病理学实习11广东医科大学病理学系广东医科大学病理学系实习目的与要求n掌握肾炎综合征、肾病综合征的概念。n掌握肾小球肾炎的主要病理类型的形态学改变、临床病理联系、转归。n掌握急、慢性肾盂肾炎的病变特点、发展经过及临床病理联系。n n肾小球肾炎肾小球肾炎与与肾盂肾炎肾盂肾炎的区别的区别l l病因、发病机制、病变性质、病变部位及特点、临床病因、发病机制、病变性质、病变部位及特点、临床n n以以固缩肾固缩肾为特点的病变有哪些？如何区别为特点的病变有哪些？如何区别? ?n熟悉泌尿系统常见肿瘤的特点。 重要知识点ncrescent P222n颗粒性固缩肾 P228n大红肾(蚤咬肾) P221n大白肾 P222、223nacute nephritic syndromennephrotic syndrome实习内容-泌尿n大体标本 D1001D1007n切片标本 Q1001、Q1002、Q1003 切切片片标标本本观观察察正常肾小球最大平面的细胞数，大约100个左右 n n切片标本及观察要点切片标本及观察要点l l急性弥漫性增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎（Q1001Q1001）弥漫性肾小球体积增大及球内细胞数增多弥漫性肾小球体积增大及球内细胞数增多肾小球及肾间质中性粒细胞浸润肾小球及肾间质中性粒细胞浸润l l新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 （Q1002Q1002）新月体及所占比例新月体及所占比例l l慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（Q1003 Q1003 ）玻璃样变肾小球及所占比例玻璃样变肾小球及所占比例代偿性肾小球有新月体形成代偿性肾小球有新月体形成慢性炎细胞浸润及纤维化慢性炎细胞浸润及纤维化 实习内容实习内容Q1001n肾小球改变：n肾小球体积n毛细血管n细胞数目 （正常肾小球最大平面的细胞数，大约100个左右）n肾小管：n管腔n肾小管上皮细胞n肾间质：n充血及少许炎细胞浸润（哪种细胞？）Q1001大部分肾小球体积增大，大部分肾小球体积增大，肾小球毛细血管多数变窄闭塞，肾小球内细胞数目增多肾小球毛细血管多数变窄闭塞，肾小球内细胞数目增多 Q1001Q1001肾小管管腔扩大肾小管管腔扩大肾小管上皮细胞肿胀，多数胞浆内有红染细颗粒肾小管上皮细胞肿胀，多数胞浆内有红染细颗粒 蛋白管型蛋白管型肾间质充血、水肿及少许炎细胞浸润肾间质充血、水肿及少许炎细胞浸润诊断：急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎诊断：急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎n肾小球改变：肾小球改变：n大部分肾小球体积增大大部分肾小球体积增大 肾小球毛细血管多数变窄闭塞肾小球毛细血管多数变窄闭塞 肾小球内细胞数目增多肾小球内细胞数目增多（正常肾小球最大平面的细胞数，大约（正常肾小球最大平面的细胞数，大约100100个左右）个左右）n肾小管：肾小管：n 管腔扩大，内可见红染物质及一些脱落的上皮细胞；管腔扩大，内可见红染物质及一些脱落的上皮细胞；n肾小管上皮细胞肿胀，多数胞浆内有红染细颗粒；肾小管上皮细胞肿胀，多数胞浆内有红染细颗粒；n肾间质：肾间质： 充血及少许炎细胞浸润（哪种细胞？）充血及少许炎细胞浸润（哪种细胞？）肾小球肾小球肾小管肾小管 上皮细胞变性，腔内可见管型上皮细胞变性，腔内可见管型 肾间质肾间质 充血水肿、中性粒细胞充血水肿、中性粒细胞急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎增生增生-系膜细胞和内皮细胞系膜细胞和内皮细胞渗出渗出-中性白细胞中性白细胞变质变质-纤维素样坏死纤维素样坏死急性肾炎综合征n高血压n血尿n蛋白尿n少尿n水肿 毛细血管毛细血管 损伤损伤 血尿（镜下血尿（镜下/ /肉眼）肉眼） 通透性增高通透性增高 蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血肾小管上皮细胞变性肾小管上皮细胞变性肾小管上皮细胞变性肾小管上皮细胞变性蛋白质、蛋白质、蛋白质、蛋白质、RBCRBCRBCRBC等不等不等不等不能被重吸收能被重吸收能被重吸收能被重吸收急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征 系膜细胞系膜细胞内皮细胞内皮细胞增生增生 毛细血管受压毛细血管受压 肾缺血肾缺血 滤过率滤过率少尿少尿/ /无尿无尿高血压高血压水水 肿肿水、钠潴留水、钠潴留n肾小球球囊有无改变（大肾小球球囊有无改变（大/ /小）？小）？n球囊内见何物？n有无新月体？有哪些类型？n红染均质的是何物？n肾小管有无变化？肾小管有无变化？ n扩张/萎缩？n内见何物（特点如何）？n肾间质炎症细胞及纤维组织？肾间质炎症细胞及纤维组织？Q1002环状体环状体环状体环状体新月体新月体新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎蛋蛋白白质质管管型型新月体新月体新月体新月体蛋白管型蛋白管型蛋白管型蛋白管型肾小管上皮细胞变性，细胞内玻璃样变肾小管上皮细胞变性，细胞内玻璃样变肾间质水肿，炎症细胞浸润肾间质水肿，炎症细胞浸润n肾小球n多数内有新月体形成，新月体新月体主要由球囊壁壁层上皮上皮细胞胞增生并与渗出的单核核细胞胞共同构成，呈新月状或环状分布，球囊腔内可见红染的纤维素性渗出物；细胞性新月体：胞性新月体：壁层上皮细胞增生，原先扁平的上皮肿大，加上渗出的单核细胞新月体，环状体纤维性新月体性新月体：出现纤维母细胞，产生胶原纤维，胶原融合，玻璃融合，玻璃样变，细胞成分减少消失。n肾小管:n水样变性，玻璃样变，管型（纤维素、蛋白、红细胞）n肾间质:n轻度充血水肿及少量炎症细胞浸润。新月体性肾小球肾炎肾小管肾小管肾小球肾小球囊壁囊壁上皮细胞上皮细胞增生增生细胞性细胞性新月体新月体纤维性纤维性新月体新月体囊腔囊腔纤维素性渗出物纤维素性渗出物肾间质肾间质快速进行性肾炎综合征n高血压n血尿、蛋白尿n少尿、无尿n肾功能衰竭毛细血管毛细血管GBMGBM纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素、纤维素、RBCRBC等进入球囊等进入球囊-血尿血尿球囊壁层上皮细胞大量增生和球囊壁层上皮细胞大量增生和单核细胞渗出单核细胞渗出细胞性新月体、环状体细胞性新月体、环状体新月体性肾小球肾炎 球囊闭塞、毛细血管受压球囊闭塞、毛细血管受压滤过率下降滤过率下降 细胞性新月体、环状体（细胞性新月体、环状体（大量大量）肾素肾素肾缺血肾缺血 少尿、无尿少尿、无尿高血压高血压水水 肿肿水、钠潴留水、钠潴留肾功能衰竭肾功能衰竭纤维纤维- -细胞性细胞性 纤维性纤维性 肾小球萎肾小球萎缩、纤维化缩、纤维化Q1003n低倍低倍镜n两种肾单位 n萎萎缩肾单位位：n入球入球动脉及脉及较小的小叶小的小叶间动脉脉n所供应的肾小球小球n附近的肾小管小管n代代偿肾单位位：n肾小球、球囊、肾小管n间质： 小动脉、纤维组织、炎症细胞Q1003萎缩肾单位与代偿肾单位混杂萎缩肾单位与代偿肾单位混杂萎缩肾单位与代偿肾单位混杂萎缩肾单位与代偿肾单位混杂n低倍低倍镜n肾组织中纤维化、玻璃样变的肾小球和萎缩的肾小管部分（萎缩肾单位）与扩张的肾小球、肾小管部分（代偿肾单位）混杂在一起； n萎萎缩肾单位位：n入球入球动脉及脉及较小的小叶小的小叶间动脉脉管壁中有红染物质沉着，均质状（玻璃样变），使管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。n所供应的肾小球小球发生玻璃样变及纤维化。n附近的肾小管小管也发生萎缩，甚至消失n代代偿肾单位位：n肾小球肥大，肾小球球囊增大。肾小管明显扩张，上皮变扁平，有的管腔内可见红染均质性的蛋白管型；n间质：n间质内纤维组织稍增多，并有少量淋巴细胞浸润；n小动脉内膜增厚，玻璃玻璃样变，管腔变窄（小动脉纤维化）。