍钠水潴留钠水潴留 （1 1）肾小球滤过滤下降）肾小球滤过滤下降 肾小球病变肾小球病变 有效循环血量减少有效循环血量减少 （2 2）近曲小管重吸收钠水增多）近曲小管重吸收钠水增多 心房肽减少心房肽减少 肾小球滤过分数增肾小球滤过分数增加加 （3 3）远曲小管、集合管重吸收钠水增）远曲小管、集合管重吸收钠水增多，多，醛固酮与抗利尿激素分泌增加醛固酮与抗利尿激素分泌增加 （二）水肿的特点及对机体的影响二）水肿的特点及对机体的影响据蛋白含量不同将水肿液分为据蛋白含量不同将水肿液分为 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因 非炎症性非炎症性 炎症性炎症性 比重比重 1.018 蛋白定量蛋白定量(g%) 4-5 3-6 细胞计数细胞计数 500/100ml 细胞分类细胞分类 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 中性粒细胞为主中性粒细胞为主 细菌细菌 无无 阳性阳性 显性水肿显性水肿（凹陷性水肿（凹陷性水肿 frank edemafrank edema） 隐性水肿隐性水肿 (recessive edema)(recessive edema) 全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 2.2.水肿对机体的影响水肿对机体的影响 利：利：稀释毒素稀释毒素 弊：弊：（1 1）细胞营养障碍）细胞营养障碍 （2 2）影响组织器官功能活动）影响组织器官功能活动1.1.水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点 二、常见水种类型、特点与发生机制二、常见水种类型、特点与发生机制 心性水肿的心性水肿的发生机制发生机制 （1 1）毛细血管压增高）毛细血管压增高 （2 2）钠水潴留）钠水潴留 临床特点临床特点 ：皮下水肿：皮下水肿 肝性水肿的肝性水肿的发生机制发生机制 （1 1）肝静脉回流受阻）肝静脉回流受阻 （2 2）门静脉高压）门静脉高压 （3 3）血浆蛋白合成减少）血浆蛋白合成减少 （4 4）肝脏激素灭活障碍）肝脏激素灭活障碍临床特点临床特点 以腹水为主以腹水为主 下肢皮下水肿下肢皮下水肿 肾性水肿的发病肾性水肿的发病机制机制（1 1）蛋白质丢失致组织水肿）蛋白质丢失致组织水肿 （2 2）肾素）肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活临床特点临床特点 从面部和眼睑开始，扩展到全从面部和眼睑开始，扩展到全身身 肺水肿的肺水肿的发病发病机制机制 （1 1）肺毛细血管流体静压升高）肺毛细血管流体静压升高 （2 2）肺微血管通透性增高）肺微血管通透性增高 （3 3）血浆胶渗压降低）血浆胶渗压降低 临床特点临床特点 呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫样痰。样痰。 脑水肿的脑水肿的发病发病机制和分类机制和分类 （1 1）血管源性脑水肿）血管源性脑水肿 （2 2）细胞中毒性脑水肿）细胞中毒性脑水肿 （3 3）间质性脑水肿）间质性脑水肿正常正常高高 渗渗 低低 渗渗等等 渗渗 水中毒水中毒 水水 肿肿水钠代谢障碍体液变化特点示意图水钠代谢障碍体液变化特点示意图 低渗液低渗液 等渗液等渗液 病病 例例 患者女，患者女，1515岁患风湿性心瓣膜病，心功能四岁患风湿性心瓣膜病，心功能四级。实验室检查级。实验室检查 血钾血钾4.6mmol/L 4.6mmol/L 血钠血钠144mmol/L 144mmol/L 血氯血氯100mmol/L HCO100mmol/L HCO3 3- -27mmol/L27mmol/L经强心、利尿、抗感染、低盐饮食治疗经强心、利尿、抗感染、低盐饮食治疗7 7天心衰天心衰明显好转。明显好转。