2012年年3月康复科护理查月康复科护理查房房脑梗死患者的压疮护理 黄燕查房目的查房目的1 掌握压疮的定义，分期2 如何进行压疮的局部评估3 了解影响压疮的因素4 掌握压疮的护理知识病例汇报（黄燕）病例汇报（黄燕） 患者刘汉真，女性，患者刘汉真，女性，7777岁，诊断为脑梗死恢复期。主岁，诊断为脑梗死恢复期。主因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 2012-3-12 15:3015:30轮椅推人病房，查体体温轮椅推人病房，查体体温36.7C36.7C，脉率，脉率7676次次/ /分，心分，心率率8888次次/ /分，血压分，血压110/70mmhg110/70mmhg，呼吸，呼吸2020次次/ /分分 。 既往史既往史既往史既往史：20032003年诊断为脑梗死，年诊断为脑梗死，20042004年诊断冠心病，房年诊断冠心病，房颤。颤。 现病史现病史现病史现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左侧肌力侧肌力0 0级，右侧肌力级，右侧肌力4 4级，全身五处二度压疮？（骶尾部级，全身五处二度压疮？（骶尾部左侧髋部左侧髋部2*2.5 2*2.5 左大腿内侧左侧背部左足背外侧）左大腿内侧左侧背部左足背外侧） 辅助检查异常辅助检查异常辅助检查异常辅助检查异常：低钾血症：低钾血症 轻度贫血轻度贫血 房颤房颤 现护理措施现护理措施现护理措施现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复，：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复， 压疮给予清创换药处理一天三次。压疮给予清创换药处理一天三次。 现存护理难点现存护理难点现存护理难点现存护理难点：1 1压疮分期不明确压疮分期不明确 2 2患者压疮换药困难患者压疮换药困难 3 3压疮护理动态评估较难实现压疮护理动态评估较难实现 4 4患者家属不配合工作家属患者家属不配合工作家属沟通困难沟通困难5 5基础护理落实困难基础护理落实困难压床的定义？（赵晓娇）压床的定义？（赵晓娇） 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。压疮分期及各期临床表现（杨雯）压疮分期及各期临床表现（杨雯）n n期期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。n n期期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱一个完整的或破裂的血清性水疱n n期期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就属于此期属于此期n n期期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道压疮分期及各期临床表现新知识压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）（柴艳）最新NPUAP2007NPUAP2007压疮分期将压疮分为：压疮分期将压疮分为：压疮分期将压疮分为：压疮分期将压疮分为：n n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n n期期n n期期n n期期n n期期n n不明确分期不明确分期压疮分期及各期临床表现新知识压疮分期及各期临床表现新知识（柴艳）（柴艳） 1 1 可疑的深部组织损伤：可疑的深部组织损伤：可疑的深部组织损伤：可疑的深部组织损伤：n n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整局部皮肤完整局部皮肤完整但可但可但可但可出现出现出现出现颜色改变颜色改变颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。n n与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2不明确分期不明确分期全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）压疮的局部评估（李彦娜）压疮患者评估内容包括压疮患者评估内容包括 1. 1. 1. 1. 现压疮的大小现压疮的大小现压疮的大小现压疮的大小 骶尾部骶尾部3.5*4.0 3.5*4.0 左侧髋部左侧髋部2*2.3 2*2.3 左大腿内侧左大腿内侧3.5*4.0 3.5*4.0 左侧背部左侧背部1.8*1.5 1.8*1.5 左足背外侧左足背外侧 较前有较前有较前有较前有所减小所减小所减小所减小2.2.2.2.分期分期分期分期 三期三期三期三期3.3.3.3.形状形状形状形状 椭圆形椭圆形椭圆形椭圆形4.4.4.4.部位部位部位部位5.5.5.5.渗出液量较前有所减少，色黄渗出液量较前有所减少，色黄渗出液量较前有所减少，色黄渗出液量较前有所减少，色黄6. 6. 6. 6. 有感染症状，患者出现体温升有感染症状，患者出现体温升有感染症状，患者出现体温升有感染症状，患者出现体温升高，现给予抗炎补液治疗高，现给予抗炎补液治疗高，现给予抗炎补液治疗高，现给予抗炎补液治疗7. 7. 7. 