本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肺癌的大体分型、组织学类型 掌握中心型肺癌、周围型肺癌、弥漫型肺癌的影像学表现 掌握肺转移瘤的影像学表现 熟悉肺良性肿瘤的影像学表现 肺和支气管肿瘤良性错构瘤错构瘤，软骨瘤，纤维瘤，平滑肌瘤，血管瘤，脂肪瘤等；恶性结核球，炎性假瘤等原发性：肺癌肺癌，肺肉瘤，支气管 腺瘤（支气管类癌，支气管囊 性腺样癌，粘液表皮样癌）继发性：转移瘤转移瘤肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌的发病率，死亡率正逐年上升，呈群癌之首。发病者男多于女，年龄多在40岁以上相关因素有：遗传因素、基因突变吸烟：被动吸烟而引起相同效应；母亲吸烟可影响胎儿的健康。 职业：长期接触石棉、铀等放射性元素的职业肺癌发病率较高大气污染：建筑材料致癌物质肺部的基础病变：尘肺、矽肺(1)鳞状细胞癌(鳞癌)(2)腺癌(含细支气管肺泡癌)(3)大细胞癌(4)小细胞癌(未分化小细胞癌)前三者称非小细胞肺癌不同类型的癌组织同时存在称混合型中心型主支气管、肺叶支管,位 置靠近肺门周围型肺段支气管以下，位置在肺的周围部分者弥漫型肺炎样分布情况：右多于左，上多于下(1)直接扩散：癌肿直接扩散侵入邻近组织，肺叶和胸内其他组织器官。(2)淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径(3)血行转移：通常直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝，骨骼，脑，肾上腺等 邻近 段间 叶间 肺门 气管隆凸、纵隔、气管旁 最后累及锁骨上和颈部淋巴结跳跃性的转移跳跃性的转移交叉转移交叉转移腋下或腹主动脉旁淋巴结转移腋下或腹主动脉旁淋巴结转移 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。中央型较周围型症状出现早且重早期特别是周围型肺癌可以没有任何症状1、阻塞症状：咳嗽、发热2、侵蚀症状：积液、疼痛3、压迫症状：上腔静脉、神经压迫、 Horner综合征4、内分泌症状：柯兴综合症，小细胞癌多见5、转移症状上腔静脉，引起颈静脉怒张，水肿膈神经，引起膈肌麻痹，膈膨升喉返神经，引起声带麻痹，声嘶压迫食管，可引起吞咽困难早期诊断具有重要意义。目前，80的肺癌病例在明确诊断时已失去手术治疗机会1X线和CT检查这是诊断肺癌的一个最常用的重要手段2痰细胞学检查的准确率为80以上3支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高4纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况5放射性核素肺扫描检查；6经胸壁穿刺活组织检查 7转移病灶活组织检查8胸水检查 9剖胸检查或电视胸腔镜检查中央型肺癌中央型肺癌X线表现线表现肺门区肿块肺门影增大，密度加深、结构不清和肺门区类圆形或不规则形肿块，常为原发癌灶和转移淋巴结增大复合影像1、阻塞性气肿：早期征象，难以见到2、阻塞性肺炎：反复发作，吸收缓慢3、阻塞性不张：横“S”征，高脚杯征横“S”征：正位片右肺上叶不张下缘与肺门肿块下缘的连线呈横置“S”状。高脚杯征：侧位片上右肺中叶不张与肺门肿块形成状似高脚杯状改变。右上叶中央型肺癌右上叶中央型肺癌横横“S”征征1、肺门及纵隔淋巴结转移征象：表现肺门及纵隔形状不规则肿块与原发肿瘤一起形成肺门不规则形态肿块2、血行转移3、直接侵润4、支气管播散右肺中央型肺癌。示右肺门肿块和上叶肺段不张右肺中央型肺癌。示右肺门肿块和上叶肺段不张肺内球形肿块。肺内球形肿块。边边缘缘不不规规则则的的分分叶叶、短短毛毛刺刺和和不不规规则则的厚壁空洞的厚壁空洞与肿瘤的生长方式及周围间质反应密切相关单发，26cm，以34cm多见早期癌肿3cm：边缘光滑或分叶，短毛刺，胸膜凹陷征空洞：厚壁、偏心、内壁不整或呈结节状液平和钙化少见。周边部可有阻塞性肺炎胸内转移有胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结增大胸膜下肿块易引起胸膜增厚、凹陷，肋骨破坏周围型：直径2厘米，且无胸膜浸润和淋巴结转移者。