n n玻璃样变肾小球及所占比例玻璃样变肾小球及所占比例n n代偿性肾小球有新月体形成代偿性肾小球有新月体形成n n慢性炎细胞浸润及纤维化慢性炎细胞浸润及纤维化 慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（Q1003 Q1003 ）临床病理联系临床病理联系-慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症 尿改变尿改变 高血压高血压 贫血贫血 氮质血症和尿毒症氮质血症和尿毒症多尿、夜尿、低比重尿多尿、夜尿、低比重尿少尿少尿/ /无尿无尿尿毒症尿毒症大大 体体 标标 本本 观观 察察n n大体标本大体标本（D1001D1005D1001D1005，D1007D1007）l l肾小球肾炎：肾小球肾炎： 大白肾大白肾（D1001D1001）、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（D1002D1002）l l肾盂肾炎：肾盂肾炎： 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎（D0103D0103）、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎（D0104D0104）l l泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 肾细胞癌肾细胞癌（D0105D0105）、膀胱、膀胱/ /肾盂乳头状癌肾盂乳头状癌（D0107D0107） 实习内容实习内容大体标本观察大体标本观察n重点重点重点重点l l急性与慢性肾盂肾炎的肉眼鉴别急性与慢性肾盂肾炎的肉眼鉴别急性与慢性肾盂肾炎的肉眼鉴别急性与慢性肾盂肾炎的肉眼鉴别急性：急性：急性：急性：肾表切面多发性黄白色脓肿肾表切面多发性黄白色脓肿肾表切面多发性黄白色脓肿肾表切面多发性黄白色脓肿慢性：慢性：慢性：慢性：肾表面不规则凹陷性瘢痕和肾盂肾盏变形肾表面不规则凹陷性瘢痕和肾盂肾盏变形肾表面不规则凹陷性瘢痕和肾盂肾盏变形肾表面不规则凹陷性瘢痕和肾盂肾盏变形l l 肾细胞癌的观察要点肾细胞癌的观察要点肾细胞癌的观察要点肾细胞癌的观察要点成人肾；假包膜；多彩性；瘤组织淡黄色成人肾；假包膜；多彩性；瘤组织淡黄色成人肾；假包膜；多彩性；瘤组织淡黄色成人肾；假包膜；多彩性；瘤组织淡黄色n难点难点难点难点l l原发性与继发性颗粒性固缩肾的区别原发性与继发性颗粒性固缩肾的区别原发性与继发性颗粒性固缩肾的区别原发性与继发性颗粒性固缩肾的区别肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变急性和慢性肾盂肾炎急性和慢性肾盂肾炎-对比对比颗粒性固缩肾对比颗粒性固缩肾对比小结小结诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断病因病因病因病因 抗原抗原抗原抗原 多为化脓菌多为化脓菌多为化脓菌多为化脓菌机理机理机理机理 多由多由多由多由型超敏反应型超敏反应型超敏反应型超敏反应 多由上行性感染多由上行性感染多由上行性感染多由上行性感染性质性质性质性质 变态反应性炎变态反应性炎变态反应性炎变态反应性炎 化脓性炎化脓性炎化脓性炎化脓性炎病变病变病变病变部位部位部位部位 肾小球肾小球肾小球肾小球 肾盂、肾小管、肾间质肾盂、肾小管、肾间质肾盂、肾小管、肾间质肾盂、肾小管、肾间质特点特点特点特点 以肾小球损害为主以肾小球损害为主以肾小球损害为主以肾小球损害为主 以肾小管破坏为主以肾小管破坏为主以肾小管破坏为主以肾小管破坏为主 弥漫累及双肾弥漫累及双肾弥漫累及双肾弥漫累及双肾 累及一侧或双侧累及一侧或双侧累及一侧或双侧累及一侧或双侧 临床临床临床临床 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿, , , ,血尿血尿血尿血尿, , , ,管型尿管型尿管型尿管型尿 菌尿菌尿菌尿菌尿, , , ,脓尿脓尿脓尿脓尿 少尿少尿少尿少尿, , , ,水肿水肿水肿水肿, , , ,高血压高血压高血压高血压 