心脏瓣膜病的超声诊断心脏瓣膜病的超声诊断Diagnosis on Valvular Heart Diseasewith echocardiography心脏瓣膜心脏瓣膜掌握重点掌握重点u瓣膜病的常见原因瓣膜病的常见原因u二尖瓣狭窄、关闭不全的超声表现及诊断方法二尖瓣狭窄、关闭不全的超声表现及诊断方法u主动脉瓣狭窄、关闭不全的超声表现及诊断方法主动脉瓣狭窄、关闭不全的超声表现及诊断方法u感染性心内膜炎的超声表现感染性心内膜炎的超声表现u人工瓣膜置换及常见并发症人工瓣膜置换及常见并发症 心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 概念：概念： 瓣膜结构瓣膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌) )的功能或结的功能或结构异常导致瓣口狭窄及构异常导致瓣口狭窄及( (或或) )关闭不全关闭不全 心脏瓣膜病分类心脏瓣膜病分类心脏瓣膜病分类心脏瓣膜病分类二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主主动脉瓣脉瓣狭窄狭窄主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全主主动脉根部病脉根部病变肺肺动脉瓣脉瓣其他病其他病变先天性先天性异常：异常：伞形二尖瓣，形二尖瓣，二尖瓣裂二尖瓣裂继发于瓣于瓣环扩张的三尖瓣关的三尖瓣关闭不不全（肺全（肺动脉高脉高压）先天性先天性：单叶式或叶式或二叶式瓣二叶式瓣四叶式瓣四叶式瓣先天性先天性二叶二叶式瓣式瓣退行性退行性变功功能二瓣畸形能二瓣畸形高血高血压先天性先天性二叶式二叶式瓣瓣心内膜炎：心内膜炎：感染性、非感染性、非感染性感染性粘液粘液样变性性（二尖瓣脱（二尖瓣脱垂）垂）Ebstein畸形畸形退行性三退行性三叶式主叶式主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄风湿后湿后瘢痕瘢痕Marfan综合合征征单纯性肺性肺动脉脉瓣狭窄瓣狭窄全身性疾病全身性疾病的瓣膜病的瓣膜病变急性急性风湿湿热和和风湿后湿后瘢瘢痕痕风湿后湿后瘢痕瘢痕风湿后湿后瘢瘢痕痕感染性心内感染性心内膜炎膜炎主主动脉脉夹层法洛四法洛四联症及症及其他复其他复杂先心先心类癌性心癌性心脏病病二尖瓣二尖瓣环钙化化黏液黏液样变性（三性（三尖瓣脱垂）尖瓣脱垂）黏液黏液样变性性（主（主动脉瓣脉瓣脱垂）脱垂）特特发性主性主动脉脉扩张（主（主动脉脉瓣瓣发育不全）育不全）继发于瓣于瓣环扩张的肺的肺动脉瓣脉瓣关关闭不全（肺不全（肺动脉高脉高压）系系统性性红斑斑狼狼疮乳乳头肌缺血肌缺血和梗死和梗死创伤风湿后湿后瘢痕瘢痕类风湿性关湿性关节炎炎二尖瓣二尖瓣环扩张（扩张性性心肌病）心肌病）Ehlers-Danlos综合征合征HLA-B27病病（血清阴性（血清阴性脊椎关脊椎关节病）病）肥厚性心肌肥厚性心肌病病弹性假黄色瘤性假黄色瘤Whipple病病高噬酸粒高噬酸粒细胞胞综合征合征二尖瓣疾病二尖瓣疾病n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS）n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency MI）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病因：病因：n最常见为最常见为风湿热风湿热、女性多见女性多见, , n其他：瓣环钙化、先天性发育异常、缺血性心肌病、肥厚性心肌病等其他：瓣环钙化、先天性发育异常、缺血性心肌病、肥厚性心肌病等 病理解剖：病理解剖：n瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化n交界处瓣叶游离缘粘连交界处瓣叶游离缘粘连n腱索或乳头肌融合、增厚、缩短腱索或乳头肌融合、增厚、缩短病理生理：病理生理：n慢性淤血期：左房压慢性淤血期：左房压左房扩张左房扩张肺静脉和毛细血管压肺静脉和毛细血管压肺静脉和毛肺静脉和毛细血管发生扩张细血管发生扩张慢性肺淤血慢性肺淤血( (劳力性、阵发性呼吸困难、咳血劳力性、阵发性呼吸困难、咳血) )n肺动脉高压期：严重的肺静脉高压肺动脉高压期：严重的肺静脉高压肺小动脉肺小动脉痉挛痉挛由功能由功能性收缩演变为性收缩演变为器质性狭窄和硬化器质性狭窄和硬化肺动脉肺动脉高压高压右心扩大右心扩大、室壁增厚及右心衰竭、室壁增厚及右心衰竭MS的超声表现的超声表现n n2D2D： 二尖瓣瓣尖增厚，回声增强，严重时可发生结节样回声改变二尖瓣瓣尖增厚，回声增强，严重时可发生结节样回声改变 