1818天后出现精神萎靡、嗜睡、全身天后出现精神萎靡、嗜睡、全身无力、腹胀、恶心、呕吐、尿少，并有脱水现无力、腹胀、恶心、呕吐、尿少，并有脱水现象。血钾象。血钾2.9mmol/L,2.9mmol/L,血钠血钠112mmol/L,50.9mmol/L,HCO112mmol/L,50.9mmol/L,HCO3 335.7mmol/L35.7mmol/L。立即。立即静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水，静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水，5 5天后病情好天后病情好转，血钾转，血钾4.4mmol/L,4.4mmol/L,血钠血钠135mmol/L,135mmol/L,血氯血氯101.9mmol/L,HCO101.9mmol/L,HCO3 325mmol/L25mmol/L病例讨论题：病例讨论题：1.1.低钾的原因？低钾的原因？2.2.那些症状与低钾有关？那些症状与低钾有关？3.3.为何补钾为何补钾5 5天后症状才好转？天后症状才好转？4.4.是否合并酸碱平衡紊乱，何原因引起？是否合并酸碱平衡紊乱，何原因引起？何类型？何类型？ 第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍一一. .正常钾代谢正常钾代谢 （一一）钾的体内分布钾的体内分布 总钾量总钾量 50-55mmol/kg50-55mmol/kg体重体重 血清钾血清钾 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L （二二）钾平衡的调节钾平衡的调节 1.1.钾的跨膜转移钾的跨膜转移 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节 3.3.结肠的排钾功能结肠的排钾功能 （三三）钾的生理功能钾的生理功能 二二. .钾代谢障碍钾代谢障碍 ( (一一) ) 低钾血症低钾血症( (hypokalemiahypokalemia) ) 指血清钾低于指血清钾低于3.5mmol/L 3.5mmol/L 缺钾缺钾 指细胞内钾和机体总钾缺失指细胞内钾和机体总钾缺失 低钾和缺钾可分别或同时发生低钾和缺钾可分别或同时发生 1.1.原因和机制原因和机制 (1)(1)钾摄入不足钾摄入不足 (2)(2)钾丢失过多钾丢失过多 (3) (3) 钾的跨细胞分布异常钾的跨细胞分布异常 2. 2. 对机体的影响对机体的影响 （1 1）对膜电位的影响）对膜电位的影响 k k+ + e e降低使心肌细胞膜对降低使心肌细胞膜对k k+ +的通透性的通透性降低（骨骼肌影响不大）降低（骨骼肌影响不大）,Ca,Ca+的通透性的通透性增高增高, ,对对NaNa+ +的通透性与膜电位变化有关的通透性与膜电位变化有关 （2 2）低钾对心肌的影响）低钾对心肌的影响低钾对心肌生理特性的影响低钾对心肌生理特性的影响（三高一低）（三高一低）心肌特性心肌特性 机机 制制 k k+ + e e降低降低，心肌细胞膜对钾的通透性降低心肌细胞膜对钾的通透性降低， 心心肌细胞肌细胞EmEm下降（负值减小下降（负值减小），），EmEm-Et-Et间距缩小间距缩小，兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高传导性降低传导性降低EmEm下降下降，0 0期除极化速度和幅度降低期除极化速度和幅度降低，传导性降低传导性降低自律性升高自律性升高 k k+ + e e降低降低，自律细胞对钾的通透性降低自律细胞对钾的通透性降低，4 4期钾期钾外流减少外流减少，钠或钙内流增加钠或钙内流增加，自动除极加快自动除极加快， 自律性升高自律性升高收缩性升高收缩性升高 k k+ + e e降低降低，2 2期钙内流加速期钙内流加速，心肌细胞内钙心肌细胞内钙增加增加，心肌收缩力增强心肌收缩力增强；重者则相反重者则相反心电图心电图T T波低平波低平U