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎慢性慢性GN GN 高血压性高血压性 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 ASAS性性细颗粒状细颗粒状细颗粒状细颗粒状 细颗粒状细颗粒状细颗粒状细颗粒状 不对称疤痕不对称疤痕不对称疤痕不对称疤痕 三角形三角形三角形三角形固缩明显固缩明显固缩明显固缩明显 固缩不明显固缩不明显固缩不明显固缩不明显 肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 疤痕疤痕疤痕疤痕肾小球肾小球 细动脉细动脉 间质化间质化 肾梗死肾梗死病变重病变重 病变重病变重 脓性炎脓性炎 镜下镜下大体大体临床临床先先先先泌尿系症泌尿系症泌尿系症泌尿系症 先先先先高血压高血压高血压高血压, , , ,后后后后 脓尿脓尿脓尿脓尿状状状状, , , ,后后后后高血压高血压高血压高血压 泌尿系症状泌尿系症状泌尿系症状泌尿系症状相关内容相关内容肾脏的大体观察肾脏的大体观察体积：体积：11cm 11cm 6cm 6cm 3cm 3cm形状：形状：豆状豆状重量：重量：120g120g表面：表面：光滑暗红色，固定后灰白色，包膜容易剥离光滑暗红色，固定后灰白色，包膜容易剥离切面：切面：皮髓质分界清楚，皮质厚皮髓质分界清楚，皮质厚0.5cm0.5cm，肾盂、肾盏，肾盂、肾盏鹿角状，黏膜光滑菲薄，灰白色，肾盂容积约鹿角状，黏膜光滑菲薄，灰白色，肾盂容积约10ml10ml。观察时注意：观察时注意：肾脏形状、体积与质地的改变？包膜肾脏形状、体积与质地的改变？包膜有无粘连？表面？切面？肾盂、肾盏？有无粘连？表面？切面？肾盂、肾盏？先判断肾脏是成年人肾先判断肾脏是成年人肾, ,还是儿童肾还是儿童肾肾脏体积大小肾脏体积大小, ,被膜光滑、皱缩被膜光滑、皱缩; ; 切面皮质、髓质的厚度切面皮质、髓质的厚度体积增大体积增大: : 肾细胞水肿肾细胞水肿, ,大红肾大红肾, ,大白肾等大白肾等 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎体积缩小体积缩小: : 高血压性固缩肾高血压性固缩肾, ,慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾肾ASAS固缩肾固缩肾肾脏标本的观察方法肾脏标本的观察方法肾表面颜色: 红色伴出血点-蚤咬肾 伴黄色脓点-急性肾盂肾炎 大白肾结节双肾体积缩小伴弥漫细颗粒 高血压固缩肾,慢性肾小球肾炎单个瘤结节 肾细胞癌(成人多);肾母细胞瘤(儿童)瘢痕组织单侧(多见)肾体积,不规则瘢痕-慢性肾盂肾炎肾体积伴三角形瘢痕-肾AS固缩肾肾切面肾切面皮质、髓质厚度皮质、髓质厚度, ,二者分界是否清楚二者分界是否清楚肾盂肾盏是否扩张肾盂肾盏是否扩张 若扩张是否伴有炎性渗出物若扩张是否伴有炎性渗出物空洞空洞, ,干酪样坏死干酪样坏死黄色小脓肿黄色小脓肿肿瘤肿瘤 部位部位 形状形状 大小大小 切面切面: : 颜色颜色 边界边界肾血管球结构肾血管球结构系膜基质系膜基质基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞足细胞足细胞足突足突系膜细胞系膜细胞 慢性肾炎性慢性肾炎性 高血压性高血压性 慢性肾盂肾炎性慢性肾盂肾炎性 AS性性临床临床 先泌尿系症状先泌尿系症状 先高血压先高血压 脓尿脓尿 后高血压症状后高血压症状 后泌尿系症状后泌尿系症状大体大体 表面细颗粒状表面细颗粒状 表面细颗粒状表面细颗粒状 不对称疤痕不对称疤痕 三角性三角性 固缩明显固缩明显 固缩不明显固缩不明显 肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 疤痕疤痕镜下镜下 肾小球病变重肾小球病变重 细动脉病变重细动脉病变重 间质化脓性炎间质化脓性炎 肾梗死肾梗死目前你所学过的疾病中，哪些有高血目前你所学过的疾病中，哪些有高血压的表现，各自的病变特点如何？压的表现，各自的病变特点如何？（试举三例）（试举三例）思考题思考题 谢谢 谢！谢！ 再再 见！见！