瓣膜交界粘连融合，舒张期前后叶交界部不能分离，前后瓣呈瓣膜交界粘连融合，舒张期前后叶交界部不能分离，前后瓣呈同向运动，瓣口在舒张期呈鱼口状或不规则形状，瓣口面积缩同向运动，瓣口在舒张期呈鱼口状或不规则形状，瓣口面积缩小小舒张期二尖瓣开放受限：测量二尖瓣前后瓣开放幅度舒张期二尖瓣开放受限：测量二尖瓣前后瓣开放幅度瓣下结构损害，包括腱索、乳头肌增粗、挛缩甚至融合瓣下结构损害，包括腱索、乳头肌增粗、挛缩甚至融合左房增大，左房内血流瘀滞、附壁血栓等左房增大，左房内血流瘀滞、附壁血栓等肺动脉增宽、右室增大肺动脉增宽、右室增大n nMM型：型：二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期EFEF斜率降低，呈城墙样改变斜率降低，呈城墙样改变n nDopplerDoppler：彩色彩色DopplerDoppler舒张期二尖瓣口血流束明显变窄，呈多色镶嵌舒张期二尖瓣口血流束明显变窄，呈多色镶嵌频谱频谱DopplerEDopplerE峰减速时间延长，呈城墙样宽带血流频谱峰减速时间延长，呈城墙样宽带血流频谱舒张期二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣E E E E峰减速时间延长峰减速时间延长峰减速时间延长峰减速时间延长舒张期二尖瓣口血流束明显变舒张期二尖瓣口血流束明显变舒张期二尖瓣口血流束明显变舒张期二尖瓣口血流束明显变窄，呈多色镶嵌窄，呈多色镶嵌窄，呈多色镶嵌窄，呈多色镶嵌二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期二尖瓣前瓣舒张期EFEFEFEF斜率降斜率降斜率降斜率降低，呈低，呈低，呈低，呈城墙样城墙样城墙样城墙样改变改变改变改变二尖瓣瓣尖增厚，回声增二尖瓣瓣尖增厚，回声增二尖瓣瓣尖增厚，回声增二尖瓣瓣尖增厚，回声增强，开放受限强，开放受限强，开放受限强，开放受限左房增大，左房内血流瘀滞左房增大，左房内血流瘀滞左房增大，左房内血流瘀滞左房增大，左房内血流瘀滞二尖瓣结节样回声改变二尖瓣结节样回声改变二尖瓣结节样回声改变二尖瓣结节样回声改变二尖瓣狭窄程度的判定二尖瓣狭窄程度的判定n n正常人二尖瓣瓣口面积正常人二尖瓣瓣口面积正常人二尖瓣瓣口面积正常人二尖瓣瓣口面积4.06.0cm4.06.0cm2 22.0 2.0 2.52.5 cm cm2 2 轻度轻度轻度轻度狭窄狭窄狭窄狭窄 1. 1.5cm5cm2 21.9cm1.9cm2 2 轻中度轻中度轻中度轻中度狭窄狭窄狭窄狭窄1.01.0cmcm2 21.5cm1.5cm2 2 中度中度中度中度狭窄狭窄狭窄狭窄 1.0cm1.0cm2 2 重度重度重度重度狭窄狭窄狭窄狭窄二尖瓣狭窄程度的评价方法二尖瓣狭窄程度的评价方法n二尖瓣口面积评价方法：二尖瓣口面积评价方法：2D2D在二尖瓣短轴切面用面积法测量瓣口面积在二尖瓣短轴切面用面积法测量瓣口面积PHTPHT法（压差降半时间法）法（压差降半时间法）MVA=220/PHTMVA=220/PHT会聚法（会聚法（PISAPISA）近侧等速表面积血流）近侧等速表面积血流 连续方程法连续方程法连续方程法连续方程法 面积法面积法PHTPHT法法病例病例病例病例1 (MS)1 (MS)病例病例病例病例2 2(MS)(MS)病例病例病例病例2(MS2(MS2(MS2(MS、TH)TH)TH)TH)二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n n介入治疗：经皮球囊成形术（介入治疗：经皮球囊成形术（介入治疗：经皮球囊成形术（介入治疗：经皮球囊成形术（PMBVPMBVPMBVPMBV）n n外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗瓣膜置换：机械瓣及生物瓣瓣膜置换：机械瓣及生物瓣瓣膜置换：机械瓣及生物瓣瓣膜置换：机械瓣及生物瓣瓣膜成形瓣膜成形瓣膜成形瓣膜成形经皮球囊成形术经皮球囊成形术经皮球囊成形术经皮球囊成形术PBMV术的优点术的优点创伤小创伤小创伤小创伤小痛苦少痛苦少痛苦少痛苦少不输血不输血不输血不输血不开胸不开胸不开胸不开胸不全麻不全麻不全麻不全麻恢复快恢复快恢复快恢复快可重复可重复可重复可重复住院时间短住院时间短住院时间短住院时间短不需长期服不需长期服不需长期服不需长期服 用抗凝药用抗凝药用抗凝药用抗凝药二尖瓣狭窄外科治疗二尖瓣狭窄外科治疗n n适应症适应症适应症适应症中重度中重度MSMS心功能心功能IIII或或IIII级以上级以上瓣口面积瓣口面积1cm1cm2 2有体循环栓塞史有体循环栓塞史n手术方式手术方式：瓣膜置换瓣膜置换 