U波增高波增高STST段下降段下降P-RP-R间期间期延长延长QRSQRS波增波增宽、宽、心律心律失常失常 低钾血症的心电图变化特征低钾血症的心电图变化特征心电图特心电图特征征P PR R间期延长间期延长 QRSQRS波增波增宽宽S-TS-T段压段压低低T T波低平波低平 增宽增宽 u u波明波明显显心动过速心动过速 异位节律异位节律 心律失心律失常常 机制机制传导性下降传导性下降2 2期钙内流加速期钙内流加速3 3期钾外流减慢期钾外流减慢浦氏纤维复极化减慢浦氏纤维复极化减慢自律性升高自律性升高心肌超常期延长心肌超常期延长 心律失常心律失常 对洋地黄的敏感性增强对洋地黄的敏感性增强 （3 3）细胞代谢障碍）细胞代谢障碍 横纹肌溶解横纹肌溶解 肾损害肾损害 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （4 4）对神经肌肉）对神经肌肉 骨骼肌超极化阻滞骨骼肌超极化阻滞(hyperpolarized (hyperpolarized blocking)blocking) 心肌功能损害心肌功能损害 Nernst方程方程 Em59.5lgK+e / K+ I K K+ +ee减小减小 EmEm负值增大负值增大超级化，超级化， 兴奋性降低，轻者肌无力，重者肌兴奋性降低，轻者肌无力，重者肌麻痹麻痹 (二）高钾血症高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）血钾浓度大于血钾浓度大于5.5mmol/L5.5mmol/L1.1.原因和机制原因和机制 （1 1）肾排钾障碍肾排钾障碍 （2 2）钾的跨细胞分布异常）钾的跨细胞分布异常（3 3）摄钾过多）摄钾过多（4 4）假性高钾血症）假性高钾血症 2.2.对机体的影响对机体的影响（1 1）高钾对心肌生理特性的影响）高钾对心肌生理特性的影响（三低半高）（三低半高）心肌特性心肌特性机机 制制兴奋性升高兴奋性升高或降低或降低 k k+ + e e升高升高，心肌细胞心肌细胞EmEm负值减小，负值减小，EmEmEtEt间距减间距减小，兴奋性在轻度高钾时升高；重度高钾时降低小，兴奋性在轻度高钾时升高；重度高钾时降低发生去极化阻滞发生去极化阻滞传导性下降传导性下降 EmEm减小减小，0 0期除极的速度和幅度降低传导性降低期除极的速度和幅度降低传导性降低自律性下自律性下 降降 k k+ + e e升高升高，自律细胞对钾的通透性升高，自律细胞对钾的通透性升高，4 4期钾期钾 外流增加，自动除极减慢，自律性下降外流增加，自动除极减慢，自律性下降收缩性下降收缩性下降 k k+ + e e升高升高，2 2期钙内流减少，收缩性下降期钙内流减少，收缩性下降（2 2）心电图）心电图 P P和和QRSQRS波波 增宽增宽 振幅降低振幅降低 S S波增深波增深 T T波高尖波高尖 心律失常心律失常 高钾的心电图变化特征高钾的心电图变化特征原原 因因心电图特征心电图特征 1.P1.PR R间期延长间期延长 QRSQRS波波 增宽增宽 振幅降低振幅降低传导性下传导性下 降降 2.P2.P波压低波压低 增宽或消失增宽或消失 心房肌动作电位降低心房肌动作电位降低 3.T3.T波高尖波高尖3 3期钾外流加速期钾外流加速自律性自律性 传导性和传导性和 兴奋性降低兴奋性降低4.4.心律失常心律失常 （窦性心动过窦性心动过缓缓 传导阻滞传导阻滞 室颤室颤 停博）停博） （3 3）功能损害）功能损害 致死性心律失常致死性心律失常 （4 4）对骨骼肌的影响）对骨骼肌的影响 兴奋性先升高兴奋性先升高 后降低后降低 （三）钾代谢紊乱的防治原则（三）钾代谢紊乱的防治原则 1. 1. 防治原发病防治原发病 2. 2. 低钾和缺钾的补钾原则低钾和缺钾的补钾原则 （1 1）尽量口服补钾）尽量口服补钾 （2 2）必须静脉补钾时须避免引起高血钾）必须静脉补钾时须避免引起高血钾 （3 3）不可超之过急）不可超之过急 3. 3. 