糖尿病足病及糖尿病皮肤病变糖尿病足病及糖尿病皮肤病变 谢谢 新新 荣荣广西民族医院内分泌代谢科广西民族医院内分泌代谢科典型症状：三多一少典型症状：三多一少不典型症状：不典型症状：大部分大部分2 2型糖尿病患者可能没有任何临床症状型糖尿病患者可能没有任何临床症状糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20092009年科普版）年科普版）伤口不容易愈合伤口不容易愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒视力减退视力减退下肢麻木下肢麻木多尿多尿体重减轻体重减轻多饮多饮多食多食糖尿病进程糖尿病进程6262岁）岁）68686767656566666363肾脏肾脏 并发症并发症心血管心血管 并发症并发症脑血管脑血管 并发症并发症2 2型糖尿病未控制状态下的自然进程图型糖尿病未控制状态下的自然进程图 61616464606059595858眼部眼部 并发症并发症糖尿病足糖尿病足糖糖尿尿病病并并发发症症累累及及全全身身糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 工作年龄成人工作年龄成人致盲的第一位原因致盲的第一位原因2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的终末期肾病的首要原因首要原因4 4中风中风 心血管死亡和中风心血管死亡和中风 增加增加2 24 4倍倍1 1糖尿病神经病变糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢非创伤性下肢截肢的第一位原因的第一位原因5 5心血管疾病心血管疾病 糖尿病患者每糖尿病患者每1010人中人中有有8 8人死于心血管事件人死于心血管事件3 31 1 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:. Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:. 2 2 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1).Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1). 3 3 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4 4 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1). 5Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1). 5 Mayfield Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1). JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1). 远离并发症，血糖达标是关键远离并发症，血糖达标是关键老唐血糖长期老唐血糖长期达标，延缓了达标，延缓了并发症的发生、并发症的发生、发展发展比比一一比比谁谁的的生生活活更更健健康康老王血糖不达标老王血糖不达标老唐老唐老王老王686861616262636364646565666667676060（岁）（岁）59595858686861616262636364646565666667676060（岁）（岁）59595858血糖控制很重要，达标数值要记牢血糖控制很重要，达标数值要记牢v要想并发症少，血糖控制要达标要想并发症少，血糖控制要达标空腹血糖在空腹血糖在3.93.97.2mmol/L7.2mmol/L非空腹血糖非空腹血糖10.0mmol/L10.0mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%7.0%中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病足糖尿病足糖尿病足是最严重、治疗费用最高的糖尿病慢性并发症糖尿病足是最严重、治疗费用最高的糖尿病慢性并发症之一之一糖尿病下肢截肢的相对危险性是非糖尿病的糖尿病下肢截肢的相对危险性是非糖尿病的4040倍倍糖尿病患者截肢中大约糖尿病患者截肢中大约8585是由足溃疡引发的是由足溃疡引发的中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版）年版）足足 