机械瓣、生物瓣机械瓣、生物瓣瓣膜成形（瓣膜成形（应用相对较少应用相对较少）MVR机械瓣机械瓣MVRMVR生物瓣生物瓣生物瓣生物瓣二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n分类急性、慢性分类急性、慢性n急性：急性：急性非缺血性：腱索断裂、感染性心内膜炎、瓣膜黏液急性非缺血性：腱索断裂、感染性心内膜炎、瓣膜黏液样变性、创伤、二尖瓣脱垂等样变性、创伤、二尖瓣脱垂等急性缺血性：见于急性心梗发作时、心梗后心室重构急性缺血性：见于急性心梗发作时、心梗后心室重构引起乳头肌移位及瓣环扩张引起乳头肌移位及瓣环扩张心肌病急性继发性二尖瓣反流心肌病急性继发性二尖瓣反流n慢性：炎症性（慢性：炎症性（风湿性最常见）、风湿性最常见）、退行性、心肌病变、退行性、心肌病变、心内膜炎、先天性等心内膜炎、先天性等二尖瓣关闭不全的评价方法二尖瓣关闭不全的评价方法n n反流面积反流面积反流面积反流面积n n反流面积与左房面积比值反流面积与左房面积比值反流面积与左房面积比值反流面积与左房面积比值n nTEE:TEE:TEE:TEE:缩流颈法缩流颈法缩流颈法缩流颈法二尖瓣关闭不全反流程度二尖瓣关闭不全反流程度- -面积法面积法 收缩期反流收缩期反流面积面积 轻度轻度1.0 1.0 3.9 cm3.9 cm2 2 中度中度 4.0 4.0 8.0 cm8.0 cm2 2 重度重度 8.0 8.0 cmcm2 2 二尖瓣关闭不全反流程度二尖瓣关闭不全反流程度- -反流面反流面反流面反流面积积积积/ / / /左房面积左房面积左房面积左房面积 轻度轻度二尖瓣反流二尖瓣反流面积面积/左房面积左房面积20%中度中度二尖瓣反流二尖瓣反流面积面积/左房面积左房面积20% 40% 重度重度二二尖瓣反流尖瓣反流面积面积/左房面积左房面积40%二尖瓣反流程度二尖瓣反流程度- -TEETEE缩流颈法缩流颈法n n轻度轻度轻度轻度 缩流颈缩流颈缩流颈缩流颈宽度宽度宽度宽度3mm3mmn n中度中度中度中度 缩流颈缩流颈缩流颈缩流颈宽度宽度宽度宽度 3mm3mm6.9mm6.9mmn n重度重度重度重度 缩流颈缩流颈缩流颈缩流颈宽度宽度宽度宽度7mm7mm病例病例病例病例1 1 1 1 二尖瓣后瓣脱垂二尖瓣后瓣脱垂二尖瓣后瓣脱垂二尖瓣后瓣脱垂 （MIMIMIMI、TITITITI、PHPHPHPH）TTE：P2区脱垂区脱垂TEE：P2区脱垂，缩流颈宽约区脱垂，缩流颈宽约8mm病病例例2 2二尖瓣关闭不全的治疗二尖瓣关闭不全的治疗n n瓣膜置换（瓣膜置换（瓣膜置换（瓣膜置换（mitral valve replacemitral valve replace MVRMVR）机械瓣：寿命长，终生服用抗凝药物机械瓣：寿命长，终生服用抗凝药物机械瓣：寿命长，终生服用抗凝药物机械瓣：寿命长，终生服用抗凝药物生物瓣：使用年限生物瓣：使用年限生物瓣：使用年限生物瓣：使用年限1010年，服用抗凝药物半年年，服用抗凝药物半年年，服用抗凝药物半年年，服用抗凝药物半年n n二尖瓣成形（二尖瓣成形（二尖瓣成形（二尖瓣成形（mitralmitral valvuloplasty MVPvalvuloplasty MVP） MVPMVP保留腱索等二尖瓣附属物从而保护左室功能保留腱索等二尖瓣附属物从而保护左室功能保留腱索等二尖瓣附属物从而保护左室功能保留腱索等二尖瓣附属物从而保护左室功能同时血栓栓塞和感染性心内膜炎的发生率比较低同时血栓栓塞和感染性心内膜炎的发生率比较低同时血栓栓塞和感染性心内膜炎的发生率比较低同时血栓栓塞和感染性心内膜炎的发生率比较低不需要长期服用阿斯匹林之类的抗凝药物不需要长期服用阿斯匹林之类的抗凝药物不需要长期服用阿斯匹林之类的抗凝药物不需要长期服用阿斯匹林之类的抗凝药物不必担心人工瓣膜的耐久性等不必担心人工瓣膜的耐久性等不必担心人工瓣膜的耐久性等不必担心人工瓣膜的耐久性等47岁女性岁女性MVR二尖瓣置换二尖瓣置换-机械瓣机械瓣5656岁女性，岁女性，岁女性，岁女性，MVRMVR二尖瓣置换二尖瓣置换- -生物瓣生物瓣二尖瓣成形术二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty MVP）二尖瓣前瓣脱垂术前二尖瓣前瓣脱垂术前二尖瓣前瓣脱垂术前二尖瓣前瓣脱垂术前二尖瓣成形术后二尖瓣成形术后二尖瓣成形术后二尖瓣成形术后主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄（aortic stenosis AS）n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全（ aortic regurgitation