7. BradenBradenBradenBraden危险因素评估危险因素评估危险因素评估危险因素评估 根据根据BradenBradenBradenBraden评分现患者属于高危患评分现患者属于高危患评分现患者属于高危患评分现患者属于高危患者者者者压疮的影响因素(史美蓉)1.1.1.1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力存在是首要因素存在是首要因素存在是首要因素存在是首要因素n nBraden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压认为：压疮形成的关键是压认为：压疮形成的关键是压认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间力的强度和持续时间力的强度和持续时间力的强度和持续时间, , , ,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。n n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。出的周围。出的周围。出的周围。n n压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。织危害高压短时间的压迫。织危害高压短时间的压迫。织危害高压短时间的压迫。n n皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg16-33mmHg16-33mmHg（），最长承受（），最长承受（），最长承受（），最长承受时间为时间为时间为时间为2h2h2h2h。n n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 2.2.剪切力剪切力剪切力剪切力引起压疮的第引起压疮的第引起压疮的第引起压疮的第2 2 2 2位原因，是施加于位原因，是施加于位原因，是施加于位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性相邻物体的表面，引起相反方向的进行性相邻物体的表面，引起相反方向的进行性相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不平滑移动的力量。当身体同一部位受到不平滑移动的力量。当身体同一部位受到不平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更同方向的作用力时，就会产生，比压力更同方向的作用力时，就会产生，比压力更同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致剪切力的发生几率增大剪切力的发生几率增大剪切力的发生几率增大剪切力的发生几率增大 作用于深层，引起组织的相对移位，作用于深层，引起组织的相对移位，作用于深层，引起组织的相对移位，作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织能切断较大区域的小血管供应，导致组织能切断较大区域的小血管供应，导致组织能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它氧张力下降，因此它氧张力下降，因此它氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更比垂直方向的压力更比垂直方向的压力更比垂直方向的压力更具危害具危害具危害具危害。 与体位关系密切，有实验证明，剪切力只与体位关系密切，有实验证明，剪切力只与体位关系密切，有实验证明，剪切力只与体位关系密切，有实验证明，剪切力只要持续存在要持续存在要持续存在要持续存在30min30min30min30min，即可造成深部组织的，即可造成深部组织的，即可造成深部组织的，即可造成深部组织的不可逆损害。不可逆损害。不可逆损害。不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻如果将受压部位的血管比喻如果将受压部位的血管比喻如果将受压部位的血管比喻为水管的话为水管的话为水管的话为水管的话, , , ,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁, , , ,而剪切力而剪切力而剪切力而剪切力是将水管折弯是将水管折弯是将水管折弯是将水管折弯, , , ,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。 压疮的影响因素(刘苗苗) 3. 3.摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力产生较大摩擦力产生较大摩擦力产生较大摩擦力n n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。皮肤的敏感性。皮肤的敏感性。皮肤的敏感性。n n可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高1111，能加快组，能加快组，能加快组，能加快组织代谢并增加氧的需要量织代谢并增加氧的需要量织代谢并增加氧的需要量织代谢并增加氧的需要量10%10%10%10%。n n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。力。力。力。垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮4.4.潮湿潮湿潮湿潮湿 湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高干燥皮肤高5 5倍。