溃溃 疡疡足足 坏坏 疽疽截截 肢肢糖尿病足病的发病基础v糖尿病神经病变v周围动脉血管病变v生物力学改变v其他下肢水肿畸形高血糖中国糖尿病足发病情况中国糖尿病足发病情况v19911991年年20002000年全国住院糖尿病患者慢性并年全国住院糖尿病患者慢性并发症调查回顾性分析：住院的发症调查回顾性分析：住院的T1DMT1DM和和T2DMT2DM患者中分别有患者中分别有2.6%2.6%和和5.2%5.2%合并糖尿病足合并糖尿病足我国糖尿病足病患者的平均住院天数为我国糖尿病足病患者的平均住院天数为2626天，天，平均住院费用为平均住院费用为1.51.5万元，与同期糖尿病人因万元，与同期糖尿病人因其他原因入院的费用相比，高出其他原因入院的费用相比，高出26% 26% v在我国糖尿病足患病率为在我国糖尿病足患病率为0.9%0.9%14.5% 14.5% 中国南北糖尿病足发病的差异中国南北糖尿病足发病的差异v一项对一项对1414所三级甲医院所三级甲医院600600多例患者调查，北方地区的糖尿病患者可多例患者调查，北方地区的糖尿病患者可能比南方地区更容易发生糖尿病足病，且发病年龄轻，糖尿病病程能比南方地区更容易发生糖尿病足病，且发病年龄轻，糖尿病病程长，足病病情重长，足病病情重北方地区北方地区349349例、南方地区例、南方地区285285例例 北方地区患者足病发病年龄早、病情重，局部溃疡更为严重；北方地区患者足病发病年龄早、病情重，局部溃疡更为严重；经济水平低；北方患者中糖类脂类代谢指标控制比南方地区差；经济水平低；北方患者中糖类脂类代谢指标控制比南方地区差；并发冠心病及视网膜病变的比率高于南方；北方地区的住院时并发冠心病及视网膜病变的比率高于南方；北方地区的住院时间及住院费用均高于南方地区间及住院费用均高于南方地区从足溃疡的治疗结果看，南方地区和北方地区的治愈率分别为从足溃疡的治疗结果看，南方地区和北方地区的治愈率分别为19.1%19.1%和和10.3%,10.3%,截肢率分别为截肢率分别为2.6%2.6%和和9.7%9.7%王玉珍 中华医学杂志 2007 26期糖尿病足病的危险因素糖尿病足病的危险因素（1 1）糖尿病病程超过）糖尿病病程超过1010年年（2 2）长期血糖控制差）长期血糖控制差（3 3）穿不合适的鞋、足的卫生保）穿不合适的鞋、足的卫生保健差健差（4 4）足溃疡的既往史）足溃疡的既往史（5 5）神经病变的症状（足的麻木、）神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）起的腓肠肌疼痛或发凉）（6 6）神经病的体征和（或）周围）神经病的体征和（或）周围血管病变的体征血管病变的体征（7 7）糖尿病的其他慢性并发症（严）糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）视网膜病变）（8 8）神经和（或）血管病变并不严）神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形重而存在严重的足畸形（9 9）其他的危险因素（视力下降、）其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适（1010）个人的因素（社会经济条件）个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）和护理；吸烟、酗酒等）（1111）糖尿病诊断延误）糖尿病诊断延误糖尿病足的表现糖尿病足的表现v双足皮肤干燥，发凉，色素沉着双足皮肤干燥，发凉，色素沉着v双下肢可有刺痛、麻木感，呈双下肢可有刺痛、麻木感，呈“袜套样袜套样”改改变变v可有足部畸形可有足部畸形v行走时易感疲乏，甚至疼痛行走时易感疲乏，甚至疼痛v皮肤破溃后不易愈合，易形成溃疡、坏疽皮肤破溃后不易愈合，易形成溃疡、坏疽神神 经经 性性 溃溃 疡疡v感觉缺失，不能感知皮肤损伤v损伤后由于血液供应较好，形成的溃疡与正常组织间有纤维化v溃疡表明干燥、坏死v由于不断损伤，溃疡可不断扩大缺缺 血血 性性 体体 征征v间歇性跛行 ( 一部分病人由于糖尿病神经病变，痛觉缺失，可以没有疼痛导致这种典型临床表现，以一侧肢体严重乏力、萎缩等为表现)v皮肤菲薄、发亮与没有毳毛v皮下软组织垫减少或缺失v皮肤出现暗红色或紫色 足 部 畸 形Charcot foot ulcerCharcot foot糖尿病性皮肤病变v糖尿病皮肤病变可见于糖尿病的各个时期，发生率达25-35%。