AR）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n常见病因常见病因常见病因常见病因炎症性：常为风湿性，少数见于感染性心内膜炎炎症性：常为风湿性，少数见于感染性心内膜炎炎症性：常为风湿性，少数见于感染性心内膜炎炎症性：常为风湿性，少数见于感染性心内膜炎先天性二叶瓣钙化畸形先天性二叶瓣钙化畸形先天性二叶瓣钙化畸形先天性二叶瓣钙化畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄者约主动脉瓣狭窄者约主动脉瓣狭窄者约主动脉瓣狭窄者约75%75%75%75%合并有主动脉瓣关闭不全合并有主动脉瓣关闭不全合并有主动脉瓣关闭不全合并有主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄程度判定主动脉瓣狭窄程度判定（一）（一）n n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积2.63.5cm2.63.5cm2 2n 0.8cm0.8cm2 2，跨瓣压，跨瓣压，跨瓣压，跨瓣压50mmHg50mmHg出现症状出现症状出现症状出现症状n n跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差跨瓣压差 20mmHg20mmHg可诊断（主动脉瓣流速可诊断（主动脉瓣流速可诊断（主动脉瓣流速可诊断（主动脉瓣流速2.0m/s2.0m/s）n n 1.0cm1.0cm2 2 轻度轻度轻度轻度狭窄狭窄狭窄狭窄n n1.01.0cmcm2 2 0.75cm0.75cm2 2 中度中度中度中度狭窄狭窄狭窄狭窄n n 0.75cm0.75cm2 2 重度重度重度重度狭窄狭窄狭窄狭窄主动脉瓣狭窄程度判定（二）主动脉瓣狭窄程度判定（二）n重度重度狭窄：主动脉瓣开放幅度狭窄：主动脉瓣开放幅度主动脉内径的主动脉内径的30%n中度中度狭窄：狭窄：30%53%n轻度轻度 主动脉瓣开放幅度不明显时，可根据主动脉瓣开放幅度不明显时，可根据主动脉瓣流主动脉瓣流主动脉瓣流主动脉瓣流速及跨瓣压差诊断（速及跨瓣压差诊断（速及跨瓣压差诊断（速及跨瓣压差诊断（ 流速流速流速流速1.81.82.0m/s2.0m/s；跨瓣压差；跨瓣压差；跨瓣压差；跨瓣压差 20mmHg20mmHg ）主动脉瓣狭窄程度判定主动脉瓣狭窄程度判定n n主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差30mmHg 30mmHg 轻度轻度轻度轻度n n主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差303050mmHg 50mmHg 中度中度中度中度n n主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差主动瓣口流速的平均压差50mmHg 50mmHg 重度重度重度重度 目前常用此种方法目前常用此种方法目前常用此种方法目前常用此种方法 病例病例病例病例1 1（AS+ARAS+AR）病例病例病例病例（AS+ARAS+ARAS+ARAS+AR）主动脉瓣狭窄的治疗主动脉瓣狭窄的治疗n内科治疗内科治疗没有症状的主动脉瓣狭窄患者不需要内科治疗没有症状的主动脉瓣狭窄患者不需要内科治疗除非需要预防感染性心内膜炎、对适当的患者预防风湿热除非需要预防感染性心内膜炎、对适当的患者预防风湿热严重者禁止进行剧烈的体力活动严重者禁止进行剧烈的体力活动n外科治疗：外科治疗：有症状的患者需要外科治疗有症状的患者需要外科治疗中重度或重度梗阻成年患者出现左心衰竭、心绞痛、眩晕中重度或重度梗阻成年患者出现左心衰竭、心绞痛、眩晕或接近晕厥发作都是手术指征或接近晕厥发作都是手术指征手术方式手术方式 瓣膜置换瓣膜置换 机械瓣机械瓣 生物瓣生物瓣主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n急性急性感染性心内膜炎、升主动脉夹层、机械损伤或黏液瘤性瓣膜自感染性心内膜炎、升主动脉夹层、机械损伤或黏液瘤性瓣膜自发性破裂发性破裂-CHF-CHF-急诊手术急诊手术n慢性慢性原发性主动脉扩张、先天性主动脉瓣发育异常、钙化性退行性原发性主动脉扩张、先天性主动脉瓣发育异常、钙化性退行性瓣膜病、原发性高血压、风心、感染性心内膜炎、黏液样变、瓣膜病、原发性高血压、风心、感染性心内膜炎、黏液样变、累及主动脉的疾病如主动脉夹层、马凡综合征累及主动脉的疾病如主动脉夹层、马凡综合征少见病因：创伤、强直性脊柱炎、梅毒性主动脉炎、类风湿性少见病因：创伤、强直性脊柱炎、梅毒性主动脉炎、类风湿性关节炎、主动脉瓣下狭窄、关节炎、主动脉瓣下狭窄、VSDVSD伴主动脉瓣叶脱垂伴主动脉瓣叶脱垂 慢性主动脉瓣关闭不全置换术的适宜时机尚有争议慢性主动脉瓣关闭不全置换术的适宜时机尚有争议 主动脉瓣关闭不全程度判断主动脉瓣关闭不全程度判断n