中央型：局限于支气管腔内或肺段、叶支气管壁内，无淋巴结和其他脏器转移者；当肿瘤向管外发展时，病灶在2cm以下无淋巴结和其他脏器转移者，也属于早期肺癌。临床表现：无异常表现；咳嗽，痰中带血；胸痛、发热。影像表现中央型浸润型空洞型 小结节阴影 磨玻璃样小结节 边缘模糊的小片状阴影 颗粒堆积状阴影小小结结节节磨磨玻玻璃璃结结节节小片状小片状颗颗粒粒堆堆积积状状分叶征：病灶边缘凹徒不平或花瓣样改变毛刺征：病灶边缘的放射状线样阴影空泡征：病灶内直径2mm左右的边缘模糊的泡状透亮区胸膜凹陷征：病灶与胸膜之间的线状阴影边缘分叶毛毛 刺刺小小结结节节，胸胸膜膜凹凹陷陷征征空泡征空泡征肺内孤立的球形灶。不同组织型的肺癌在大小、密度、边缘形态及瘤周特点等方面有一定差异。瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变脐凹征：肿块切迹状内凹毛刺（或边缘毛糙）征：从病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于腺癌瘤肺界面分叶征脐脐 凹凹集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入胸膜尾征：邻近肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为胸膜尾征兔耳征：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈兔耳状外观。尾巴征：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。胸膜凹陷征：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖向肿块、底向胸膜的“V”字型阴影。胸膜尾征空洞：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，内缘结节状突起或凹土不平（多见于鳞癌）。空泡征：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小12MM，壁不甚清楚（腺癌多见）。钙化：斑点状，约1%， 左上叶周边型肺癌左上叶周边型肺癌-空洞空洞腺癌直径多在3CM左右，大细胞癌常大于4cM，鳞癌和小细胞癌不定。有倍增时间：病灶直径在1月内增一倍或2年内无变化基本可排除肺癌。腺腺 癌癌3 3个月后个月后1 1年后年后2 2年后年后与中心型肺癌相似肺内转移淋巴结转移骨转移肺尖癌侵入纵隔和压迫位于胸膜上口的器官或组织，产生Horner综合征及剧烈胸肩痛霍纳综合症( Horner综合征)：同侧眼睑下垂，瞳孔缩小、眼球下陷及额部不出汗肺癌肺癌-病例病例1Pancoast Tumor肺上沟瘤CTMR单肺或双肺大小不等，不对称分布网状、结节状或肺炎状，可融合可有支气管充气征边界不清常有肺门及纵隔淋巴结增大，同时有胸膜增厚或胸腔积液进展快易误为小叶性肺炎或慢支结核球结核球周围型肺癌周围型肺癌好发部位好发部位 上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段 肺任何部位肺任何部位大小大小23cm多见多见4cm以上多见以上多见形态形态无分叶或有波浪状边缘无分叶或有波浪状边缘多见多见有分叶者常见有分叶者常见边缘边缘边缘清楚边缘清楚边缘常有毛刺边缘常有毛刺密度密度可有钙化或空洞。可有钙化或空洞。密度均匀多见密度均匀多见胸膜凹陷胸膜凹陷征征少见少见多见多见卫星病灶卫星病灶 多见多见无无肺部是转移瘤最多发的部位肺部是转移瘤最多发的部位决定于转移瘤的数量和大小。咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难。1.血行性转移：最多见 血行转移：系肿瘤经静脉回流至右心而发生肺转移，在肺内形成多发散在结节或球形病灶，多出现于肺血管末梢部位。两肺散在多发性小结节或球形阴影，以中下肺野多见；边缘较清楚，密度中等。也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形病灶。也可形成癌性空洞。偶可表现为多数小片状浸润。 肝癌、甲状腺癌、绒癌及胰腺癌等转移灶以小结节病灶居多。