糖尿病性大疱胫前色素斑v胫前色素斑是糖尿病具有特征性的皮肤病变。据有关糖尿病患者统计，胫前色素斑在皮肤病变中占第1位、达14.4%，国外统计糖尿病患者约15%50%发生本病。v本病男性多于女性，病情轻，病程长及有神经病变者更易发生。损害无自觉症状，常被忽视。类脂质渐进性坏死类脂质渐进性坏死 本病的发生与糖尿病微血管病变有关。临床上以胫前出现大片样斑块为特征。皮损80%发生于小腿胫前，也可见于身体其他部位，多为双侧性。皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症v是糖尿病的起病症状之一，可以是全身泛发性瘙痒，多见于高龄的糖尿病患者，发病部位不定，发病程度、时间也不一致，也可以是局限性的瘙痒，主要见于外阴或肛门周围，特别是女性外阴瘙痒更为多见。v故对顽固性的皮肤瘙痒或女性外阴瘙痒均应常规查尿糖。 无汗症v糖尿病也可出现皮肤干燥，特别是小腿伸侧有小皱褶状浅性干燥破裂，同时伴无汗症。细菌感染v20%以上的糖尿病患者由于患有细菌感染引起的化脓性皮肤病而得以诊断。真菌感染v在糖尿病患者中发病率相当高，据统计在未被控制的糖尿病患者中真菌感染率高达40%57%，居糖尿病引起皮肤病各种疾病的首位，而且显著高于正常人的发病率。糖尿病性硬肿病v糖尿病性硬肿病以皮肤硬化、非凹陷性肿胀为特征。 糖尿病治疗困难，但预防十分有糖尿病治疗困难，但预防十分有效：效：定期检查是否有糖尿病足的危险因素定期检查是否有糖尿病足的危险因素去除和纠正容易引起溃疡的因素去除和纠正容易引起溃疡的因素进行足的保护进行足的保护穿着合适的鞋袜穿着合适的鞋袜保持血糖达标保持血糖达标糖尿病足的早期应对措施糖尿病足的早期应对措施足 部 穿 着v鞋子应该有足够的空间：深度、长度和宽度鞋子应该有足够的空间：深度、长度和宽度以适应脚趾的与足周边的需要以适应脚趾的与足周边的需要v鞋子穿妥、固定鞋子穿妥、固定 鞋带或尼龙粘襻鞋带或尼龙粘襻v鞋子足跟部高度鞋子足跟部高度 应该小于应该小于5 5厘米厘米v鞋子的衬里应该是光滑无缝鞋子的衬里应该是光滑无缝v穿长或短的透气无缝织纺袜子穿长或短的透气无缝织纺袜子 糖 尿 病 足 病 教 育v每天检查足部，包括颜色改变、肿胀情况、分泌每天检查足部，包括颜色改变、肿胀情况、分泌物和异常感觉点物和异常感觉点v发现异常应该及时与自己的医生联系发现异常应该及时与自己的医生联系v每次穿鞋子和袜子前，均需要先将手伸进去检查每次穿鞋子和袜子前，均需要先将手伸进去检查v密切注意鞋子与脚的合适度密切注意鞋子与脚的合适度v不要自行去挖发硬不要自行去挖发硬变厚变厚和松弛的皮肤和松弛的皮肤v根据建议，定期到医院进行足部和相关检查根据建议，定期到医院进行足部和相关检查v不要吸烟不要吸烟糖尿病综合管理的糖尿病综合管理的“五驾马车五驾马车”教育是核心教育是核心监测是保障监测是保障饮食是基础饮食是基础运动是手段运动是手段药物是武器药物是武器达标是关键达标是关键糖尿病足形成后处理v病情评估病情评估v基本与个体化治疗基本与个体化治疗糖尿病足病情评估vX X线摄片、线摄片、CTCT扫描、扫描、MRIMRI了解骨性结够、软组织变化了解骨性结够、软组织变化v血管造影血管造影了解动脉损伤部位了解动脉损伤部位了解静脉栓塞部位了解静脉栓塞部位v溃疡创面检查溃疡创面检查面积、坏死程度、渗出面积、坏死程度、渗出探针探针治 疗v患者教育患者教育运动注意运动注意合适的鞋子与护具合适的鞋子与护具合理仔细的皮肤指甲护理合理仔细的皮肤指甲护理避免损伤避免损伤v热水热水v异物异物v内科治疗内科治疗血糖控制血糖控制v胰岛素胰岛素神经病变神经病变v症状治疗症状治疗v促进神经修复治疗促进神经修复治疗血管病变血管病变v改善微循环改善微循环v大血管支架？其他？大血管支架？其他？支持治疗支持治疗v饮食管理饮食管理v肠道外营养肠道外营养抗感染抗感染糖尿病足病患者的清创方案一主要用于局部感染偏干性优点：一次性清创缝合，大大缩短创面愈合时间关键在于清创彻底与改善血液供应糖尿病足病患者的清创方案二v主要用于局部严重感染，多伴有全身毒血症状，待全身情况控制，局部缝合等缩小创面v优点：开放创口，充分引流v注意：引流分泌量大，需要全身支持治疗糖尿病足病患者的清创方案三以引流为主以引流为主适合局部范围小，无全身毒血症状适合局部范围小，无全身毒血症状谢谢 谢！谢！