n根据返流束的宽度与左室流出道宽度的比值估根据返流束的宽度与左室流出道宽度的比值估根据返流束的宽度与左室流出道宽度的比值估根据返流束的宽度与左室流出道宽度的比值估测返流程度测返流程度测返流程度测返流程度比值比值比值比值25% 25% 轻度轻度轻度轻度25-46% 25-46% 中度中度中度中度47-64% 47-64% 中重度中重度中重度中重度65% 65% 重度重度重度重度n n根据反流束长度根据反流束长度根据反流束长度根据反流束长度微量：反流束局限于左室流出道微量：反流束局限于左室流出道微量：反流束局限于左室流出道微量：反流束局限于左室流出道轻度：反流束达二尖瓣前叶瓣体中部轻度：反流束达二尖瓣前叶瓣体中部轻度：反流束达二尖瓣前叶瓣体中部轻度：反流束达二尖瓣前叶瓣体中部中度：反流束超过二尖瓣前叶瓣尖中度：反流束超过二尖瓣前叶瓣尖中度：反流束超过二尖瓣前叶瓣尖中度：反流束超过二尖瓣前叶瓣尖重度：反流束达乳头肌顶端重度：反流束达乳头肌顶端重度：反流束达乳头肌顶端重度：反流束达乳头肌顶端主动脉瓣关闭不全程度判断主动脉瓣关闭不全程度判断n n反流面积：反流面积：反流面积：反流面积：微量：反流面积微量：反流面积微量：反流面积微量：反流面积1 1 1 1cmcm2 2 轻度：反流面积轻度：反流面积轻度：反流面积轻度：反流面积1-41-41-41-4cmcm2 2 中度：反流面积中度：反流面积中度：反流面积中度：反流面积4-84-84-84-8cmcm2 2 重度：反流面积重度：反流面积重度：反流面积重度：反流面积8 8 8 8cmcm2 2 主动脉瓣关闭不全程度判断主动脉瓣关闭不全程度判断 缩流颈宽度（经食道超声）缩流颈宽度（经食道超声）缩流颈宽度（经食道超声）缩流颈宽度（经食道超声）n n轻度：缩流颈宽度轻度：缩流颈宽度轻度：缩流颈宽度轻度：缩流颈宽度3mm3mm3mm3mmn n中度：缩流颈宽度中度：缩流颈宽度中度：缩流颈宽度中度：缩流颈宽度3-6mm3-6mm3-6mm3-6mmn n重度：缩流颈宽度重度：缩流颈宽度重度：缩流颈宽度重度：缩流颈宽度6mm6mm6mm6mm或反流束截面积或反流束截面积或反流束截面积或反流束截面积7.5mm27.5mm27.5mm27.5mm2主动脉瓣关闭不全程度判断主动脉瓣关闭不全程度判断n n另外慢性关闭不全患者需要参考左心室大小，急性另外慢性关闭不全患者需要参考左心室大小，急性另外慢性关闭不全患者需要参考左心室大小，急性另外慢性关闭不全患者需要参考左心室大小，急性关闭不全患者即使反流程度比较严重，短期内左心关闭不全患者即使反流程度比较严重，短期内左心关闭不全患者即使反流程度比较严重，短期内左心关闭不全患者即使反流程度比较严重，短期内左心室大小变化不会很明显室大小变化不会很明显室大小变化不会很明显室大小变化不会很明显n n经胸超声心动图检查时我们常参考前三种方法，另经胸超声心动图检查时我们常参考前三种方法，另经胸超声心动图检查时我们常参考前三种方法，另经胸超声心动图检查时我们常参考前三种方法，另外结合左室大小综合评价；术中经食管超声检查时外结合左室大小综合评价；术中经食管超声检查时外结合左室大小综合评价；术中经食管超声检查时外结合左室大小综合评价；术中经食管超声检查时参照第四种方法，缩流颈宽度评价相对准确些参照第四种方法，缩流颈宽度评价相对准确些参照第四种方法，缩流颈宽度评价相对准确些参照第四种方法，缩流颈宽度评价相对准确些主动脉瓣关闭不全程度判断主动脉瓣关闭不全程度判断 病例病例病例病例1 1 风心风心风心风心 主动脉瓣重度关闭不全主动脉瓣重度关闭不全主动脉瓣重度关闭不全主动脉瓣重度关闭不全 VSD+AR病例病例病例病例3 3 主动脉根部瘤样扩张致主动脉根部瘤样扩张致主动脉根部瘤样扩张致主动脉根部瘤样扩张致主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病例病例病例病例3 3 马凡综合征马凡综合征马凡综合征马凡综合征 AR+MIAR+MI病例病例2主主动动脉脉夹夹层层主动脉瓣关闭不全的诊断及治疗主动脉瓣关闭不全的诊断及治疗n超声心动图超声心动图 诊断和随访主动脉瓣关闭不全的首选检诊断和随访主动脉瓣关闭不全的首选检查方法查方法n外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全-CHF-CHF-立即行瓣膜置换立即行瓣膜置换慢性主动脉瓣关闭不全慢性主动脉瓣关闭不全- -左室功能失代偿左室功能失代偿- -左室功能减左室功能减低低- -手术手术主动脉瓣置换术（一）主动脉瓣置换术（一）患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，18181818岁岁岁岁TTETTETTETTE诊断：主动脉瓣中重度关闭不全（考虑瓣膜发诊断：主动脉瓣中重度关闭不全（考虑瓣膜发诊断：主动脉瓣中重度关闭不全（考虑瓣膜发诊断：主动脉瓣中重度关闭不全（考虑瓣膜发育畸形所致）育畸形所致）育畸形所致）育畸形所致）术中术中术中术中TEETEETEETEE诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.1.1.