骨肉瘤、肾癌、精原细胞瘤、结肠癌及绒癌等转移可呈单发或多发较大球形阴影。2.淋巴道转移 淋巴道转移有两种方式：先有肺内血行转移灶，经肺淋巴管引流到肺门淋巴结；先转移到纵隔肺门淋巴结，再发展到肺内淋巴管。 肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障碍引起胸腔积液。 两中下肺野网状及多发小结节或粟粒状阴影及网状阴影。线形阴影多见于两侧肋膈角区，可垂直胸膜面。多见于乳癌、胃癌及肺癌3. 直接蔓延 直接蔓延：见于有些纵隔、胸膜和胸壁软组织恶性肿瘤。表现为原发病灶附近出现结节或肿块，见于纵隔、胸膜或胸壁软组织恶性肿瘤； 恶性胸腺瘤可沿纵隔胸膜蔓延形成单发或多发性肿块。 肺肺转转移移癌癌。示示双双肺肺布布满满大大小小不不等等的的球球形形结结节节影影。A，肾癌肺转移；，肾癌肺转移；B，肝癌肺转移，肝癌肺转移 骨肉瘤肺转移瘤。示双肺多发高密度大结节影骨肉瘤肺转移瘤。示双肺多发高密度大结节影 双肺淋巴道转移癌。示双侧中下肺野多发结节状及双肺淋巴道转移癌。示双侧中下肺野多发结节状及网格状高密度结节影，可见克氏网格状高密度结节影，可见克氏B线。线。 乳乳腺腺癌癌肺肺转转移移诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断结合原发恶性肿瘤病史，对多发病灶的血行转结合原发恶性肿瘤病史，对多发病灶的血行转移瘤和表现典型的淋巴转移诊断不难。移瘤和表现典型的淋巴转移诊断不难。对无原发灶的肺内单发血行转移灶诊断较困难，对无原发灶的肺内单发血行转移灶诊断较困难，应结合病史，详细检查各脏器，必要时行肺部应结合病史，详细检查各脏器，必要时行肺部肿块穿刺活检。肿块穿刺活检。 1、错构瘤2、支气管腺瘤由内胚层和间胚层发育异常而形成，约占肺肿瘤的3%5%；不是真性肿瘤，其性质近似良性肿瘤部位：中央型-肺段以上支气管 周围型-肺段以下支气管分型：软骨型-支气管树发育异常 纤维型-肺泡及呼吸支气管发育异常，多见。 与发生部位有关：常常体检发现中央型早期及周围型多无症状较大周围型错构瘤可有咳嗽、痰中带血及气短等较大中央型阻塞症状中央型 ：阻塞性改变反复出现的阻塞性肺炎或肺不张影。CT：支气管腔内球形或半球形软组织影，边缘光滑清楚，密度均匀管壁不增厚周围型 ：肿块肺内孤立球形及肿块影纤维型：密度较均匀软骨型：特征性爆米花样钙化CT或MR可发现肿块内脂肪成分右肺下叶错构瘤右肺下叶错构瘤错构瘤体体检时偶然偶然发现左肺一左肺一结节灶，中央灶，中央钙化。化。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺内类圆形边光结节并钙化时首先考虑本病肺内类圆形边光结节并钙化时首先考虑本病肺内结节状病变中具有典型的钙化和脂肪组织肺内结节状病变中具有典型的钙化和脂肪组织时，诊断错构瘤不难。时，诊断错构瘤不难。但平片但平片显示示错构瘤的构瘤的钙化化仅1515，基本上不能，基本上不能显示脂肪密度。示脂肪密度。当表现缺乏特征时需与肺癌、结核瘤、炎性假当表现缺乏特征时需与肺癌、结核瘤、炎性假瘤和肺腺瘤等鉴别。瘤和肺腺瘤等鉴别。腺瘤属良性肿瘤，亦有人认为低度恶性肿瘤。病理：类癌样腺瘤、腺样囊性腺瘤和粘液表皮腺瘤。分型：中央型：多见，分为管内型、管外型和管内外混合型，以管内型、管内外混合型多见。 周围型：发生于肺部。临床表现：男性多于女性，3050岁多见，中央型较周围型症状多，主要有咳嗽、胸痛、咯血及发热。周围型大多无症状。病程长，可达1年至数年。中央型：阻塞性改变管外型和管内外混合型肺门区形成边缘清楚圆形或类圆形肿块。 肿瘤大阻塞主、叶及段支气管引起阻塞性肺炎、肺气肿、肺不张及支扩。 CT显示支气管壁增厚、狭窄及腔内边界清楚软组织息肉状或球形肿块周围型：肺野内球形或不规则形块影，边缘光滑清楚，密度均匀，大小以2.5cm多见，一般不引起阻塞性改变。右肺周围型腺瘤右肺周围型腺瘤诊断、鉴别诊断及比较影像学 中央型腺瘤应与中央型错构瘤等良性肿瘤和中央型肺癌鉴别，影像学鉴别困难，依靠支纤镜检和病理学检查。周围型腺瘤无特征性影像学表现，应与错构瘤、结核瘤、炎性假瘤、周围型肺癌等鉴别，依赖于穿刺活检确定。中央型与周围型的临床及影像学特点。肺转移瘤临床及影像学特点名词解释：中心型肺癌、横 “”征、肺上沟癌