第四章外科病人营养代谢支持的护理一、外科病人代谢状况一、外科病人代谢状况1.饥饿时代谢变化 （1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。 （2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白质75100g。 （4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能 源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。第一节第一节 概述概述2.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）持续14周，代谢支持。二、外科病人对能量与营养的需求术前：非蛋白热量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd ）糖：脂=7：36：4非蛋白热量：N = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；N 0.160.25g/kg术后：非蛋白热量3035kcal/（kgd）糖：脂=4：66：4非蛋白热量：N = 100kcal: 1g日N需要0.25 0.32g/kg三、营养评估（一）人体测量 1.身高与体重 （1）占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)100% （2）占平时体重百分数=(实际wt/平时wt)100% 2.上臂肌肉周径(cm) =上臂中点周径(cm) 肱三头肌皮褶厚度(cm) 0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重肌酐体重系数)说明说明: : 肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。 肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白(二)免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数2.迟发性皮肤过敏反应 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 2428小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应(三)血浆内脏蛋白测定 内脏蛋白指内脏合成的蛋白 其敏感性与T1/2有关1.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g)说明说明: : 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。(五)营养不良的判断指标四、营养不良分类1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2. 蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则： 优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理第二节 肠内营养护理一、护理评估1.了解肠内营养的适应证2.评估肠内营养的途径3.肠内营养的制剂大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）要素膳特殊配方制剂4.病人耐受程度与发生并发症的可能附：营养配方种类 1.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 3.要素饮食:无需消化酶二、护理诊断及合作性问题1.进食模式改变 2.潜在并发症机械性并发症:粘膜伤管梗阻感染性并发症:吸入肺炎腹膜炎胃肠道并发症:腹泻便秘吐痛代谢性并发症:高血糖体液失衡三、预期目标（略）四、护理措施常规：固定、通畅、保洁、记录浓度速度护理观察监测第三节 肠外营养护理一、护理评估1.了解适应证：营养不良、胃肠功能障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期2.了解肠外营养液3.了解营养液配制与输液4.了解病人耐受程度与并发症5.插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症二、护理措施熟练置管护理导管规范配液观察调节监测与发现并发症