主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连导致主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连导致主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连导致主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连导致瓣膜畸形瓣膜畸形瓣膜畸形瓣膜畸形 2.2.2.2.主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流 手术结果：主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连，导致瓣手术结果：主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连，导致瓣手术结果：主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连，导致瓣手术结果：主动脉左冠瓣和无冠瓣粘连，导致瓣膜畸形，主动脉瓣重度关闭不全膜畸形，主动脉瓣重度关闭不全膜畸形，主动脉瓣重度关闭不全膜畸形，主动脉瓣重度关闭不全主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流主动脉瓣大量反流术后术后主动脉瓣置换术（二）主动脉瓣置换术（二）患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，56565656岁岁岁岁TTETTETTETTE诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.1.1.主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张 2.2.2.2.主动脉瓣中重度关闭不全主动脉瓣中重度关闭不全主动脉瓣中重度关闭不全主动脉瓣中重度关闭不全术中术中术中术中TEETEETEETEE诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.1.1.主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张主动脉窦部及升主动脉扩张 2.2.2.2.主动脉瓣中度反流主动脉瓣中度反流主动脉瓣中度反流主动脉瓣中度反流 3.3.3.3.主动脉右主动脉右主动脉右主动脉右冠瓣裂并右冠瓣脱垂冠瓣裂并右冠瓣脱垂冠瓣裂并右冠瓣脱垂冠瓣裂并右冠瓣脱垂手术结果：主动脉右冠瓣有一漏洞并右冠瓣与左手术结果：主动脉右冠瓣有一漏洞并右冠瓣与左手术结果：主动脉右冠瓣有一漏洞并右冠瓣与左手术结果：主动脉右冠瓣有一漏洞并右冠瓣与左冠瓣交界处脱垂致主动脉瓣中度关闭不全冠瓣交界处脱垂致主动脉瓣中度关闭不全冠瓣交界处脱垂致主动脉瓣中度关闭不全冠瓣交界处脱垂致主动脉瓣中度关闭不全术前升主动脉术前升主动脉术前升主动脉术前升主动脉术后升主动脉术后升主动脉术后升主动脉术后升主动脉三尖瓣疾病三尖瓣疾病n三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄少见少见，多与其他瓣膜病变并存多与其他瓣膜病变并存n三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 常见，常见，多为继发性改变多为继发性改变n三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁 罕见罕见, 多见于复杂先心多见于复杂先心 风湿性疾病累及三尖瓣风湿性疾病累及三尖瓣12%三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄n三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄少见少见，多与其他瓣膜病变并存多与其他瓣膜病变并存轻度轻度 1.01.3m/s中度中度 1.31.7m/s重度重度1.7m/s鉴别诊断鉴别诊断：容量负荷过重引起三尖瓣流速增快容量负荷过重引起三尖瓣流速增快n n病因病因病因病因 功能性功能性功能性功能性 