潮湿倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，表皮损伤，细菌增殖细菌增殖，常见因素：大小便失禁、大，常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性。患者开始拒绝酸性，尿和粪均为碱性。患者开始拒绝留置导尿，最后在多次协调下同意实施导留置导尿，最后在多次协调下同意实施导尿，但患者家属由于长期单人照顾患者，尿，但患者家属由于长期单人照顾患者，在及时清理大便方面做的不够。在及时清理大便方面做的不够。压疮护理（吴莎）压疮护理（吴莎） 患者属于高危患者，针对患者我们的护理措施有患者属于高危患者，针对患者我们的护理措施有 (1) (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 2 2小时翻身小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30 30为宜；半卧位床头抬为宜；半卧位床头抬高高30,30,时间时间30min/ 30min/ 次。这样减少了剪切力的作用。次。这样减少了剪切力的作用。(2) (2) 应用气垫床或海绵垫：应用气垫床或海绵垫：Braden Braden 表评分表评分10 10 分，必须使用气垫床减分，必须使用气垫床减压。压。 (3) (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；患者家属因经济问酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；患者家属因经济问题不接受使用最新的有边型外敷料，现每日给患者进行局部清创换药，题不接受使用最新的有边型外敷料，现每日给患者进行局部清创换药，并进行对比用药，发现使用云南白药对压疮的愈合作用较好。并进行对比用药，发现使用云南白药对压疮的愈合作用较好。 (4) (4) 全身营养支持：全身营养支持： 与患者家属进行沟通，告知营养不良在压疮的发生发展中仅次压与患者家属进行沟通，告知营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，现，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，现已给于增加蛋白粉的摄录已给于增加蛋白粉的摄录(5) (5) 及时清理大小便：及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，已经为患者留置导尿。经常巡视病房，发现尿失禁导致皮肤潮湿，已经为患者留置导尿。经常巡视病房，发现患者大便及时清理患者大便及时清理 (6) (6) 床头交接班床头交接班: : 查看病人局部情况及措施落实情况。查看病人局部情况及措施落实情况。 (7) (7)制动病人：制动病人： 定时抬高臀部腰部，臀等部位垫靠枕，改变着力点。定时抬高臀部腰部，臀等部位垫靠枕，改变着力点。压疮护理（张阿芳）压疮护理（张阿芳） 健康教育管理家属共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 压疮护理（刘俊）压疮护理（刘俊） 心理护理 患者的家属由于长期一人照顾患者，已经出现倦怠心理，多与患者家属进行沟通，了解患者家属心理动态，帮助患者家属正确认识，进行心理疏导，从而减轻倦怠心理。护理措施评价（黄燕）护理措施评价（黄燕） 根据患者个体情况，已经对各种影响因素做到采取了针对性的护理措施，但是由于患者家属的不配合，患者的个人卫生保持时间不长，基础护理工作难度大，患者营养跟不上，导致压疮的愈合进展程度仍不够理想。期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、 骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）Braden Scale评分简表项目项目项目项目1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分4 4分分分分感觉感觉感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限潮湿潮湿潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力移动力移动力移动力完全无法行动完全无法行动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养营养营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力力力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。护士长总结（柴艳）护士长总结（柴艳） 通过此次查房，我们明确了患者的压疮分期，通过此次查房，我们明确了患者的压疮分期，结合患者现有的压疮高危因素，在以后的工作中结合患者现有的压疮高危因素，在以后的工作中应该尽量解除患者的高危因素，如告知患者保证应该尽量解除患者的高危因素，如告知患者保证生理需求量，做好留置导尿管的护理，勤观察患生理需求量，做好留置导尿管的护理，勤观察患者，做好压疮的动态评估，以帮助采取针对性的者，做好压疮的动态评估，以帮助采取针对性的护理措施，针对患者换药困难，医院现用的最新护理措施，针对患者换药困难，医院现用的最新的有边型外敷料对此患者的压疮愈合是最佳选择。的有边型外敷料对此患者的压疮愈合是最佳选择。 在此次查房中我们还学到新的压疮分期方法，在此次查房中我们还学到新的压疮分期方法，对以后我们的护理工作起到新的指导方向。对以后我们的护理工作起到新的指导方向。 谢 谢 ！