高钾血症的清钾原则高钾血症的清钾原则 （1 1）抵抗高钾：抵抗高钾：给给NaNa+ +、CaCa+溶液溶液 （2 2）促进钾入细胞）促进钾入细胞 （3 3）加速钾的排出）加速钾的排出 口服阳离子交换树脂口服阳离子交换树脂 腹膜透析或人工肾腹膜透析或人工肾 第第三节三节 钙磷代谢与钙磷代谢障碍钙磷代谢与钙磷代谢障碍 一、钙磷的正常代谢一、钙磷的正常代谢 1.1.血血钙钙 体内钙体内钙1000-1200g1000-1200g，血钙，血钙2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L. . 血浆和体液血浆和体液CaCa2+2+有三种存在形式：有三种存在形式： 蛋白结合钙蛋白结合钙 可扩散钙可扩散钙 血清游离钙血清游离钙 2.2.血磷血磷 体内磷体内磷750g750g50g 50g 在骨中在骨中85% 85% 细胞外约细胞外约2g2g成人血磷约成人血磷约0.8-1.3mmol/L0.8-1.3mmol/L Ca Ca2+2+ Hpo Hpo4 4- -3500400035004000 二、钙磷的正常功能和平衡调节二、钙磷的正常功能和平衡调节 生理功能生理功能 平衡调节平衡调节 受受PTH VDPTH VD3 3 CTCT的调节的调节 三、钙磷代谢异常三、钙磷代谢异常 1. 1. 低钙血症低钙血症（hypocalcemiahypocalcemia） 血清钙低于血清钙低于2.2mmol/L2.2mmol/L （1 1）病因和发病机制病因和发病机制 VDVD代谢障碍代谢障碍 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭 急性胰腺炎急性胰腺炎 低镁血症低镁血症（PTHPTH分泌不足分泌不足 组织反应不足）组织反应不足） （2 2）对机体的影响）对机体的影响 A A. 对神经肌肉对神经肌肉 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性KK+ + Na Na+ +/ Ca/ Ca2+2+ HH+ + B.B.对骨代谢对骨代谢 C.C.对心肌对心肌 兴奋性兴奋性 传导性升高传导性升高 收缩性降低收缩性降低 D.D.婴幼儿免疫力降低婴幼儿免疫力降低 （3 3）防治原则）防治原则 高磷血症高磷血症（hyperphosphatemiahyperphosphatemia) ) 成人血磷大于成人血磷大于1.61mmol/L1.61mmol/L，儿童大于儿童大于1.9mmol/L1.9mmol/L 1.1.病因和发病机制病因和发病机制 肾功能衰竭肾功能衰竭 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 VDVD中毒中毒 磷从细胞内释出磷从细胞内释出 (2)(2)对机体的影响对机体的影响 低钙血症和异位钙化低钙血症和异位钙化 抑制抑制1-a1-a羟化酶，抑制骨的重吸收。羟化酶，抑制骨的重吸收。 (3)(3)防治原则防治原则 治疗原发病治疗原发病 口服氢氧化铝凝胶阻止磷的吸口服氢氧化铝凝胶阻止磷的吸收收 肾衰者用透析肾衰者用透析思考题思考题1.1.名词解释：低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱名词解释：低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、高钾血症、低钾血症、脱水热水、水肿、水中毒、高钾血症、低钾血症、脱水热2.2.哪种类型的脱水易造成低血容量性休克？哪种类哪种类型的脱水易造成低血容量性休克？哪种类型的脱水易造成脑出血？为什么？型的脱水易造成脑出血？为什么？3.3.高钾血症时心肌四大特性及心电图的变化及其发高钾血症时心肌四大特性及心电图的变化及其发生机制？生机制？4.4.低钾血症时心肌四大特性及心电图的变化及其发低钾血症时心肌四大特性及心电图的变化及其发生机制？生机制？5.5.水肿的发生机制？水肿的发生机制？