风湿性二尖瓣疾病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭风湿性二尖瓣疾病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭风湿性二尖瓣疾病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭风湿性二尖瓣疾病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺心病窄、肺心病窄、肺心病窄、肺心病器质性器质性器质性器质性 风心病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂、感染风心病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂、感染风心病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂、感染风心病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压的判断标准肺动脉高压的判断标准 静息状态下正常肺动脉压静息状态下正常肺动脉压静息状态下正常肺动脉压静息状态下正常肺动脉压36mmHg36mmHg 轻度轻度轻度轻度肺高压肺高压肺高压肺高压: 36-50mmHg: 36-50mmHg 中度中度中度中度肺高压：肺高压：肺高压：肺高压：50-70mmHg50-70mmHg 重度重度重度重度肺高压：肺高压：肺高压：肺高压：70mmHg70mmHg20092009年年年年8 8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学（ESCESC）年会发布的新的肺动脉高压诊断和治疗指）年会发布的新的肺动脉高压诊断和治疗指）年会发布的新的肺动脉高压诊断和治疗指）年会发布的新的肺动脉高压诊断和治疗指南南南南肺动脉高压的评价方法肺动脉高压的评价方法n根据三尖瓣反流：根据三尖瓣反流： 三尖瓣跨瓣压差三尖瓣跨瓣压差+ +右房压右房压 右房压右房压 正常时正常时 5mmHg5mmHg 右房轻度增大右房轻度增大 10mmHg10mmHg 右房明显增大右房明显增大 15mmHg 15mmHg n根据肺动脉瓣反流：根据肺动脉瓣反流： 肺动脉瓣返流的跨瓣压差肺动脉瓣返流的跨瓣压差+ +肺动脉平均压肺动脉平均压（20mmHg20mmHg） 病例一病例一病例一病例一TRTRVSD+PHVSD+PH肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变n n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 多见于多见于多见于多见于复杂先心复杂先心复杂先心复杂先心 n n肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 少数少数少数少数由风湿性或肺动脉瓣由风湿性或肺动脉瓣由风湿性或肺动脉瓣由风湿性或肺动脉瓣赘生物引起；赘生物引起；赘生物引起；赘生物引起；多数多数多数多数由风湿性二尖瓣疾病及各种由风湿性二尖瓣疾病及各种由风湿性二尖瓣疾病及各种由风湿性二尖瓣疾病及各种原因引起肺动脉高压所致原因引起肺动脉高压所致原因引起肺动脉高压所致原因引起肺动脉高压所致 n n肺动脉瓣闭锁肺动脉瓣闭锁肺动脉瓣闭锁肺动脉瓣闭锁 罕见罕见罕见罕见肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄病例一病例一病例一病例一 无脾综合征患者无脾综合征患者无脾综合征患者无脾综合征患者Taussig-Bing Taussig-Bing +ECD+ECD+PSPS +PDA+PDA 病例二病例二病例二病例二单心房单心房单心房单心房+ +单心室单心室单心室单心室+ +大动脉转位大动脉转位大动脉转位大动脉转位+ +PSPS 右室双出口右室双出口右室双出口右室双出口 （ Taussig-Bing Taussig-Bing 型）型）型）型）+VSD+ASD+VSD+ASD+PSPS病例三病例三病例三病例三n n大多数肺动脉瓣关闭不全属于功能性，合并大多数肺动脉瓣关闭不全属于功能性，合并大多数肺动脉瓣关闭不全属于功能性，合并大多数肺动脉瓣关闭不全属于功能性，合并于各种原因所致的肺动脉高压和肺动脉瓣环于各种原因所致的肺动脉高压和肺动脉瓣环于各种原因所致的肺动脉高压和肺动脉瓣环于各种原因所致的肺动脉高压和肺动脉瓣环扩大者扩大者扩大者扩大者n n器质性病变多数与其他瓣膜病变合并存在，器质性病变多数与其他瓣膜病变合并存在，器质性病变多数与其他瓣膜病变合并存在，器质性病变多数与其他瓣膜病变合并存在，单纯累及肺动脉瓣者罕见，可见于感染性心单纯累及肺动脉瓣者罕见，可见于感染性心单纯累及肺动脉瓣者罕见，可见于感染性心单纯累及肺动脉瓣者罕见，可见于感染性心内膜炎、心脏手术后、瓣膜创伤、马凡综合内膜炎、心脏手术后、瓣膜创伤、马凡综合内膜炎、心脏手术后、瓣膜创伤、马凡综合内膜炎、心脏手术后、瓣膜创伤、马凡综合征、类癌、梅毒等征、类癌、梅毒等征、类癌、梅毒等征、类癌、梅毒等肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective endocarditis, infective endocarditis, infective endocarditis, infective endocarditis, IEIEIEIE）是由于细菌、真菌等微生物感染心内膜或）是由于细菌、真菌等微生物感染心内膜或）是由于细菌、真菌等微生物感染心内膜或）是由于细菌、真菌等微生物感染心内膜或心脏瓣膜所致心脏瓣膜所致心脏瓣膜所致心脏瓣膜所致二尖瓣前瓣赘生物二尖瓣前瓣赘生物二尖瓣前瓣赘生物二尖瓣前瓣赘生物主动脉瓣赘生物致瓣膜主动脉瓣赘生物致瓣膜主动脉瓣赘生物致瓣膜主动脉瓣赘生物致瓣膜关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全无冠瓣赘生物致无冠瓣赘生物致无冠瓣赘生物致无冠瓣赘生物致AR+MRAR+MR 主动瓣赘生物致主动瓣赘生物致主动瓣赘生物致主动瓣赘生物致 瓣膜重度狭窄瓣膜重度狭窄瓣膜重度狭窄瓣膜重度狭窄 三尖瓣赘生物三尖瓣赘生物三尖瓣赘生物三尖瓣赘生物 治疗前后治疗前后治疗前后治疗前后治疗前治疗前治疗后治疗后人工瓣膜人工瓣膜根据使用材料分为机械瓣和生物瓣n n人工机械瓣笼球瓣笼碟瓣(已淘汰)侧倾碟瓣双叶碟瓣n n生物瓣牛心包人工牛心包人工牛心包人工牛心包人工 生物瓣生物瓣生物瓣生物瓣 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣二叶机械瓣二叶机械瓣二叶机械瓣二叶机械瓣猪生物瓣膜猪生物瓣膜猪生物瓣膜猪生物瓣膜人工心脏瓣膜置换术人工心脏瓣膜置换术n生物瓣：无需抗生物瓣：无需抗凝，使用年限有凝，使用年限有限限1010年左右年左右n机械瓣：使用寿机械瓣：使用寿命长、需终身抗命长、需终身抗凝治疗凝治疗n心脏瓣膜心脏瓣膜成形术成形术是发展的趋势是发展的趋势机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换人工瓣膜人工瓣膜-并发症并发症n n人工瓣反流：生理性、病理性跨瓣反流、人工瓣反流：生理性、病理性跨瓣反流、人工瓣反流：生理性、病理性跨瓣反流、人工瓣反流：生理性、病理性跨瓣反流、瓣周漏瓣周漏瓣周漏瓣周漏n n人工瓣狭窄人工瓣狭窄人工瓣狭窄人工瓣狭窄n n患者人工瓣不匹配患者人工瓣不匹配患者人工瓣不匹配患者人工瓣不匹配n n血栓血栓血栓血栓和血管翳和血管翳和血管翳和血管翳n n溶血作用溶血作用溶血作用溶血作用n n心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎n n左室流出道梗阻左室流出道梗阻左室流出道梗阻左室流出道梗阻二尖瓣生物瓣置换术后二尖瓣生物瓣置换术后二尖瓣生物瓣置换术后二尖瓣生物瓣置换术后瓣周漏瓣周漏瓣周漏瓣周漏1 1 1 1瓣周漏二瓣周漏二瓣周漏二瓣周漏二MVRMVRMVRMVR术后术后术后术后瓣周漏瓣周漏瓣周漏瓣周漏2 2 2 2二尖瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣置换术后二尖瓣机械瓣置换术后超声在瓣膜置换及成形术中的应用价值超声在瓣膜置换及成形术中的应用价值n n经胸超声心动图：术前筛查、评估手术风险，术后评价经胸超声心动图：术前筛查、评估手术风险，术后评价经胸超声心动图：术前筛查、评估手术风险，术后评价经胸超声心动图：术前筛查、评估手术风险，术后评价瓣膜功能及心功能瓣膜功能及心功能瓣膜功能及心功能瓣膜功能及心功能n n经食管超声心动图：经食管超声心动图：经食管超声心动图：经食管超声心动图：术前自体瓣膜评价术前自体瓣膜评价术前自体瓣膜评价术前自体瓣膜评价瓣膜置换术后即刻人工瓣膜的功能评价瓣膜置换术后即刻人工瓣膜的功能评价瓣膜置换术后即刻人工瓣膜的功能评价瓣膜置换术后即刻人工瓣膜的功能评价人工瓣膜功能失调的诊断及患者人工瓣膜不匹配的评估人工瓣膜功能失调的诊断及患者人工瓣膜不匹配的评估人工瓣膜功能失调的诊断及患者人工瓣膜不匹配的评估人工瓣膜功能失调的诊断及患者人工瓣膜不匹配的评估成形术中心脏复跳后即刻评价手术效果、评价心功能状成形术中心脏复跳后即刻评价手术效果、评价心功能状成形术中心脏复跳后即刻评价手术效果、评价心功能状成形术中心脏复跳后即刻评价手术效果、评价心功能状况、心腔容量变化况、心腔容量变化况、心腔容量变化况、心腔容量变化 ，指导心腔排气等，指导心腔排气等，指导心腔排气等，指导心腔排气等Thank You